以居民需求為導向 努力提升社區衛生服務水平——基于廣州市L街為例的居民衛生服務需求調查與分析

萬 玲

(中共廣州市委黨校 廣東 廣州 510070)

社區衛生服務是城市衛生工作的重點，是社區建設重要組成部分，是實現人人享有衛生保健的基本途徑。近幾年廣州市積極發展社區衛生服務，取得了顯著成績。截至2012年底，廣州市共有社區衛生服務中心150所，社區衛生服務站163個，社區衛生服務機構覆蓋了全市所有街道，83．71%的社區衛生服務機構納入了醫保范圍，為方便居民群眾就醫提供了基礎條件。然而，隨著社區衛生事業的不斷發展，居民對社區衛生服務的認識不斷提高，對社區衛生服務的需求也不斷增長，要進一步加強和改進社區衛生服務工作，就必須對社區居民多樣化、個性化的衛生服務需求有充分的了解和認識。為此，我們在問卷調查和深度訪談的基礎上，選取了L街社區衛生服務中心為個案，對廣州市社區居民的衛生服務需求進行了深入的研究，以期能對廣州市社區衛生服務的可持續發展有所借鑒，并為政府部門合理有效地分配衛生資源，更好地滿足社區居民的衛生需求提供客觀的依據和政策建議。

一、研究思路與方法

(一)研究思路

1．通過對社區居民的調查，了解社區居民對社區衛生的看法以及對現有社區衛生服務中心的意見和建議，并了解現有社區衛生服務中心存在的問題。

2．通過與社區醫療人員訪談，了解相關工作人員對醫療改革政策的看法以及社區衛生服務項目的實際運行情況和政策要求達到效果之間的差距。

3．通過對調查結果的分析，了解社區衛生服務中心在人員、醫療設備、服務質量、醫療效果等方面存在的問題，同時提出建設性意見，從而使社區衛生服務機構能真正做到為居民服務，并使社區衛生服務真正深入人心。

(二)研究方法

本文采用問卷法和結構式訪談相結合的方法收集相關資料和信息。對社區居民我們主要采用問卷調查，對社區衛生服務中心的工作人員我們主要以訪談為主。本次調查對象以L街X社區為主，問卷由9個問題構成 (包括基本信息)，其中有關聯選擇題和多項任選題等共8個，主觀題1個。在整個調研過程中，實際發放問卷共55份，回收問卷55份，有效問卷55份，回收率和有效率均為100%。問卷收回后，首先我們對收集到的調查問卷進行了質量評價，包括可靠性、完整性和準確性評價等。然后再由兩組數據錄入人員分別按調查表順序進行信息錄入，錄入完成后再進行兩組錄入數據的比較，以確保數據無誤。接下來，再根據資料的性質選擇適合的統計指標對所獲數據進行統計分析。因本次社區調查為較小規模社區衛生需求的調查，故分析重點主要是對數據資料進行統計描述。

二、個案觀察與闡釋

(一)L街及其社區衛生服務中心基本情況

L街位于廣州市越秀區西北部，總面積0．87平方公里，內設居委會10個，地處廣州市舊城中軸線上，交通四通八達，屬于典型的中心老城區。戶籍人口48690人，65歲及以上老年人人數7365人，占總人數比例為21．62%。社區內共有醫療衛生機構5家，其中L街社區衛生服務中心是一所由二級甲等醫院轉型的社區衛生服務中心，擁有120張病床和150名衛生技術人員，是本社區主要的醫療機構，此外的4家均為小型醫療機構或個體診所。L街社區衛生服務中心的基本情況如下:

1．社區衛生服務中心基本資源狀況。

(1)設施狀況。L街社區衛生服務中心建筑面積3861．69平方米，固定資產總值1082余萬元，無下設衛生服務站，建筑布局未達到廣州市《關于進一步落實社區衛生服務機構業務用房的實施意見》的要求。

(2)人員狀況。中心職工總數為178人，衛生技術人員150人，包括醫生69人 (執業醫師59人)，護士56人 (注冊護士56人)，其他衛生技術人員25人，其他非衛生技術人員28人。基本上能夠滿足居民經濟、方便、及時就醫的需要。機構人力資源基本特征為醫生的職稱結構不合理，初、高級職稱人員數量過少而中級職稱人員過多;雖然全科醫生、社區護士崗位培訓覆蓋率達74%，但中心尚無具備全科醫學和社區護理專業技術資格的人員;同時護士極度缺乏，醫護比為1．22:1。

(3)科室設置狀況。社區衛生服務中心內設18個業務科室，其中10個門診科室，包括全科、中醫科、婦科、康復科、皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科、急診、口腔科和治療室，2個綜合病房、1個預防保健科、1個社區服務部、3個輔助科室。以上科室分別承擔門診、住院醫療、計劃生育技術指導、孕婦和兒童保健、社區慢性病管理、社區精神病人管理等服務功能，家庭病床服務由家庭病床部承擔。

(4)公共衛生和基本醫療工作開展狀況。社區衛生服務中心通過健康教育專欄、健康教育處方與材料、健康教育講座、重點場所健康教育指導、各種衛生宣傳日社會宣傳以及健康教育咨詢等方式開展的健康教育計150個項次。健康教育主題內容涉及不同人群保健、傳染病防治、慢性病控制、健康行為指導、婚前和計劃生育指導、殘疾人康復、衛生法律法規等，共計60多個方面。社區衛生服務中心利用情況如圖1所示，以看病居多，占48%;開藥占26%;其它依次為預防接種、兒童檢查、咨詢，孕婦檢查、慢性病隨訪、理療、其它各占1%。

圖1 L街社區衛生服務中心利用情況

(二)調查對象基本情況

本次調查對象共55人，其中男性27人 (占49．1%)，女性28人 (占50．9%)，性別比例為0．9，與全國人口普查性別比例較接近，女性略多于男性。人口年齡分布0—12歲組0人、13—18歲組2人、19—54歲組19人，55—59歲組7人、60—64歲組11人、65歲及以上16人，55歲以上人群占調查對象的比重偏高，達到58%。其原因之一可能是與該區人口狀況有關，該區地處老城區，社區老年人相對較多;原因之二可能是因為我們調查組是在白天進行調查，年輕人忙于工作，在社區活動的人群以老人居多。

(三)調查結果分析

1．醫療費用支付方式。調查對象中使用城鎮居民基本醫療保險的有14人，使用城鎮職工基本醫療保險的有32人，新農村合作醫療有2人，公費醫療有6人，自費醫療有8人，其他1人。其中，最多的是使用城鎮職工基本醫療保險的，占58%，充分體現了老城區的特點。

2．最常去的醫療機構及其理由。調查結果顯示，選擇去綜合醫院作為“平時就診最常去的醫療機構”的居民占69%，而去社區衛生服務機構的居民僅占25%，這25%里面還包括有8%的居民將綜合醫院和社區衛生服務機構并列作為最常去的醫療機構，實際將社區衛生服務機構列為最常去的醫療機構的居民僅占17%;在不去或少去社區衛生服務機構就診的居民中，認為綜合醫院醫療設備完善的占56%，認為醫療技術好的占57%，認為方便到達的占47%。從訪談中得知，該社區居民步行到衛生服務中心或綜合醫療的距離是相等的，路上平均需要花的時間為11．94分鐘。

3．對社區衛生服務的滿意程度。從居民對目前社區衛生服務滿意程度調查顯示，滿意度最高的依次為就診路程、候診時間、耐心程度、服務態度、就診環境，不滿意的依次為藥品價格、技術水平、設備條件、健康指導、服務價格。居民的滿意程度見表1。

表1 居民對社區衛生服務中心的滿意度 單位:%

調查結果體現出居民對目前社區衛生服務滿意程度總體較高，但同時也可以看出，居民對公立醫院、醫療中心藥品價格較高的問題普遍存在不滿，對社區中心的技術水平、設備條件還不怎么信任，社區醫療中心技術力量薄弱的缺點明顯;同時，針對開展多年的健康指導不滿意度排在第四位的問題，調查組在問卷調查中也進行了一定程度的深度訪談，多數居民認為是個性化指導不到位所致。因為該區居民素質較高，有豐富的生活經驗，有自己的健康觀念、健康知識，對普通的健康指導不以為然，因此，會認為服務不到位，渴望指導水平有進一步的提升。

4．居民對社區衛生服務的需求情況。調查結果顯示，社區居民是需要社區衛生服務的，而且有些服務項目還非常需要。居民對調查表中所列的22項基本衛生服務都給予了極大的關注，對第23項也有55%的居民做出了相應的回答。其中“很需要”、“需要”的依次為:健康教育、老年病的康復指導 (滿票100%);第二類是改善環境衛生及安全設施、定期健康檢查、老年保健和個人與家庭保健 (都達到94．55%);第三類是食品安全信息傳播和急癥的及時診治 (都在90%以上);“不太需要”、“不需要”、“不清楚”的依次為:流行病地方病職業病的監測與處理 (36．36%)、建立居民健康檔案 (36．36%)、心理咨詢與心理治療(32．73%)、傳染病的防治 (32．73%)、預防接種 (29．09%)、重性精神病的健康檢查(27．27%)、殘疾人的全面康復服務(23．64%)。具體情況見表2。

5．居民對完善和提高社區衛生服務的意見和建議。受訪者在主觀題中提的意見不多，僅60%填寫了內容，其中大部分表示沒有意見或對目前社區衛生服務中心工作很滿意，僅有的20%有效建議分別是實現全國醫保一卡通、提高基本醫療資金投入、加強老人服務和多些高學歷進入社區醫院服務。這應與目前社區醫療工作落實不到位有關，也與該區的人口特點有關，值得關注和重視。

三、問題討論與對策

(一)以居民需求為導向，提供多樣化、多層次的基本衛生服務

通過調查，首先可見的是居民的社區衛生服務需求是明確的。在調查中，沒有居民認為不需要社區衛生服務。其中，健康教育位列第一，沒有任何居民選擇不需要或不清楚，緊跟其后的需求則分別為改善環境衛生及安全設施、定期健康檢查;不需要的首先是重性精神病的健康檢查，其次是傳染病的防治、建立居民健康檔案、預防接種和流行病地方病職業病的監測與處理。由此可見居民對健康服務的要求是理智的，而當前的社區衛生服務項目則尚未能很好地迎合并滿足他們的需求。同時，調查也顯示，居民對社區衛生服務中心的滿意率最高的為就診環境、候診時間、耐心程度。很顯然，這些都符合了社區醫療機構的基本特點和優勢，而且也反映出居民對社區衛生服務工作的關注和了解，說明了社區衛生服務工作已深入人心、深得人心。同時，調查也反映出居民對服務內容有多樣化的要求，必須加快普及和完善社區衛生服務。在本次調研中，我們在現已執行的九個服務內容之外，還設置了心理咨詢與心理治療、亞健康的防治、食品安全信息傳播和教育等三個其他類服務選項，居民反映的總體需求度為80%，其中食品安全信息傳播和教育需求率為90%，列全部需求23項調查項目的第六位。這一方面反映出居民對目前食品安全、心理問題、亞健康問題的關注程度，另一方面也顯示居民在衛生方面的需求正呈多樣化發展的趨勢，對我們的工作提出了更高的要求。因此，我們的社區衛生服務尤其是基本衛生服務項目應因地制宜地進行科學合理的調整。

表2 居民對社區衛生服務的需求情況 單位:%

(二)以老年人需求為重點，提供有效、便捷、低廉的衛生服務

老年人與嬰幼兒是醫療衛生服務的高需求人群，本次調查對象中，55歲以上人群占58%，這絕不是偶然，而是老城區人口結構的一個具體體現。根據我國城市老年人醫療服務調查，我國只有20%的老年人沒有器質性疾病，在老齡人口中約占半數的老人患有一種或多種慢性疾病，慢性病發病率高達74．5%，比一般人群要高出幾倍，住院率為7．62%，遠高于其它群體。80歲以上的老人能夠完全自理的不到2/3，而完全依賴、相對依賴的則占1/3以上，高齡老年人的長期護理問題將給家庭和社會帶來不可忽視的沉重負擔，因此老年人的社區衛生服務需求尤為迫切。在本次調查中，也有很多項目尤其是老年保健、家庭病床等都在一定程度上引起了老年居民的關注。因此，在今后很長一段時間內，及時掌握老年人的動態需求并根據老年人的年齡、健康狀態及生活自理能力為老年人提供有效、便捷、低廉的衛生服務，滿足老年人的需求，應成為社區衛生服務建設的宗旨。與大醫院相比，社區衛生服務機構在老年醫療、保健特別是護理、康復、生活照顧等領域有著無可比擬的絕對優勢、較好的運作基礎以及市場發展前景。因此，政府應以需求為導向有針對性地做好相關服務的規劃和前景預測，通過項目帶動的形式，充分發揮社區衛生服務中心在老年人服務方面的作用。同時，通過廣泛地吸納社會資金，更大程度地挖掘并利用各種衛生資源，為提升老年人社區衛生服務水平創造條件。

(三)以信息共享為核心，提升社區衛生服務中心的服務水平

隨著基本醫療制度的推廣，廣大社區已基本建立社區衛生服務中心，加上集中在城市的二級、三級重點衛生服務機構，面向全社會的多層次、多功能衛生服務網絡已基本建成。但在實際操作中，不同醫療機構之間由于沒有實現信息共享，造成居民就醫不便，與現有的推廣形勢不相適宜，也與建立完整有效的健康檔案要求不相符合。在本次調查中，我們沒有設置網絡共享的選擇項，但居民在主觀題中卻對此給予了不同程度的反映，占到為數不多的客觀反映的30%。除此之外，不少居民還提出要加強基層醫療機構的技術支持和人才培養，通過對各類社區衛生服務人員進行在職崗位培訓，提高社區衛生服務人員的醫療水平。建議制定相應的優惠政策，鼓勵醫學院校的優秀大學畢業生到社區衛生服務機構工作，吸引大中型醫療機構在職衛生技術人員向社區衛生服務機構流動，引導大中型醫療機構退休的中高級醫務人員到社區衛生服務機構服務，為社區衛生提供一支相對穩定的高素質人才隊伍。同時建立大中型醫療機構和社區衛生服務中心之間業務協作、人員交流與培訓的長效互動機制與溝通網絡。

(四)以政策宣傳為抓手，完善基本衛生醫療政策和制度

盡管近幾年來，廣州市的社區醫療衛生服務取得了長足的進展，但在調研中卻發現，社區醫院仍然沒有體現出任何優勢，在競爭中往往處于弱勢地位。本次調研中，只有14名被訪者把社區衛生中心列為常去的醫療機構，僅占全部被訪者的25%。這說明，居民所處社區的社區衛生服務工作還很薄弱，吸引力不高。特別是在城市中心地帶，由于靠近綜合醫院，在政策相同、服務價格相同、距離一樣的條件下，選擇技術條件好的綜合醫院很容易成為居民的首選。當然，除此之外，還有其他原因，如沒有明確的首診制度和社區醫院注冊制度，使居民仍按生活習慣集中到大醫院就醫;雙向轉診工作不明確，各級醫療機構對“雙向轉診”的真正意義認識不夠等。為此，一方面，應著力引導居民樹立正確的疾病觀，建全正確的就醫觀念，加大對社區醫療機構和公共衛生政策的宣傳。衛生行政管理部門可以把衛生服務的相關政策等印制成宣傳品，讓社區居民群眾了解政策，提高認識，配合社區衛生服務工作的開展。與此同時，社區衛生服務中心應通過提供高質量的服務提高社區衛生服務的信譽，贏得廣大居民的信任，使社區醫療真正深入人心，進而擴大居民對社區衛生服務的需求，進一步提高社區衛生服務的綜合利用率，從根本上解決醫療制度的相對短缺和相對不足的問題。另一方面，在提高認知的基礎上，進一步加強對基層醫療機構的扶持力度，調整醫療政策、制定首診制度，從政策上給予傾斜。可以適當擴大醫療保險的報銷范圍和比例，逐步引導居民在社區就診與保健。同時，積極探索“醫藥分開”，取消社區衛生服務中心藥房，將用于醫療服務的藥品、醫用器械、耗材的經營權、藥房管理權交給醫藥公司。通過“收支兩條線”的醫療改革，切斷醫務人員分配和服務收入的直接聯系，降低趨利動力，從財政上給予相應補助。總之，就是要通過對社區衛生服務中心的合理定位，充分發揮其服務于民的優勢和功能，逐漸完善社區醫療衛生服務體系。

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