超大劑量液體洗胃時對急性經口有機磷農藥中毒患者動脈血pH值影響的臨床研究

龍承鈞 張僑 陸方陽 蔡祖貴

超大劑量液體洗胃時對急性經口有機磷農藥中毒患者動脈血pH值影響的臨床研究

龍承鈞 張僑 陸方陽 蔡祖貴

目的 觀察超大劑量液體洗胃時急性經口有機磷農藥中毒患者動脈血 pH 值的變化特點 ,通過 pH 值的變化特點 , 研究超大劑量液體洗胃時對急性經口有機磷農藥中毒患者機體的不利影響 , 并指導急性經口有機磷農藥中毒時每次洗胃液體劑量選擇的安全范圍。方法 68例急性有機磷農藥中毒患者 , 隨機分為控制性劑量液體洗胃組 (N1)及超大劑量液體洗胃組 (N2), 洗胃后立即抽取患者股動脈血液進行血氣分析 , 觀察其 pH 值特點及對機體產生的不利影響。結果 正常劑量液體洗胃組患者動脈pH 值絕大多數在正常范圍內 , 對機體不良反應發生率極少 ；超大劑量液體組均發生 pH 值不同程度增高變化 , 部分出現嚴重代謝性堿中毒 , 對機體不良反應明顯增多。結論 根據不同劑量洗胃液體患者動脈血 pH 值結果顯示 ：每次洗胃液體控制在 5000～15000 ml, 患者血液 pH 值無明顯變化 , 并發癥少見 ,同時不影響毒物的清除 ；而每次洗胃液超過 15000 ml時 , 患者血液 pH 值則發生明顯改變 , 代謝性堿中毒及其他并發癥發生率高。

急性有機磷中毒 ；洗胃 ；洗胃液劑量 ；動脈血 pH 值 ；代謝性堿中毒

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇從 2011年 1月 ~2012年 12月本科急救中搶救的急性有機磷農藥患者中毒患者 68例回顧性對比分析 , 其中男 48例 , 女 22例 , 平均年齡 32歲 ；控制性液體洗胃患者 35例 , 超大劑量洗胃患者 33例。

1. 2 方 法 兩 組 均 應 用 全 自 動 洗 胃 機 洗 胃 , 控 制 性 洗 胃組液體為 5000~15000 ml, 超大劑量洗胃組液體為每次超過15000 ml；洗胃前后均采患者股動脈血急查血氣 , 查看 pH值。同時在洗胃中洗胃后觀察并發癥。洗胃液體均為溫鹽水。

2 結果

根據不同劑量洗胃液體患者動脈血 pH 值結果顯示 ：每次洗胃液體控制在 5000～15000 ml, 患者動脈血液 pH 值無明顯變化 , 并發癥少見 , 也不影響毒物的清除 , 有 2 例急性有機磷農藥中毒患者動脈血氣 pH 值出現下降 (代酸 )主要是因患者服農藥量過大 , 缺氧時間長引起 ；而每次洗胃液超過15000 ml時 , 患者血液 pH 值會發生明顯改變 (幾乎升高 ),代謝性堿中毒及并發癥發生率高。具體見表1, 表2。

表1 控制性液體洗胃組與超大劑量液體洗胃組動脈血 pH值比較 (n)

表2 控制性液體洗胃組與超大劑量液體洗胃組并發癥比較 (n)

3 討論

在毒物還未吸收或未完全吸收時,徹底的洗胃能清除在胃內的大部分毒物 , 在急性經口有機磷農藥中毒的搶救中極其關鍵 , 給臨床搶救中毒提供了有力武器。但洗胃是一把雙刃劍 , 洗胃不當可引起較多并發癥 , 甚至危及生命。有資料顯示 , 急性有機磷農藥中毒死亡患者 20% 與洗胃不徹底有關［1］,對口服有機磷農藥中毒者及時徹底洗胃是搶救的關鍵［2］。

洗胃時大量胃液丟失 , 洗胃液一次性灌入過多 , 大量水分進入腸腔 , 經腸黏膜吸收 , 引起水中毒及電解質紊亂 , 如低血鈉、低血鉀 , 患者表現為神志不清、躁動 , 甚至昏迷、抽搐［3］,本科對因洗胃不當即一次進行超劑量液體洗胃造成的不良影響進行總結 , 尤其是對超劑量液體洗胃后患者動脈血 pH 值的改變進行分析 , 發現絕大多數超劑量液體洗胃患者動脈血pH 值明顯增高 , 發生代謝性堿中毒的幾率明顯增多。嚴重的代謝性堿中毒可促使患者出現興奮、甚至昏迷 , 危及生命。發生代謝性堿中毒的主要機制可能為洗胃時大量液體稀釋胃酸、胃酸濃度明顯降低 , 另外反復抽吸及嘔吐致 H+丟失過多所致。本科已發現因超劑量液體洗胃患者發生代謝性堿中毒多例 , 其中 1 例死亡。N2 組 1 例在洗胃后 pH 值仍低于 7.35,主要是患者中毒時酸中毒嚴重。另外 , 超劑量液體洗胃并發癥的發生較控制性液體洗胃明顯增多 (吸入性肺炎 , 容量負荷增加等)。傳統的中毒洗胃方法強調一次性徹底洗胃至無味 , 而胃腔的結構具有多皺襞性 , 一次洗胃很難清洗干凈 ,而服毒者的幽門由于受到毒物刺激而呈痙攣狀態 , 并時而伴有胃的逆蠕動 , 部分患者易發生腸液反流。將腸內毒物反流入胃 , 特別是急性經口有機磷農藥中毒在大量應用阿托品治療后 , 幽門括約肌松弛 , 更易發生反流［4］。經過超大劑量液體洗胃更易導致吸入性肺炎、低鉀血癥等并發癥發生。中毒后洗胃誤區易發生在基層醫院 , 其認為患者服入毒物量大 ,應進行一次徹底的清洗 , 往往采取超大劑量液體洗胃 , 一次最大劑量甚至達到 200000 ml, 最后中毒患者不是死于中毒 ,而是死于過量洗胃導致的并發癥 (代謝性堿中毒、水中毒等 )。

每次注洗胃液量過大 , 致使注入洗胃液后 , 部分胃內容物排入腸道 , 造成毒物大量吸收。因人體胃黏膜有許多皺折 ,一次洗胃時難以洗凈。而反復多次控制性液體沖洗和負壓吸引 , 可保證原有胃腸道尚未吸收的毒物得到持續、最大限度的清除 , 同時胃腸減壓可吸出胃腸道內氣體和液體 , 減少胃腸腔毒素和細菌 , 改善腸壁血液循環 , 減少 H+反向彌散 , 可控制毒物的繼續吸收 , 并可預防局部黏膜水腫、充血等并發癥 , 有利于改善局部黏膜損害 , 減輕全身中毒癥狀［5］。中毒量較大的患者首次洗胃要充分并保留胃管內 48 h 內反復洗胃 , 每 4～8 小時 1 次［6］, 對于殘留在胃內毒物的清除是較徹底的。采用留置胃管反復洗胃來清除胃黏膜皺襞中的殘毒、反流的毒物及胃腸再分泌的增毒型毒物 , 可以最大限度地降低毒物吸收［7］。不論服毒時間長短 , 對口服中毒者入院后立即給予清水洗胃 , 至洗出胃液澄清無味為止 , 并留置小胃管 ,采取“反復洗胃、持續引流”的原則 , 在入院后 2～3 d 內多次、間斷、反復洗胃 , 可有效清除胃腸道黏膜皺襞中毒物 , 防止“二次中毒”, 大大降低病死率和致殘率［8］。同時對中毒患者的動脈 pH 值得影響較小 , 可明顯降低代謝性堿中毒及其其他并發癥的發生。

因此 , 本科進行該項臨床研究 , 把不同劑量洗胃的患者pH 值進行測定 , 以總結中毒一般洗胃的安全范圍 , 發現每次洗胃液體控制在 5000～15000 ml是安全有效的。對降低因洗胃而發生代謝性堿中毒及其他并發癥有明顯臨床意義。

［1］張力 . 25 例有機磷農藥中毒死亡原因分析 .危重病醫學 , 1997, 3(2):119.

［2］江根深 .去甲腎上腺素洗胃救治有機磷農藥重度中毒的臨床觀察 . 中國危重病急救醫學 , 2001,13(4):234-236.

［3］房殿民 ,季愛蕊 .借助喉鏡插管洗胃搶救機機磷農藥中毒 20 例.中國危重病急救醫學 , 1999,11(5):291.

［4］石陸連 ,金麗花 .新洗胃法在急性中、重度有機磷農藥中毒的應用 .醫學臨床研究 , 2006,23(4):606-607.

［5］陳妍 .急性有機磷中毒胃腸減壓的臨床觀察及護理 .齊魯護理雜志 , 2006,12(7):1372.

［6］林國棣 ,楊貴美 ,吳愛英 .急性有機磷農藥中毒的治療體會 .中國中西醫結合急救雜志 , 2006, 13(5): 316.

［7］賈小軍 ,周詠 .重度有機磷中毒胃 f置胃管反復洗胃療效觀察 .淮海醫藥 , 2007,25(1):50.

［8］劉欣 . 15 例重度有機磷農藥重度的綜合救治 .中國中西醫結合急救雜志 , 2011,18(5):318-319.

2014-04-28］

556000 貴州凱里 , 貴陽醫學院第二附屬醫院急診科