心臟瓣膜置換術后患者妊娠與分娩的臨床處理

李斌 陳興澎 李玲玲 張錚

心臟瓣膜置換術后患者妊娠與分娩的臨床處理

李斌 陳興澎 李玲玲 張錚

目的分析探討心臟瓣膜置換術后患者妊娠與分娩的臨床表現與處理方法。方法對32例心臟瓣膜置換術后患者妊娠及分娩的臨床資料進行回顧性分析。結果2例死亡, 1例死于心功能衰竭, 1例死于腦梗死。3例自發流產, 3例人工流產, 24例妊娠37～41周生產；22例剖宮產, 2例自然分娩。結論心臟瓣膜置換術后心功能I～II級可安全度過孕產期；剖宮產是比較安全的分娩方式；妊娠期采用小劑量華法林抗凝治療是安全的。

心臟瓣膜置換術；妊娠；分娩

心臟瓣膜置換術后患者的妊娠與分娩是一個長期以來未能得到妥善解決的臨床問題。為探討心臟瓣膜置換術后妊娠與分娩的危險因素和處理方法, 2004年1月～2014年1月作者觀察了32例心臟瓣膜置換術后妊娠及分娩, 現報告分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 32例患者, 年齡22～37歲。其中, 二尖瓣置換術23例, 主動脈瓣置換術7例, 二尖瓣和主動脈瓣置換術2例。國產、進口型號不等。瓣膜置換至妊娠間隔1.7～6.5年,平均間隔(3.75±2.86)年。患者及家屬妊娠前均已反復告知使用華法林、肝素、低分子肝素抗凝對母嬰的風險。整個妊娠期選擇應用華法林抗凝29例、肝素2例、低分子肝素1例。患者一般資料見表1。

表1患者一般資料(n)

1.2處理方法 妊娠期均列為高危妊娠, 定期進行心臟科和婦產科檢查, 監測心臟功能、血凝指標及瓣膜情況。跟據病情對癥治療。華法林抗凝者2.0～4.5 mg/d, 保持國際標準化比值(INR)在一定范圍內, 二尖瓣置換術后1.8～2.2, 主動脈瓣置換術后1.6～2.0, 二尖瓣和主動脈瓣置換術后1.8～2.2。肝素抗凝者每次50～60 IU/kg, 3次/d, 維持激活全血凝固時間(ACT)200～250 s, 低分子肝素抗凝者6000 U/次, 2次/d, 不監測血凝指標。

在預產期2周之前在醫院住院待產, 癥狀較為重者隨時住院觀察治療。在剖宮產術前的2～3 d內要停止使用華法林,改用肝素, 而術前8～12 h, 停止用藥, 術后24 h恢復服用華法林。行急診剖宮產術前靜脈注射維生素K1, 復查INR正常或接近正常后手術, 術后24 h恢復使用華法林。肝素抗凝、低分子肝素抗凝者行擇期剖宮產術前8～12 h停用, 術后24 h改為服用華法林。擇期剖宮產分娩時出血量210～260 ml, 急診剖宮產分娩時出血量240～300 ml。如果心功能持續下降,不能承受繼續妊娠時, 應果斷終止, 行人工流產前2～3 d停服停用華法林, 檢查INR正常或接近正常后手術, 術后24 h恢復使用華法林。

2 結果

2.1孕婦結果 2例死亡：1例二尖瓣和主動脈瓣置換術后、華法林抗凝者于妊娠31周發生重度心功能衰竭、急性肺水腫,搶救無效死亡；1例二尖瓣置換術后、肝素抗凝者于妊娠31周發生大面積腦梗死、昏迷, 搶救無效死亡。3例自發流產：原因未明, 其中2例于妊娠早期, 1例于妊娠中期。3例人工流產：2例由于心功能進行性下降, 1例由于可疑胎兒發育不良, 均于妊娠中期行人工流產。24例妊娠37～41周生產；22例行剖宮產, 其中19例擇期剖宮產、3例急診剖宮產；2例自然分娩, 母嬰均健康。

2.2胎兒結果 24例新生兒出生體質量2750～3570 g, 均對其進行人工喂養, 并采取跟蹤訪問, 隨訪1、3、12個月均未發現異常情況。

3 討論

患者如果進行心臟瓣膜置換術后生育, 妊娠和分娩是高危過程。決定妊娠前首先應該準確評估心臟功能, 妊娠增加母體心臟負荷, 血容量隨時間增加而逐漸擴大, 尤其后期血流動力學可發生急劇變化, 可導致心功能不良患者心臟負荷突然加大發生心力衰竭。普遍認為心功能III級和Ⅳ級是妊娠禁忌, 圍產期病死率明顯增高［1］。妊娠前心功能I級表明心臟儲備能力可承受妊娠負擔, 分娩前心功能I級提示能承受分娩而不致發生心力衰竭。心功能II級者能否妊娠和分娩仍有爭議。心臟瓣膜置換術后妊娠時機應掌握在術后1.5年以上, 抗凝治療效果穩定, 心功能維持在I～II級, 年齡最好＜30歲。心臟瓣膜置換術后1年內心功能仍處于改善之中,早于這個時期懷孕較易損害心功能。本組患者瓣膜置換至妊娠間隔1.7～6.5年, 平均間隔(3.75±2.86)年。妊娠后均應列為高危妊娠, 密切觀察心功能及瓣膜功能, 定期復查心電圖、超聲心動圖。跟據病情對癥治療, 必要時給予強心、利尿藥以改善心功能。預產期2周前住院待產, 重癥患者隨時住院治療。如果心功能持續下降, 不能承受繼續妊娠時, 應果斷終止妊娠, 最好在妊娠3個月以前完成。中止妊娠手術較為簡易, 對患者損害較小。

心臟瓣膜置換術后妊娠, 由于機械瓣膜的存在、母體血液的高凝狀態和抗凝藥的使用, 使孕婦發生血栓和出血的危險均增加。迄今仍無絕對安全的抗凝方法。肝素分子量大,不易通過胎盤, 不影響胎兒凝血功能。但是肝素對于孕婦來說是不安全的, 皮下注射不能有效地預防血栓形成, 靜脈注射難以監控血藥濃度, 較易發生出血, 可能發生過敏。長期使用非常不便, 還會引起血小板減少、骨質疏松等并發癥。由于未知原因, 肝素抗凝實際上并非對胎兒沒有影響。低分子肝素導致的血小板減少、骨質疏松等并發癥較肝素明顯降低, 妊娠期可安全替代肝素持續至分娩。主要問題是價格較為昂貴, 臨床效果也非文獻所描述的那么安全［2］。華法林可以通過胎盤進入胎兒體內, 有自然流產、早產和致畸等危險［3］。華法林的胎兒不良反應有劑量依賴性, 當華法林每日量超過5 mg時, 妊娠并發癥顯著增加。本組患者妊娠期間華法林抗凝者每日量2.0～4.5 mg。

心臟瓣膜置換術后抗凝治療必須根據對母嬰的利弊評價而定, 抗凝藥的調整以選擇最小而又足夠劑量為原則。不建議選擇肝素, 應向患者及家屬說明肝素對孕婦是不安全的,血栓和出血危險會明顯增加, 這些危險也將危害胎兒, 絕不能因為要考慮胎兒的危險而使用肝素。歐洲心臟病學會瓣膜病工作組已經得出結論［4］：在患者妊娠期如果肝素不停止使用的話, 往往是無效和不安全的, 同時也存在隱患, 增加孕婦和胎兒的血栓和出血的風險。同時雖然整個妊娠期會使用華法林令胎兒流失率很高, 但妊娠早期使用肝素的流失率便與之相似。可建議選擇華法林, 我國孕婦妊娠期服用劑量小于國外文獻記載劑量, 妊娠期間服用小劑量華法林(＜5 mg/d)的抗凝治療相對安全和方便, 胎兒致畸率較低。生物瓣膜的應用可很大程度上避免抗凝帶來的風險, 多數患者術后經短期抗凝后, 不必長期抗凝。但是術后若為房顫心律、左心房巨大者, 仍應常規終身抗凝, 從而獲益較小。生物瓣膜主要問題是結構退行性改變, 這種改變與時間并無簡單線性關系,而是在植入5～6年后進行性惡化, 低齡患者進展較顯著, 妊娠和分娩似乎可能加速這一過程。

心臟瓣膜置換術后進行生育, 到醫院分娩, 最好采用剖宮產。華法林和肝素兩種藥物的交替使用, 在剖宮產中易于掌握控制術中出血和產后出血。自然分娩的過程中, 兩種藥物的交替時機難以掌握。在血流動力學方面, 剖宮產影響較小, 而陰道分娩則變化較大。每次宮縮心排血量明顯增加,便會加大對心臟的負荷, 擇期剖宮產誘發心力衰竭, 產程延長容易引發多種并發癥。僅對于初次生產為順產、心功能I級的經產婦, 可在嚴密監護下試行順產。本組患者選擇在預產期的2周前就住院待產, 在剖宮手術前2～3 d停用華法林,改用肝素。緊接著, 在術前8～12 h停用肝素, 手術結束之后24 h恢復服用華法林。擇期、急診剖宮產與普通剖宮產出血量比較均未見明顯增多。心臟瓣膜置換術后哺乳方式建議選擇人工喂養。雖然華法林在乳汁中呈非活性代謝衍生物, 且有文獻認為華法林對嬰兒是安全的。但為了避免其可能存在的潛在危險, 母乳喂養要嚴密觀察, 防止出血。事實上本次研究沒有觀察到母乳喂養病例。

［1］ Sawhney H, Aggarwal N, Suri V, et al.Maternal and perinatal outcome in rheumatic heart disease.Int J Gynecol Obstet, 2003, 80(1):9-14.

［2］ Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley CM, et al.Guideline for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease.Eur heart J, 1995, 16(10):1320-1330.

［3］ Jilma B, Kamath S, Lip GY.Antithrombotic therapy in special circum slanccs.I-pregnancy and cancer.BMJ, 2003, 326(7379):37-40.

［4］ Makatsaria AD, Bitsadze UO, Dolgushina NV.Use of the low molecular weight heparin nadroparin during pregnancy.Curr Med Rcs Opin, 2003, 19(1):4-12.

2014-07-03］

471009 鄭州大學附屬洛陽中心醫院心外科(李斌 陳興澎), 婦產科(李玲玲), 手術室(張錚)