聯合用藥方案治療結核性胸膜炎效果觀察

黃一明

（廣西壯族自治區梧州市第三人民醫院肺科，廣西 梧州 543001）

結核性胸膜炎是原發或繼發感染結核并累及胸膜的炎癥，結 核菌可由近胸的原發病灶直接侵入胸膜，或由淋巴血管播散至胸膜，是以發熱、咳嗽、伴患側胸痛、胸腔積液為主要表現的滲出性炎癥性疾病，可累及所有年齡人群，多見于兒童和青少年，男女比例4∶1。據統計發現，我國結核性胸膜炎的發病率和死亡率近年來有持續上升趨勢，嚴重威脅著患者的生存質量[1]。結核性胸膜炎若得到及時、合理的治療，多數患者可獲得治愈。臨床上治療除常規給予抗結核藥物、積極抽液外，加用糖皮質激素也成為一種治療方法。傳統認為，糖皮質激素具有抑制機體免疫力的作用，可能誘發或加重感染，因而禁止用于治療結核病，隨著相關研究的深入和經驗的積累，糖皮質激素也逐漸顯示出其優越性[2]，應用也越來越普遍，但對于治療效果及安全性等相關問題在臨床上目前尚未達成共識。筆者對結核性胸膜炎患者使用不同的治療方法，觀察并比較兩者的臨床效果及對患者生活質量的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2012年1月至2013年8月收治的結核性滲出性胸膜炎患者50例，年齡17～63歲。納入標準：有典型的結核中毒癥狀；符合結核性滲出性胸膜炎的診斷標準；所有患者均經CT、X線、PPD試驗、胸膜活檢及細菌培養等檢查確診；胸腔積液均為單側；均為首次確診結核性胸膜炎；所有患者發病至確診時間不超過3周；入院前均未經過抗結核藥物等相關治療。排除有嚴重臟器功能障礙、免疫系統缺陷、代謝性疾病、精神病、哺乳及妊娠期婦女、過敏體質、已發生胸膜粘連增厚及干性結核性胸膜炎患者。將患者隨機分為觀察組和對照組，各25例。觀察組中，男14例，女11例；年齡 17～60 歲，平均（28．7 ±5．1）歲；平均病程（2．1±0．4）周；胸腔積液部位左側15例，右側10例。對照組中，男15例，女 10例；年齡 20 ～63 歲，平均（30．6 ± 5．3）歲；平均病程（2．2 ± 0．5）周；胸腔積液部位左側14例，右側11例。兩組患者的年齡、性別、病程及胸腔積液部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

所有患者均采取2HRZE／4HR方案進行抗結核治療，即異煙肼（H）0．3 g ／d，利福平（R）0．5 g／d，吡嗪酰胺（Z）1．5 g ／d，乙胺丁醇（E）0．72 g／d；均給予每周抽取 3 次胸腔積液，每次 600 ～800 mL，每周2次，直至無法抽出為止；輔以臥床休息、膠布固定胸壁及酌情使用止痛藥等一般對癥支持治療。觀察組患者在此基礎上加用糖皮質激素治療，即口服強的松10 mg，每日3次，體溫恢復正常、胸腔積液明顯吸收后減量至10 mg／d，2周后停藥，總療程為6～8周。觀察并比較兩組患者發熱、胸痛、氣促等全身中毒癥狀緩解時間、胸腔積液吸收時間、住院時間、胸膜粘連增厚發生率及臨床療效、不良反應發生情況。

1．3 療效判定標準[3]

顯效：臨床癥狀完全消失，無胸腔積液，無胸膜增厚；有效：臨床癥狀較前明顯改善，胸腔積液明顯吸收或僅殘留極少量液體，但遺留胸膜增厚；無效：臨床癥狀未見明顯改善，胸腔積液未見明顯消退，有胸膜增厚，甚至出現病期進一步加重。總有效＝顯效＋有效。

1．4 統計學處理

采用 SPSS 13．0統計軟件，計量資料以±s表示，兩組間比較采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1和表2。治療期間，觀察組患者出現骨質疏松1例，肥胖1例，乏力、盜汗現象1例；對照組無不良反應，兩組比較，差異有統計學意義（P ＜0．05）。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者臨床情況比較（n＝25）

3 討論

近年來，由于社會人口流動性增加，肺結核的發病率居高不下，結核的控制情況并不樂觀，而結核性胸膜炎發病率也呈現明顯上升的趨勢，據統計，其發生率占結核病總數的2．5%[4-5]。滲出性結核性胸膜炎是結核桿菌及其代謝產物進入高度敏感的胸膜中而引起的一種胸膜炎性反應。針對滲出性結核性胸膜炎需要在積極抽出胸液的基礎上，進行抗炎治療，緩解炎性反應，降低滲出量，嚴格預防胸膜粘連等重度疾病的發生。如未能及時、有效地進行治療和處理，則易造成纖維蛋白沉著。隨著病情進展，則會出現胸膜粘連、肥厚或在胸腔內部出現包裹性積液[6]，嚴重影響患者的呼吸功能，部分患者可發展成為活動性結核病，對其身體健康和生活質量造成極大影響[7-8]。因此，及時、正確的治療是控制結核性胸膜炎發展及預后的關鍵。

目前，針對滲出性結核性胸膜炎的治療原則為常規抗結核治療、減輕全身及胸膜反應，中量以上積液應積極抽液，以減輕中毒癥狀，解除對肺及心血管的壓迫，使肺不張、縱隔復位，抽出胸腔積液防止和減輕胸膜粘連，保護肺功能[9]。實踐表明，常規使用抗結核藥物治療方案，胸腔內的滲出液吸收較緩慢，容易導致患者的胸膜出現肥厚粘連和包裹現象。糖皮質激素具有較強的抗炎作用，在急性炎癥早期能增加血管張力，降低血管通透性，抑制吞噬細胞功能，減輕充血及白細胞滲出，緩解炎性反應；在炎癥后期能抑制纖維母細胞增生和肉芽組織形成，減輕炎癥瘢痕和粘連。此外，激素還能緩解機體對毒素的反應，減輕毒血癥狀[10]。大量臨床研究表明，口服糖皮質激素治療結核性胸膜炎，其癥狀緩解、胸腔積液吸收均明顯早于未使用激素者，且胸膜粘連也較未使用激素者明顯減少[11]。但是長期使用糖皮質激素會產生嚴重不良反應，而減量太快或突然停藥也會使病情反復或加重[12-13]，迄今為止，關于糖皮質激素的治療效果及安全性等問題在臨床上還未達成共識。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者的全身中毒癥狀緩解時間、胸腔積液吸收時間及平均住院時間均明顯縮短（P＜0．05），總有效率明顯高于對照組（P＜0．05），胸膜粘連增厚發生率顯著降低（P ＜0．05），不良反應發生率也顯著高于對照組（P ＜0．05）。分析其作用機制為地塞米松具有抗炎、抗過敏的藥理作用，可降低胸膜血管的通透性，減少胸腔積液的滲出量，促進胸腔積液快速吸收干凈，減輕因為結核桿菌所致的變態反應，避免滲出液中纖維蛋白大量沉積，從而可減輕全身中毒癥狀、加快胸水吸收、減少胸膜粘連增厚發生率并提高治療有效率[14]。糖皮質激素聯合抗結核藥物治療在減輕全身中毒癥狀的同時大大減少了患者的主觀不適感覺，減少了胸膜粘連增厚發生率，極大地改善了患者的呼吸功能，提高了患者的生活質量，雖然有3例患者出現不良反應，但在臨床上可根據治療矛盾做出慎重選擇，在保證治療效果的同時，提高生活質量。值得注意的是，激素治療只用于輔助治療，長期應用可導致物質及水鹽代謝紊亂、肌肉萎縮和骨質疏松，并發或加重感染、消化道潰瘍等[15]，因此其適用于短期治療。

綜上所述，早期使用糖皮質激素聯合常規抗結核藥物治療結核性胸膜炎可盡快緩解全身中毒癥狀、促進胸腔積液吸收、降低胸膜肥厚和粘連發生率、加快病情好轉，改善患者生活質量，但易產生不良反應，在臨床應用的同時應采取定期定量原則，嚴格把握用藥療程，盡量減少不良反應的發生。由于該項研究選用患者例數較少，且未能深入探討兩種用藥方式對整個機體的免疫細胞功能的影響，還需在今后工作中進一步研究。

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