2種降糖治療方案對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核臨床特點(diǎn)的影響

米佳麗，張 興，馮 敏

（四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

隨著城市化、老齡化及生活方式改變等因素的影響，我國(guó)2型糖尿病的流行情況已相當(dāng)嚴(yán)重。1980年我國(guó)糖尿病的患病率為 0．67%，2008年卻高達(dá) 9．7%，二十幾年上升了 13倍[1-2]。糖尿病患者易患結(jié)核，其原因主要是糖尿病患者機(jī)體呈免疫抑制狀態(tài)，易引起各種感染。糖尿病可使結(jié)核患者的病情惡化，即出現(xiàn)發(fā)熱、咯血、減少肺滲入、增加分枝桿菌的濃度、延緩細(xì)菌死亡等[3-5]。為此，筆者回顧性分析某三甲醫(yī)院收治的79例糖尿病合并肺結(jié)核患者的臨床資料，對(duì)照2種降糖治療方案對(duì)患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)等指標(biāo)的影響，以優(yōu)化臨床治療方案，提高醫(yī)療水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集某三甲醫(yī)院2008年10月至2012年12月糖尿病合并肺結(jié)核感染患者79例，均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病[6]。60例有糖尿病史，入院后發(fā)現(xiàn)糖尿病者19例。所有患者均為結(jié)核活躍期。結(jié)核的診斷主要依據(jù)《中國(guó)肺結(jié)核診斷和治療指南》，觀察痰培養(yǎng)結(jié)果，若培養(yǎng)結(jié)果缺少則選擇顯微鏡鏡檢結(jié)果進(jìn)行判斷。肺結(jié)核的確診標(biāo)準(zhǔn)是痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，或痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，但臨床癥狀懷疑結(jié)核，通過廣譜抗菌藥物治療后癥狀未見改善，CT檢查結(jié)果支持結(jié)核診斷[7]。排除18歲以下、妊娠或哺乳期婦女、合并其他重癥疾病的患者。79例患者中，男 43例，女 36例；胰島素組(A組)47例中女 21例，占44．68%，口服降糖藥組(B組)32例中女 15例，占 46．88%。A、B組年齡的平均值分別為40．3歲和 37．2歲，體重指數(shù)（BMI）的平均值分別為 18．3，18．6 kg ／m2。

1．2 方法

79例肺結(jié)核患者均按照指南推薦方法治療。大部分肺結(jié)核的治療為一線四藥聯(lián)合治療方案異煙肼＋利福平（利福噴丁）＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇，部分復(fù)治患者按照指南采用其他治療方案[7]。異煙肼片（批號(hào)為 080605，規(guī)格為 0．1 g×100片），利福平膠囊（批號(hào)為 081010，規(guī)格為 0．15 g×100 粒），吡嗪酰胺片（批號(hào)為080402，規(guī)格為 0．25 g×100 片），乙胺丁醇片（批號(hào)為 081002，規(guī)格為0．25 g×100片），4種抗結(jié)核藥均為成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司產(chǎn)品。在結(jié)核活躍期，糖尿病的治療均給予胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，使空腹血糖控制在3．9～7．2 mmol／L，餐后2 h血糖低于10．0 mmol／L。所有患者予以必要的補(bǔ)液對(duì)癥支持等治療。A組急性期胰島素控制血糖后，繼續(xù)給予胰島素治療47例；B組穩(wěn)定后給予口服降糖藥物治療32例。

1．3 療效判定指標(biāo)

血糖的控制情況通過調(diào)整方案后空腹血糖的平均值評(píng)價(jià)，細(xì)菌學(xué)指標(biāo)包括痰培養(yǎng)和微生物培養(yǎng)，痰培養(yǎng)結(jié)果包括陰性和陽性，痰涂片通過有無抗酸桿菌及細(xì)菌數(shù)量評(píng)價(jià)結(jié)果。血清白細(xì)胞數(shù)量（WBC）及炎癥因子 C反應(yīng)蛋白（CRP）評(píng)價(jià)急性反應(yīng)狀態(tài)。WBC ＞10．0×109／L，或 CRP＞5 mg／L，表示炎性反應(yīng)活躍。患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)通過血紅蛋白（Hb）評(píng)價(jià)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較進(jìn)行 t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在79例病例中，52例患者（65．8%）痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，診斷為肺結(jié)核涂片陽性(PTB＋)。貧血的發(fā)生率為 79．7%，約91．1%的患者有炎性反應(yīng)，指標(biāo)高于參考值。治療方案調(diào)整前，兩組患者的所有監(jiān)測(cè)的臨床參數(shù)無顯著性差異（P＞0．05）。但調(diào)整治療方案后，A組患者的空腹血糖平均值較 B組低1．3，有顯著性差異（P＜0．05）。從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來看，A組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較 B組有顯著性差異，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而淋巴細(xì)胞卻無顯著變化。在PTB＋的肺結(jié)核患者中，A組和B組在炎癥因子方面有顯著性差異(P＜0．05)，A組PTB＋的患者CRP為 32．2，低于同類型的 B組。見表 1和表2。

表1 兩組患者調(diào)整治療方案前后的臨床參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者調(diào)整治療方案前后的臨床參數(shù)比較（±s）

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3 討論

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在肺結(jié)核合并糖尿病患者中，使用胰島素控制血糖對(duì)部分臨床參數(shù)和癥狀有一定影響。A組患者的空腹血糖、WBC、中性粒細(xì)胞、炎癥因子等臨床參數(shù)及發(fā)熱癥狀均高于B組患者。而其他參數(shù)如糖尿病癥狀及并發(fā)癥等，雖然B組結(jié)果偏高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于糖尿病合并結(jié)核患者，血糖的控制是所有抗感染治療的基礎(chǔ)。胰島素是經(jīng)典的降糖藥，也是指南推薦用于感染的首選藥。由于藥物需皮下注射，患者常因給藥不方便、對(duì)藥物有恐懼心理等因素拒絕使用。且糖尿病合并結(jié)核患者治療時(shí)需同時(shí)使用降糖藥和抗結(jié)核藥，若給予口服降糖藥，藥物的療效易受結(jié)核藥的影響，使藥效降低[8-9]。因此，對(duì)于糖尿病合并結(jié)核患者，臨床藥師建議使用胰島素降糖治療，胰島素治療對(duì)患者穩(wěn)定血糖效果顯著。

表2 兩組患者的臨床癥狀所占比例比較(%)

研究結(jié)果顯示，合理控制血糖后，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞水平均下降，在結(jié)核涂陽的患者中，CRP水平下降明顯。急性反應(yīng)升高的現(xiàn)象表明，合理控制血糖對(duì)糖尿病合并結(jié)核患者的部分臨床參數(shù)及癥狀影響較大。口服降糖藥組較高的急性反應(yīng)狀態(tài)可能與高血糖有關(guān)，而結(jié)核患者的血糖水平又會(huì)受糖尿病的影響明顯升高，兩者形成惡性循環(huán)。但在PTB-的患者中急性反應(yīng)狀態(tài)卻無明顯變化，分析原因可能與部分患者無法產(chǎn)生急性反應(yīng)有關(guān)。總之，合理控制血糖對(duì)糖尿病結(jié)核患者的急性反應(yīng)有一定影響，尤其是對(duì)PTB＋的患者影響較大[10]。結(jié)核涂陽患者的口服降糖藥組發(fā)熱比例較胰島素組高，但在PTB-的患者中無顯著性差異。可見，胰島素控制血糖較口服降糖藥穩(wěn)定，細(xì)胞因子介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞、炎癥因子CRP、發(fā)熱等均有所升高。由于納入標(biāo)準(zhǔn)的問題，在研究中剔除了合并重癥疾病的患者，如嚴(yán)重高血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者。盡管如此，合并感染性疾病的糖尿病患者仍應(yīng)高度重視。近年來，糖尿病患者易感染結(jié)核的證據(jù)越來越多。這2種疾病具有共同的危險(xiǎn)因素，早期治療過程可能導(dǎo)致糖尿病和結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，當(dāng)2種疾病同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注疾病間的相互影響。

在本研究中，兩組糖尿病合并結(jié)核患者治療過程中均有不同程度的炎性反應(yīng)及發(fā)熱。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：第一，糖尿病患者的體內(nèi)血液與組織內(nèi)含糖量高，有利于結(jié)核菌的繁殖；第二，糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的功能減退，導(dǎo)致維生素A缺乏，引起呼吸道黏膜上皮抵抗力降低；第三，患者體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂、細(xì)胞吞噬功能下降等因素，導(dǎo)致免疫力降低。由于結(jié)核是慢性消耗性疾病，它的中毒癥狀和消耗使胰臟的內(nèi)分泌功能下降，又加重了糖尿病的代謝紊亂，二者形成惡性循環(huán)[11]。

綜上所述，合理控制血糖，尤其是使用胰島素降糖，是糖尿病合并結(jié)核患者治療的重要基礎(chǔ)，對(duì)患者的炎性指標(biāo)及臨床癥狀影響較大。雖其影響程度不會(huì)顯著加重結(jié)核，但會(huì)加大治療難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，治療過程中應(yīng)密切關(guān)注2種疾病的相互作用。

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