糖皮質激素在毛細支氣管炎治療中的應用

陳妍妍 石太新

·論著·

糖皮質激素在毛細支氣管炎治療中的應用

陳妍妍 石太新

目的探討糖皮質激素的不同給藥方式對嬰幼兒毛細支氣管炎治療效果的影響。方法89例毛細支氣管炎患兒隨機分成三組：實驗Ⅰ組、實驗Ⅱ組、實驗Ⅲ組。三組實驗對象在常規抗病毒、化痰及對癥治療的基礎上, 實驗Ⅰ組給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注；實驗Ⅱ組給予丙酸氟替卡松定量氣霧劑儲霧罐輔助吸入；實驗Ⅲ組給予布地奈德混懸液霧化吸入。對三組治療療效、主要癥狀及體征緩解和消失時間、治療5 d后臨床評分進行比較分析。結果①三組患兒在主要癥狀緩解時間方面,除肺部濕啰音消失時間及住院天數實驗Ⅱ組與Ⅲ組類似外(P＞0.05), 余癥狀實驗Ⅲ組均短于Ⅰ、Ⅱ組(P＜0.05)。②治療效果Ⅲ、Ⅱ組均優于Ⅰ組(P＜0.05)。③三組治療后臨床癥狀評分較治療前評分均有所降低(P＜0.05), Ⅲ組降低明顯(P＜0.05)。結論局部吸入糖皮質激素較全身用糖皮質激素在毛細支氣管炎治療過程中起效快, 能有效縮短病程, 不良反應小, 更能提高治愈率。其中布地奈德混懸液氧氣驅動霧化吸入更能緩解喘憋, 縮短喘息及咳嗽持續時間, 患兒易接受, 易于推廣。

毛細支氣管炎；糖皮質激素；療法；預后

毛細支氣管炎是臨床常見的嬰幼兒下呼吸道疾病, 主要由呼吸道合胞病毒(RSV)感染所引起, 是感染性炎性反應和變態反應性炎性反應共同參與的臨床綜合征。其主要臨床表現為呼吸困難、喘憋、三凹征, 因此, 治療不及時可逐漸蔓延,危及患兒生命。近幾十年來, 因毛細支氣管炎住院的患兒較過去顯著增多, 但仍無特效的治療方法。在我國, 糖皮質激素作為抗炎藥物已較廣泛的用于毛細支氣管炎的治療, 但關于其療效一直存在爭議, 本文就相關問題研究討論如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2013年9月在孟州市人民醫院兒科住院的符合《兒科學》第7版毛細支氣管炎診斷標準, 年齡范圍在1～12個月的患兒作為研究對象, 入選病例均為首次發病, 均無機械通氣和呼吸衰竭、心力衰竭等并發癥, 并排除先天性心臟病、營養不良、肺門淋巴結結核、免疫缺陷及支氣管異物等疾病, 入選前1個月內未全身使用過糖皮質激素, 就診時均有咳嗽、喘息、呼吸增快、心率增快、肺部有哮鳴音和(或)濕啰音, 同時將住院不足5 d的患兒剔除出研究組。最終89例患兒納入研究, 隨機分為三組, 實驗Ⅰ組患兒32 例, 男20 例(62.50%), 女12 例(37.50%)；實驗Ⅱ組患兒28 例, 男17 例(60.71%), 女11 例(39.29%)；實驗Ⅲ組患兒29 例, 男18 例(62.07%), 女11 例(37.93%)。隨機分組后按毛細支氣管炎臨床癥候評分表［1］進行治療前癥狀評分, 見表1。評分后對三組患兒在發病年齡、體重、治療前病程及入院前臨床癥狀評分等基本資料方面比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表2。

1.2方法 三組實驗對象均常規給予抗病毒(如合并細菌感染時, 可給予抗生素應用)、化痰、補液及對癥治療, 此外,實驗Ⅰ組給予甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg/(kg·次), 加入5%葡萄糖注射液20 ml靜脈滴注, 2次/d, 療程3～5 d。實驗Ⅱ組給予丙酸氟替卡松定量氣霧劑, 采用帶有活瓣的儲霧罐輔助吸入, 125 μg/次, 每一噴藥應吸入30～60 s。用藥后患兒應用溫開水漱口, 不會漱口的患兒可適量飲用溫開水, 2次/d, 療程5～7 d。實驗Ⅲ組給予布地奈德混懸液0.5 mg加生理鹽水至2 ml, 連接純氧, 氧氣定量為5 L/min, 由氧氣驅動霧化面罩吸入, 10～15 min/次, 2次/d, 療程5～7 d。

1.3療效評價標準［2］顯效：治療5 d, 癥狀和體征消失或評分改善2分；有效：治療5 d癥狀評分改善1分；無效：治療5 d癥狀無改善或惡化；或治療5 d內評分達12分者。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4出院指征［3］臨床癥狀及體征基本消失, 無咳嗽或偶咳, 無發熱、喘憋。

1.5觀察指標 對三組治療后心率、呼吸恢復正常時間,咳嗽、喘息、肺部哮鳴音、濕啰音消失時間, 住院天數, 治療前、治療5 d后臨床癥狀評分, 進行比較分析。

1.6統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示, 均數檢驗采用方差分析, 組間兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1療效評價 三組患兒總有效率分別為實驗Ⅰ組50.00%、實驗Ⅱ組75.00%、實驗Ⅲ組93.10%。三組療效比較, Ⅱ、Ⅲ組均優于Ⅰ組(P＜0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 能達到同樣的治療效果, 見表3。

2.2三組主要臨床表現緩解時間及住院天數比較 三組的咳嗽、喘息消失時間, 心率、呼吸恢復正常時間, Ⅱ組短于Ⅰ組, Ⅲ組短于Ⅰ組和Ⅱ組, P＜0.05, 差異均有統計學意義。肺部哮鳴音及濕啰音消失時間、住院天數的比較, Ⅲ、Ⅱ組均短于Ⅰ組, 差異有統計學意義(P＜0.05), Ⅲ組與Ⅱ組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

2.3治療5 d后癥狀評分比較 三組患兒治療5 d后評分均低于治療前(P＜0.05)。三組之間治療5 d后評分比較, Ⅱ組低于Ⅰ組, Ⅲ組低于Ⅰ、Ⅱ組, P＜0.05, 差異有統計學意義, 見表5。

表1 毛細支氣管炎臨床癥狀評分

表2 三組病例治療前基本資料對比)

表2 三組病例治療前基本資料對比)

注：與Ⅰ組比較,aP＞0.05, 差異無統計學意義；與Ⅱ組比較,bP＞0.05, 差異無統計學意義

組別例數年齡(個月)體重(kg)治療前病程(d)治療前臨床癥狀評分(分)實驗Ⅰ組325.48±2.637.64±1.582.66±0.905.75±1.22實驗Ⅱ組285.70±2.63a7.75±1.70a2.54±0.92a5.68±1.06a實驗Ⅲ組295.50±2.79ab7.57±2.10ab2.79±1.11ab5.72±1.28abF 0.0560.0730.4900.027 P 0.9460.9300.6140.973

表3 三組治療效果比較(n)

表4 三組主要臨床表現緩解時間及住院天數比較

表4 三組主要臨床表現緩解時間及住院天數比較

注：與Ⅰ組比較,aP＜0.05, 差異有統計學意義；與Ⅱ組比較,bP＜0.05, 差異有統計學意義,cP＞0.05, 差異無統計學意義

組別例數咳嗽消失喘息消失心率正常呼吸正常肺部哮鳴音及濕啰音消失住院天數實驗Ⅰ組325.75±1.054.16±0.772.81±0.743.84±0.635.06±1.167.34±1.31實驗Ⅱ組285.07±0.81a3.75±0.80a2.18±0.77a3.43±0.79a4.39±0.50a6.46±1.23a實驗Ⅲ組294.41±0.83ab2.38±0.49ab1.66±0.67ab2.45±0.63ab4.00±0.66ac5.97±0.68acF 16.49752.58719.37032.91412.56511.984 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

表5 治療5 d后評分的比較分)

表5 治療5 d后評分的比較分)

注： 與治療前比較,aP＜0.05, 差異有統計學意義；與治療后Ⅰ組比較,bP＜0.05, 差異有統計學意義；與治療后Ⅱ組比較,cP＜0.05, 差異有統計學意義

組別例數治療前評分治療5 d后評分實驗Ⅰ組325.75±1.222.28±0.81a實驗Ⅱ組285.68±1.061.75±0.75ab實驗Ⅲ組295.72±1.281.17±0.89abcF 0.02713.902 P 0.9730.000

3 討論

毛細支氣管炎是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染疾病。本病多發于2歲以下的嬰幼兒, 多數是1～6個月小嬰兒。毛細支氣管炎多由病毒感染所引起, RSV最常見, 此外, 鼻病毒、腺病毒、副流感病毒(3型較常見)亦可引起毛細支氣管炎。其發病可急可緩, 典型的毛細支氣管炎常發生在上呼吸道感染2～3 d后, 出現持續性干咳和發作性呼吸困難, 咳與喘憋同時發生為其特點, 重者可出現心力衰竭和呼吸衰竭。因為氣道炎癥和水腫是毛細支氣管炎的主要發病機制, 糖皮質激素作為抗炎藥物, 通過抑制炎癥反應減輕氣道水腫, 因此認為糖皮質激素有助于毛細支氣管炎的治療。基于對毛細支氣管炎發病機制中炎性作用的認識, 抗炎藥物在治療中的地位逐漸提升。糖皮質激素在毛細支氣管炎治療中的運用是目前研究的熱點。糖皮質激素：①通過減少、抑制炎性因子、介質、分子的合成, 抑制炎性細胞的活性而發揮效應。②減輕氣道黏膜水腫和充血, 抑制氣道黏液腺的分泌。③抑制淋巴組織的合成和有絲分裂, 加速免疫活性細胞的破壞等［4］。毛細支氣管炎患兒急性期皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平呈一致性降低, 在毛細支氣管炎急性期給予外源性糖皮質激素, 可有效的補充內源性皮質醇生成不足, 發揮皮質醇的局部抗炎作用［5］。但是糖皮質激素品種繁多, 不同種類糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學特點不同, 因此, 以何種方式運用糖皮質激素, 運用何種糖皮質激素, 從而使治療效果達到更好, 提高治愈率, 縮短住院日, 安全性更高, 值得臨床研究。

甲潑尼龍琥珀酸鈉是一種合成的糖皮質激素, 具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。可抑制炎癥細胞向炎癥部位轉移, 阻止炎癥遞質發生反應, 抑制吞噬細胞的功能, 穩定溶酶體膜, 并能增強氣道對β-受體激動劑的敏感性, 解除氣道痙攣, 使支氣管舒張。必須強調, 全身使用糖皮質激素對于兒童健康有潛在不良反應, 如體液與電解質紊亂、消化道出血、骨質疏松、免疫系統功能低下等, 因此任何情況下都應該考慮盡可能使用最小有效劑量。

吸入型糖皮質激素與全身用糖皮質激素相比, 有如下優點：①局部抗炎作用強, 低劑量即有顯著的抗炎作用。②經呼吸道吸入, 生物利用率低, 消化道吸收率和肝首過代謝率均低, 進入血循環量少, 故高效而低毒［6］。由于吸入激素作用快, 因而不僅可作為長期維持治療, 也可用于哮喘等氣道阻塞性疾病急性發作時的快速緩解治療［7］。丙酸氟替卡松是一種基于雄甾烷的三氟糖皮質激素, 具有很強的抗炎活性,其親脂性是丙酸倍氯米松的3倍, 抗炎強度是丙酸倍氯米松的4倍。其生物利用度已被公認低于其他類固醇, 其血漿峰值為用藥后0.5～1 h, 伴有5 h的代謝延長。吸入丙酸氟替卡松1 d內即產生效應, 經過1 d的治療就可產生顯著的療效。布地奈德混懸液是一種強效糖皮質激素活性和弱鹽皮質激素活性的抗炎性皮質類固醇藥物, 是美國FDA批準的唯一一種吸入性糖皮質激素, 有較高的糖皮質激素受體親和力, 具有較強的局部抗炎作用, 小劑量即可達到顯著療效［8］, 不良反應小, 用1%～5%的溶液霧化后即可到達全肺, 降低毛細血管通透性, 抑制炎性細胞向炎癥部位移動, 阻止多肽類、組胺、慢反應物質等炎性介質的產生, 抑制吞噬細胞的功能, 穩定溶酶體膜, 阻止補體參與炎癥及其免疫抑制作用, 減少喘息發作次數與減輕發作的程度［9］, 從而達到改善通氣, 緩解喘息癥狀的目的［10］。

綜上所述, 局部吸入糖皮質激素較全身用糖皮質激素在毛細支氣管炎治療過程中起效快, 能有效改善缺氧, 縮短病程, 不良反應小, 更能提高治愈率, 療效顯著。其中布地奈德混懸液氧氣驅動霧化吸入更能緩解喘憋, 縮短喘息及咳嗽持續時間, 而且還可改善肺功能, 降低氣道阻力, 患兒易接受, 易于推廣。另外短期吸入丙酸氟替卡松亦能縮短病程,提高治愈率。

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Application of glucocorticoid in the treatment of bronchiolitis

CHEN Yan-yan, SHI Tai-xin.
Xinxiang Medical University, Xinxiang 453000, China

ObjectiveTo discuss the influence of different administration methods of glucocorticoid in the treatment of bronchiolitis in infants.MethodsA total of 89 infants with bronchiolitis were divided into three groups randomly: group Ⅰ, group Ⅱ and group Ⅲ.All of the three groups were given the treatment of antiviral, eliminating phlegm, rehydration and other symptomatic treatment.Group Ⅰ was given methylprednisolone sodium succinate by intravenous drip.Group Ⅱ was given fluticasone propionate aerosol, inhaled by a spacer.Group Ⅲwas given budesonide suspension through aerosol inhalation.The therapeutic effects, remission and disappearing time of the main clinical symptoms and physical signs, and the scores of the three groups after 5 days of treatment had been compared and analyzed.Results① The similar disappearance time of lung rale and hospital stay (P＞0.05), while the remission time for the main clinical symptoms of group Ⅲ was shorter than the time of groupⅠand group Ⅱ (P＜0.05).② The therapeutic effects of groupⅢ and group Ⅱ were both better than the effect of group Ⅰ (P＜0.05).③ Scores of the three groups after aerosol treatment are lower than scores before treatment (P＜0.05), and the score of group Ⅲ showed a significant reduction (P＜0.05).ConclusionTopical inhalation of glucocorticoid takes effect faster on the treatment of bronchiolitis than systemic inhalation.Moreover it can effectively reduce the course, decrease adverse reaction and improve the cure rate.The oxygen-driven aerosol inhalation of budesonide suspension is more useful to remit dyspnoea, reduce the duration of wheeze and cough.It is easy to be accepted by infants and easy to be applied.

Bronchiolitis; Glucocorticoid; Therapy; Prognosis

2014-06-11］

453000 河南省新鄉醫學院(陳妍妍)；河南省新鄉醫學院第一附屬醫院兒內科(石太新)