無肝素體外膜肺氧合治療體外循環術后心源性休克的臨床研究

胡玲

無肝素體外膜肺氧合治療體外循環術后心源性休克的臨床研究

胡玲

目的 研究對體外循環術后出現心源性休克的患者實施無肝素體外膜肺氧合 (ECMO)的臨床效果。方法 行體外循環術的患者中選取 58 例術后心源性休克病例 , 其中 25 例為冠心病 , 10 例瓣膜病 , 8 例先天性心臟病 , 6 例擴張性心肌病 , 3 例大血管疾病 , 2 例冠心病伴瓣膜病 , 4 例其他病種 , 對所有患者實施無肝素 ECMO 輔助治療 , 觀察包括脫機率、生存率、并發癥情況等在內的治療效果。結果 ECMO輔助時間為 8～335 h, 平均時間 (84.8±75.6)h, 其中 20 例未脫機死亡 (34.48%), 38 例脫機 (65.52%), 18 例脫機后死亡 , 20 例脫機后生存 (34.48%)。結論 無肝素 ECMO 可為體外循環術后心源性休克患者提供有效的循環輔助支持。

體外肺膜氧合 ；體外循環術 ；并發癥 ；心源性休克 ；輔助治療

ECMO是指于患者胸腔的外血管進行長時間插管操作的體外心肺支持技術［1］, 自上世紀 70 年代首次成功以來 , 在短短的幾十年應用時間中 , 已取得一定實效 , 尤其在心、肺功能支持上 , 展現出令人鼓舞的臨床效果［2］。本次試驗為研究對體外循環術后出現心源性休克患者實施無肝素ECMO的臨床效果 , 從 2011 年 1 月 ～2014 年 1 月在本院進行體外循環術的患者中選取 58 例術后心源性休克病例 , 對所有患者實施 ECMO 輔助治療 , 觀察包括脫機率、生存率、并發癥情況等在內的治療效果 , 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從 2011 年 1 月 ～2014 年 1 月在本院進行體外循環術的患者中選取 58 例術后心源性休克病例 , 其中 25例為冠心病 , 10 例瓣膜病 , 8 例先天性心臟病 , 6 例擴張性心肌病 , 3 例大血管疾病 , 2 例冠心病伴瓣膜病 , 4 例其他病種 ,其中男 44 例 , 女 14 例 , 年齡 0.9～77 歲 , 平均年齡 (47.2±16.7)歲 , 54 例為成人患者 , 其余 4 例為未滿 15 歲的兒童患者 , 體重在 6.8～96 kg 間 , 平均體重 (69.6±22.7)kg。

1. 2 方法 58 例患者均采取美敦力離心泵與 Carmeda 涂層的 ECMO 套包 (包括 CBIV97R、CB2503R 與 CB1Q91R)以及MAQUET2050 套包 , 通過靜脈 - 動脈 ECMO 方式 , 成人采取Carmeda 股動脈、靜脈插管 , 動脈 17 或 15F, 靜脈 23 或 21F構建 ECMO 輔助結構 , 插管型號需根據患者體重預設輔助流量決定。34 例患者采取切開股動脈、靜脈進行直視下管 , 當中有 21 例患者同時設置遠端輸注管 , 另有 20 例患者采用經皮膚穿刺插管 , 4 例兒童患者則經右房 - 升主動脈插管構建ECMO 輔助。34 例患者于手術室操作 , 其余 24 例于床旁操作。患者股動脈插管于遠端設置供血旁路以灌注下肢 , 靜脈輔助采用多巴胺與多巴酚丁胺 , 劑量均為 8 μg/(kg·min)及0.5 μg/(kg·min), 去甲腎上腺素等起到活化血管作用 , 出血過多的患處采用無肝素維持活化凝血 (ATC)2.5～3 min, 血溫控制于 37℃左右 , 流量根據患者體征與血氣分析進行調整。

當患者清醒后 , 給予芬太尼或咪唑安定等鎮靜劑進行靜脈泵入 , 并定期觀測患者神經系統。ECMO 輔助治療期間應給予患者呼吸機進行呼吸輔助 , 并根據患者血氣分析情況設置機械參數 , 如果患者恢復良好肺功能 , 可適當停止給予鎮靜 , 并拔出插管。每日需對所有患者實施超聲心動檢測 , 評價心功能 , 并判定患者是否可以脫機。

1. 3 觀察指標 對本院 58 例體外循環術后心源休克病例實施無肝素 ECMO 輔助治療 , 其中 25 例為冠心病 , 10 例瓣膜病 , 8 例先天性心臟病 , 6 例擴張性心肌病 , 3 例大血管疾病 , 2 例冠心病伴瓣膜病 , 4 例其他病種。觀察所有患者包括脫機率、生存率、并發癥情況等在內的治療效果 , 以此分析無肝素EMCO的臨床效果。

1. 4 統計學方法 本次實驗數據采用 SPSS12.0 軟件進行統計學分析 , 計量資料用均數 ± 標準差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗 , 計數資料以率 (%)表示 , 采用χ2檢驗 , P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 ECMO 結果 ECMO 輔助時間為 8～335 h, 平均輔助時間 (84.8±75.6)h, 其中 20 例未脫機死亡 (34.48%), 38 例脫機(65.52%), 18 例脫機后死亡 , 20 例脫機后生存 (34.48%)。具體數據見表1。

表1 58 例患者 ECMO 循環輔助治療結果［n (%)］

2. 2 ECMO 影響因素分析 將所有患者分為死亡組 (38 例 )與生存組 (20 例 ), 分析兩組相關臨床治療 , 研究中顯示兩組患者在年齡、性別、體重等一般資料中差異無統計學意義 (P＞0.05), 而 死 亡 組 ECMO 與 ECC 時 間 顯 著 小 于生 存 組(P＜0.05), 同時死亡組肝腎衰竭率為 50%(19/38), 生存組為 5% (1/20), 差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2. 3 并發癥情況 ECMO 輔助期間并發癥主要有腎功能不全、下肢缺血、局部傷口不愈等 , 其中 26 例患者存在腎功能不全并發癥 , 5 例為一過性 , 21 例需進行血液透析 , 其中14 例于 ECMO 安裝前進行 , 7 例于安裝后進行。另有 7 例患者存在下肢缺血并發癥 , 均發生于插管切開后 , 在另一側插管或是遠端插管后有所緩解。另有4例發生溶血等。

于 ECMO 輔助前設置 15 例 IABP, ECMO 脫機后 3 例進行 IABP 輔助 , 有 4 例患者于 ECMO 安裝后產生左心射血建設 ,通過超聲圖檢測顯示需要進行 IABP 輔助 , 2 例緩解 , 1 例無改善 , 未脫機 , 另 1 例脫機但因之后心力衰竭致死。

3 討論

本次研究表明通過 ECMO 輔助可有效為全身各器官提供血液供應 , 通過 ECMO 輔助后患者血漿乳酸可在短時間內快速下降 , 并使血管活性藥物降低到安全范圍 , 使心臟可以獲得較好休息 , 為患者功能恢復取得時間。本次研究雖然有 67.47% 患者脫機 , 但生存率僅為 34.48%, 患者死亡分別與ECMO 設置前與設置期間感染、下肢缺血、急性腎衰、消化道出血、氧合器更換有關。目前西方國家已經將 ECMO 視為急性心力衰竭的搶救措施 , 通過 ECMO 輔助治療后患者沒有神經功能障礙 , 且其他器官有所恢復 , 但若仍然沒有緩解 ,則考慮心室輔助或移植心臟等下一步治療措施［3］。另外通過研究顯示 , 冠心病患者經 ECMO 的生存率最高 , 可能和冠心病患者在心肌血供重建之后 , 心功能可逐步恢復有關［4］。

ECMO 通常采用肝素抗凝 , 但由于較長期間的心肺轉流導致血凝功能紊亂 , 引發出血等早期 ECMO 并發癥［5］, 因此本次研究采取無肝素抗凝 , 針對患者出血原因 , 采取魚精蛋白100 mg+5% 濃度的葡萄糖通過 10 ml/h 的靜脈泵入 , 及新鮮血制品與止血藥物進行持續激活凝血 (ACT), 維持在 2.5～3 min 左右［6］, 有效減少患者出血癥狀。

總之 , 無肝素 ECMO 可有效為體外循環術后心源休克患者提供有效的循環輔助支持 , 值得推廣。

［1］郭曉綱 , 程衛平 , 楊香平 , 等 .非體外循環冠脈搭橋術后血管麻痹綜合征 .中國體外循環雜志 , 2006, 4(1):52-54.

［2］龍村 , 馮正義 , 劉晉萍 , 等 .心臟術后體外膜式氧合器支持治療的臨床應用 .中國體外循環雜志 , 2005, 3(4):230-231.

［3］萬健 , 李國民 . 3796 例院內心肺復蘇患者的回顧性分析 .中華急診醫學雜志 , 2005, 14(9):746-749.

［4］沈洪 , 現代心肺復蘇概念的辨析 .中華急診醫學雜志 , 2002, 11 (6): 365-366.

［5］李春盛 .目前心肺復蘇存在的問題及對策 .中華急診醫學雜志 , 2005, 14 (5):362-363.

［6］黑飛龍 , 龍村 . 體外膜肺氧合并發癥研究 .中國體外循環雜志 , 2005, 3(4):243.

2014-05-06］

473009 河南省南陽市中心醫院心血管外科