某院處方點評制度改進前后門診處方對比分析

殷劍 陳文明 肖望重 戴冰 鄧桂明

·衛生論壇·

某院處方點評制度改進前后門診處方對比分析

殷劍 陳文明 肖望重 戴冰 鄧桂明

目的 調查某院門診處方的基本情況 , 評價處方點評制度改進的效果 , 促進臨床合理用藥。方法 分層等比例抽取某院門診西藥、中成藥處方共 1410 張 , 以《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范 (試行 )》為依據填寫處方點評工作表 , 并對處方基本指標、不合理處方類型及比例進行對比分析。結果 平均用藥品種數從 2.47 分別降至 1.83、1.78、1.97, 不合理處方比例從 49.52% 降至25.29%(P＜0.008)。結論 處方點評制度的改進顯著改善了處方質量 , 但不合理處方率仍較高 , 合理用藥水平有待進一步提高。

處方點評；門診 ；對比分析；合理用藥

原衛生部 (現衛計委 )2007 年 5 月 1 日施行的《處方管理辦法》規定 , 醫療機構應當建立處方點評制度 , 對處方實施動態監測及超常預警 , 登記并通報不合理處方 , 對不合理用藥及時予以干預。2010 年 2 月 10 日出臺的《醫院處方點評管理規范 (試行 )》, 進一步規范了處方點評制度。某院自2006 年起開始處方點評 , 為提高處方質量和臨床合理用藥水平 , 從 2013 年 1 月起改進了處方點評制度。本文采用回顧性的方法 , 分層等比例抽取某院 2012 年 4 月和 2013 年 4～6月門診西藥、中成藥處方進行點評 , 并對點評結果進行對比 ,以分析某院的臨床用藥情況并評價處方點評制度的改進對提高臨床合理用藥的效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 按科室分層等比例抽取某院 2012 年 4 月門診西藥、中成藥 105 張處方進行點評。為保證點評結果可信度 , 再根據點評結果以總體概率最低值估算最小樣本量［1］,計算公式為 ：n=Z2α/2(1-P)/ε2P。本文 P 值取 2012 年 4 月抗菌藥物使用率 0.181, 得知 n=1.962(1-0.181)/0.22×0.181=435。從2013 年 4～6 月門診西藥、中成藥處方中按科室分層等比例每月抽取 435 張進行點評 , 共點評 1410 張處方。

1. 2 評價方法 以《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范 (試行 )》及藥品說明書為依據 , 填寫處方點評工作表。

1. 3 統計學方法 采用軟件 SPSS19.0 進行數據分析處理 ,計量資料以 ( x-±s)表示 , 計數資料采用 R×C 列聯表χ2檢驗 ,若差異具有統計學意義 , 再與 2012 年 4 月數據進行兩兩比較。檢驗水準校正為 α’=α/(2×(K-1))=0.05/(2×(4-1))=0.008。

2 結果

2. 1 處方點評基本指標 某院門診處方點評基本指標詳見表1。某院平均用藥品種數均符合WHO對發展中國家醫療機構門診藥品合理利用制定的標準 (平均用藥品種數 1.6～2.8)［2］,且 隨著 處 方點 評 制度 的 改 進 , 由 2012 年 4 月 的 2.47 種 降為 1.78～1.97 種。另外 , 平均每張處方金額也由 2012 年 4 月的 271.40 元降為 200.61～243.85 元。抗菌藥物使用率都符合2012 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 的要求 , 處方點評改進前后變化不明顯。注射劑使用率有所增加 , 但都優于 WHO 注射劑使用率的標準 (13.4%～24.1%)［2］。國家基本藥物使用率稍有提高。因某院處方絕大多數為電子處方 , 得益于醫院信息系統 (HIS)支持 , 藥品通用名使用率均為 100%。

2. 2 不合理處方統計 某院不合理處方類型及比例統計詳見表2。

表1 門診處方點評基本指標

表2 不合理處方類型及比例比較

2012 年 4 月不合理處方率為 49.52%, 隨著點評制度的改進 ,不合理處方率依次降為 30.80%、29.20%、25.29%, 差異具有統計學意義 (P＜0.008), 處方質量明顯提高 , 有力保障了醫療安全。

不規范處方當月占比最大 , 主要有以下幾種情況 ：①未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 , 如有的處方診斷寫“術后”；有的處方診斷寫“口干苦”, 這是癥狀 , 不能作為診斷 ；有處方的甚至沒有填寫診斷。此外 , 處方診斷西醫病名而開處中成藥 , 缺少中醫證型的診斷。②單張門急診處方超過五種。③新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡 , 如有的處方新生兒科患者年齡寫為 0 歲。④用法、用量使用含糊不清字句 , 如“自服”、“照服”。

用藥不適宜處方情況最復雜 , 主要有以下幾種 ：①適應證不適宜 , 如診斷高血壓病、冠心病 , 處方格列齊特緩釋片 ,該藥為第二代磺脲類胰島素促泌劑。又如診斷乳腺小葉增生,處方保婦康栓 , 該藥用于濕熱瘀滯所致的帶下病及霉菌性陰道炎。用藥不適宜處方大多為此類處方。②用法、用量不適宜 , 如腦梗死患者處方扎沖十三味丸 , b.i.d., 應改為 q.d., 晚間臨睡前服。③無指征使用抗菌藥物 , 如診斷更年期綜合征 ,處方鹽酸多西環素。④重復給藥 , 如婦炎舒片、婦樂片聯用 ,這兩種藥物的主要成分基本相同。⑤聯合用藥不適宜 , 如羅紅霉素、阿奇霉素聯用。

超常處方主要為無適應證用藥 , 大多與患者自行要求購買藥品有關。

3 討論

門診處方的平均用藥品種數處于合理范圍之內 , 這與某院以中醫為本的辦院方針有關。從抗菌藥物使用率看 , 符合專項整治活動方案要求 , 這與某院醫師多開具有抗病原微生物作用的清熱解毒類中成藥有關。從注射劑使用率看 , 總體上優于 WHO 對發展中國家制定的標準 , 但與某些發達國家注射劑使用率在 4% 以下相比 , 仍有改進的余地。值得注意的是由于中藥注射劑化學成分復雜 , 質量不穩定 , 制備工藝水平落后等原因 , 近年來不良反應報告率呈上升趨勢。因此 ,對中藥注射劑的使用應按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》加強點評干預。其中特別要注意的是 , 中藥注射劑應單獨使用 , 禁忌與其他藥品混合配伍使用。從國家基本藥物使用率看 , 某院的使用率較低 , 需要對醫生加強國家基本藥物的宣傳。

不合理處方率從 49.52% 分別降至 30.80%、29.20%、25.29% ,降幅明顯 , 差異具有統計學意義 (P＜0.008), 這充分證明處方點評制度的改進改善了處方質量 , 提高了臨床合理用藥水平。某院處方點評制度主要的改進之處是加強了處方點評結果的應用 , 定期公布處方點評結果 , 通報不合理處方 , 落實質量改進措施 , 并建立了相關的獎懲制度。這說明將處方點評結果反饋于臨床 , 干預臨床用藥 , 能更有效的促進臨床合理用藥。

在規范醫師處方行為的同時 , 加強藥師培訓 , 充分發揮藥師在臨床用藥過程中的監督者地位 , 加強發藥“四查十對”并對不合理處方進行有效干預 , 將不合理處方消滅在萌芽中 ,這對提高臨床合理用藥水平應該有事半功倍的效果。

［1］廖曉玲 , 何秋香 , 張新瓊 .處方評價工作中抽樣調查方法探討 .中國藥房 , 2010, 21(9):859.

［2］李洋 , 顏虹 .處方信息的分析和利用 .中國醫院統計 , 2005, 12(1):79.

Comparative analysis of outpatient prescriptions before and after improvement of prescription evaluation system in a hospital

YIN Jian, CHEN Wen-mi
ng, XIAO Wang-zhong, et al. First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine, Changsha 410007, China

Objective To investigate the basic situation of outpatient prescriptions in a hospital, to evaluate the effects of the improvement of prescription evaluation system, and to promote rationally clinical drug use. Methods A total of 1410 outpatient prescriptions, including Western medicine and Chinese patent drug, were selected by stratified and equal proportion sampling from a hospital. According to Prescription Management Method and management regulation for hospital prescription Comments (trial)，prescription comment sheets were filled. Basic index of outpatient prescription, types and proportion of irrational prescriptions were compared and analyzed. Results The average type of drugs in each prescription decreased from 2.47 to 1.83, 1.78, and 1.97. The proportion of irrational prescriptions decreased from 49.52% to 25.29% (P＜0.008). Conclusion The improvement of prescription evaluation system has significantly improved the quality of prescription, but the proportion of irrational prescriptions is still a little high and the level of rational drug use remains to be further improved.

Prescription evaluation; Outpatient service; Comparative analysis; Rational drug use

2014-05-07］

410007 湖南中醫藥大學第一附屬醫院

鄧桂明