中藥干預腹膜透析腸功能障礙的療效觀察*

姜 晨，楊 波，范淑芳，楊洪濤

（天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，天津 300193）

腸道功能障礙是尿毒癥常見并發癥之一，在腹膜透析患者中的表現尤為突出。腸道功能障礙是腸源性腹膜炎發生的重要誘因，也是影響腹膜透析患者透析效能以及腹透導管穩定性的重要原因。既往研究顯示腹膜透析患者中腸功能障礙發生率為61.6%～79%[1-3]，腸道功能障礙的高發率使其成為臨床亟待解決的問題。目前對于腹膜透析相關腸功能障礙的防治，西醫學尚缺乏有效的措施，而大多數相關臨床觀察的結論均基于小樣本量，研究的效能可能受到影響。

天津中醫藥大學第一附屬醫院腹透中心作為國內唯一的中醫行業領域的腹膜透析示范中心，在腹膜透析工作中嘗試性融入了中醫元素，對腹膜透析相關并發癥運用中藥干預治療。鑒于前期中醫藥在改善腹膜透析患者生存質量的研究成果[4]，應用中醫藥防治腹膜透析腸功能障礙研究正逐步進行。本研究將近3 a在本中心出現腸功能障礙的腹膜透析患者應用中藥干預治療的情況進行分析，評價中醫藥療效，以期尋找安全、高效、易于推廣的藥物及方式，探尋中醫藥防治腸功能障礙的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2009年1月——2013年1月在本院腹膜透析中心規律持續不臥床腹膜透析(CAPD，透析齡≥3個月)的患者共442例，其中存在腸道功能障礙患者336例，腸功能障礙發生率為76.0%。排除合并嚴重感染性疾病以及最近3個月內感染過腹膜炎，或同時進行血液透析、血漿置換、血液濾過治療或在3個月內行以上治療者，排除觀察期不足1 a者。本研究共納入病例304例，其中男138例，女 166例，年齡 26～89歲，平均年齡（60.2±14.1）歲，透析齡（41.4±23.6）個月，合并糖尿病患者占16.12%。其中對照組（未行中藥干預治療）101例中，男 48例，女 53例，平均年齡（60.7±14.3）歲，透析齡（40.9±26.2）個月；治療組（符合1 a內規律服用中藥≥6個月或行結腸透析≥3個月患者）203例中，男99例，女 104例，平均年齡（58.9±13.8）歲，透析齡（42.5±25.4）個月。兩組在性別、年齡、透析齡、體重指數（BMI）以及是否合并糖尿病方面均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 腸功能障礙的診斷與評估 參照2006年功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準中C類-功能性腸道疾病的診斷標準。采用胃腸功能癥狀分級量表中C類（GSRS-C）和腸功能指數（BFI）對患者腸道功能情況進行評估。

1.3 治療方法 兩組基礎治療包括規律透析、糾正貧血、控制血壓和低蛋白飲食。治療組在基礎治療同時給予中藥治療，包括口服與結腸途徑給藥。口服治療選擇中藥顆粒劑——扶腎顆粒（天津中醫藥大學第一附屬醫院院制劑），每日3次，每次2袋。結腸途徑給藥指結腸透析治療——清潔腸道后給予結腸透析方（大黃30g，牡蠣30g，蒲公英30g，丹參30g）水煎300mL灌腸并保留，每日1次。療程為1a。治療組患者需滿足1 a內規律服用中藥≥6個月或行結腸透析≥3個月。隨訪至2014年1月1日，在此過程中患者因死亡或技術失敗而退出腹膜透析視為退出本研究。

1.4 觀察指標 回顧性分析患者治療前及治療1 a后的中醫證候積分、腸功能評分、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、血清鉀（K＋）、腹膜轉運功能、24 h超濾量及尿量等腹膜透析相關化驗指標。

1.5 中醫證候積分及療效評價 據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中“慢性腎功能衰竭”相關主證記錄評分。中醫證候療效判定分為：臨床緩解、顯效、有效和無效。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以構成比和率表示。計量資料比較時，若符合正態分布及方差齊，治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，若呈偏態分布或方差不齊，采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫療效評價 治療組總有效率為44.83%，對照組總有效率為4.95%，兩組療效比較差異有統計學意義（P＜0.01），說明治療組顯著優于對照組。見表1。

2.2 兩組患者中醫證候積分比較 治療前兩組中醫證候積分比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。經治療1 a后隨訪發現，治療組證候積分明顯降低（P＜0.01），對照組證候積分未見明顯改變（P＞0.05）。治療后治療組證候積分顯著低于對照組（P＜0.01），見表 2。2.3 兩組腸功能評分比較 治療前兩組GSRS-C評分和BFI指數比較無統計學差異（均為P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者兩種腸功能評分均比治療前降低，但治療組兩種評分較的減低更為顯著（P＜0.01）。見表 3。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of the clinical curative effect between two groups 例（%）

表2 兩組患者中醫證候積分比較（±s）Tab.2 Comparison of the TCM syndrome integral between two groups（±s）

表2 兩組患者中醫證候積分比較（±s）Tab.2 Comparison of the TCM syndrome integral between two groups（±s）

注：與對照組比較，**P＜0.01。

組別 例數 治療前積分 治療后積分 P值治療組 203 88.92±12.33 69.18±13.63** P＜0.01對照組 101 88.06±12.11 83.25±11.68 P>0.05

表3 兩組患者治療前后腸功能評分比較（±s）Tab.3 Comparison of the bowel function score before and after treatment between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別 例數 GSRS-C BFI治療組 203 26.70±3.33 162.20±23.97203 18.13±3.68**## 091.82±17.70**##對照組 101 26.61±3.22 160.75±22.61101 21.37±5.25** 142.12±32.59*

2.4 實驗室檢查比較 兩組治療前各指標比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。對照組治療后ALB較治療前明顯減低（P＜0.05），而治療組無明顯變化（P＞0.05），兩組比較，治療組顯著高于對照組（P＜0.01）。治療前后兩組 HGB、SCr、Bun 及 K+情況均未發現統計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者實驗室指標比較（±s）Tab.4 Comparison of the laboratory indices between two groups（±s）

表4 兩組患者實驗室指標比較（±s）Tab.4 Comparison of the laboratory indices between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 SCr(umol/L)治療組 786.85±283.90820.33±263.22對照組 746.51±223.36809.42±240.53例數203203101101時間治療前治療后治療前治療后BUN(mmol/L)18.86±4.9719.40±5.8317.96±4.4818.52±4.37 K(mmol/L)4.19±0.774.18±0.714.10±0.683.92±0.76 HGB(g/L)104.04±17.36103.78±16.22104.92±16.11103.29±16.73 ALB(g/L)34.59±5.2634.51±5.64##33.20±5.4630.49±5.61*

2.5 腹膜透析相關指標 在腹膜平衡試驗（PET）結果D/PCr和24 h尿量方面，兩組治療前后及組間比較均未見統計學差異。在24 h超濾量方面，治療組治療前后未見顯著變化，對照組治療后明顯降低（P＜0.05）。組間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。在殘余腎功能（RRF）方面，兩組治療后均有顯著降低（P＜0.01），對照組RRF下降的更顯著。見表5。

2.6 不良反應 兩組患者均未見不良反應。

3 討論

腸道功能障礙是長程腹膜透析患者常見并發癥之一，患者可表現為不同程度的飲食減少、腹脹、噯氣、排氣增多、腹痛、便秘或腹瀉等，甚至出現腸梗阻、腹膜炎等嚴重情況。尿毒癥本身、腹膜透析方式、患者服用大量的藥物以及生活方式的限制等都可能是腸功能障礙發生的危險因素。本中心作為國內唯一的中醫行業領域的腹膜透析示范中心，對腹膜透析相關并發癥積極運用中藥干預治療。觀察結果顯示，本中心CAPD患者中腸功能障礙發生率為76.0%，符合既往研究報道61.6%～79%的發病率[1-3]。而出現腸功能障礙患者的中藥干預治療率為66.8%，其中口服中藥治療占53.7%，結腸透析占46.3%，體現了本中心中藥早期干預治療的優勢與普遍性。

腹膜透析患者多由慢性腎功能衰竭所致，其病程遷延，至腹膜透析階段多正氣不足，邪實留戀，脾腎雙虧。久病入絡，濕、熱、瘀、毒蘊結于腸絡；亦可因腎水不濟，腎陰不足，腸燥津虧等病機而引起腸道失養，運化無助，濕瘀熱毒，蘊結腸絡?，F代研究認為尿毒癥時腸道微生態環境破壞，致病菌大量增殖,在黏附細菌的腸上皮細胞上，肌凝蛋白輕鏈激酶可催化致病菌發生磷酸化反應,刺激細胞骨架和緊密連接松懈，加速腸道細菌移位[5-6]。而腹膜透析患者又因為腹腔長期存在“高壓力”，腸道毛細血管缺血狀態。腸黏膜缺血、缺氧可直接引起腸上皮細胞腫脹、萎縮、壞死，導致黏膜屏障功能受損[7-8]。這種腸微循環障礙理論正是中醫病機“濕瘀熱毒，蘊結腸絡”認識的體現。針對腹膜透析患者特殊的體質特點，遣藥組方必須遵循祛邪而不傷正，扶正而不留邪的組方原則。本研究治療口服用方采用扶腎顆粒，其組成為黃芪、當歸、仙靈脾、陳皮、半夏、熟大黃、丹參、鬼箭羽8味中藥，既能補充脾腎諸臟之不足以扶正，又能清利濕濁、祛瘀通絡，從而達到扶正祛邪，標本兼治之目的。而結腸途徑給藥[9]因更針對腸道濕瘀熱毒蘊結腸絡的熱點，以通腑泄濁、清熱解毒，活血化瘀為法，方選生大黃、生牡蠣、蒲公英、丹參4味中藥煎湯灌腸治療，急下存陰，使邪去而不傷正，突顯中醫外治法的優勢。

本研究結果證實，中藥干預治療能有效改善患者中醫證候，糾正腸道功能障礙，維持蛋白營養狀態和有效超濾，保護殘余腎功能?？傆行蕿?4.83%，顯著優于對照組。從而表明基于以氣血不足，脾腎兩虛，濕瘀熱毒，蘊結腸絡為病機關鍵的中藥干預治療能明顯改善腹膜透析伴腸功能障礙患者的癥狀及體征，改善患者生存質量。通過實驗室指標的觀察發現，腸功能障礙的腹膜透析患者普遍存在蛋白質營養不良。蛋白質營養不良可破壞腸結構和功能的完整性，造成腸黏膜萎縮，提高腸黏膜對腸道中大分子物質的通透性，從而直接促進腸道細菌和內毒素侵入體內。另外，蛋白質營養不良時腸黏膜中杯狀細胞功能被破壞，黏膜和黏蛋白生成減少，從而抑制了機體T淋巴細胞免疫，繼而抑制機體抗感染防御功能[10]。既往研究已證實中藥可通過增加腸黏膜血流、改善微生態環境、調節細胞因子等途徑對腹膜透析患者的胃腸道功能進行調節，對腸屏障具有確切的保護作用[11-15]。研究結果顯示，中藥干預治療可以改善患者蛋白營養狀態，提高機體免疫力，可能為中藥干預治療對腹膜透析患者糾正腸功能障礙、提高生存質量，以及預防腸源性腹膜炎的發生的重要原因。中藥治療靶點與干預機制有待于進一步研究。

表5 兩組D/PCr、24 h超濾量、24 h尿量比較情況（±s）Tab.5 Comparison of D/PCr,24 h ultrafiltration volume,24 h urine between two groups（±s）

表5 兩組D/PCr、24 h超濾量、24 h尿量比較情況（±s）Tab.5 Comparison of D/PCr,24 h ultrafiltration volume,24 h urine between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數治療組 203203對照組 101101時間治療前治療后治療前治療后D/PCr 0.62±0.180.62±0.200.64±0.320.63±0.1424 h超濾量（L）0.92±0.220.90±0.21#0.93±0.340.80±0.21*24 h 尿量（L）0.75±0.220.70±0.430.75±0.470.69±0.46 RRF 2.00±2.101.52±1.84**#2.41±2.190.70±1.01**

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