醫院成本控制的方法與實踐

張 音，何佳璇，劉 輝，施輝毅

醫院成本控制的方法與實踐

張 音，何佳璇，劉 輝，施輝毅

醫院；成本控制；方法；實踐

醫院成本控制是指一定時期內根據不同醫療服務項目的消耗，歸集醫療服務支出、考核成本計劃完成情況的一種經濟管理活動。成本控制是醫院經營管理的重要內容和手段，貫穿于醫療服務活動的全過程[1]。醫院成本控制的研究起始于20世紀50年代的成本函數研究[2]，后來包括DRG[3]、作業成本法[4]、戰略成本管理法[5]、工業工程管理法等[6]相繼被引入醫院成本控制領域。新醫改方案明確提出了公立醫院要“嚴格預算和收支管理，加強成本核算與控制”。目前，隨著醫改進入深水區，如何把改革要求落實到醫院的實際工作中去，更好地實現兩個效益，需要研究出具體操作方法。近兩年來，我院以實施全成本核算、深化績效管理改革為切入點，探索成本控制的方法。

1 我院實施成本控制的做法

1.1 制度完善是基礎 制度是約束人們行為的規則，它的存在大大提高了行為結果的安全性和經濟性。監督的有效性和處罰的嚴厲性決定了制度的有效性。2012年以來，根據醫院建設統籌安排，配合醫院床位優化調整和績效管理辦法修訂，醫院先后發文對各科室藥占比和材占比上限進行核定，并將相關結果納入績效考評；同時將藥材采購納入預算管理，促進各科室降低藥材成本，實現成本控制。

1.2 信息化建設是平臺 通過充分利用信息技術，可以實現信息資源的交流和共享，提高經濟增長質量，推動醫院戰略發展。為了解決信息化建設中各個系統不兼容、信息無法共享的問題，醫院一方面邀請專家出謀劃策，另一方面在立足現有信息化模塊建設的基礎上，推開PACS/RIS等多個系統的使用，并通過“醫信通”聯通各“信息孤島”，實現信息共享，節約人力、物力的同時，實現了成本實時監控。

1.3 增收節支是手段 在醫改要求降低次均費用的大背景下，“增收”的主要措施有兩方面：一方面醫院通過增加醫療服務項目和延長門診時間方便患者就診，增加門診人次；通過降低平均住院日，加快床位周轉率縮短患者等床時間，增加入院量。另一方面優化醫療收入結構。醫院通過政策引導，提高手術、治療等技術性收入比，降低藥材、血氧等成本性收入比。

“節支”是指成本控制。主要體現在對藥材成本的控制上，醫院采取了采購成本控制、消耗量控制、節約激勵等措施。在水電成本、醫療設備投資、醫保費用、逃費等方面，各歸口管理單位都形成了嚴格的管控措施。

2 成效

在過去一年的時間里，按照精細化管理的思路，經過全院各科室的共同努力，我院的醫療成本，尤其是藥材成本得到控制，收入結構得到優化。

2.1 全成本核算穩步推進，各成本項目內涵逐步明晰 隨著成本核算制度的完善，人員工資、物業管理費等計入成本；特別是2013年新的績效方案實施以后，一方面將科室績效補貼等項目納入核算成本，基本構成了全成本核算；另一方面各成本項目內涵得到進一步細化。核算成本被劃分為人力成本、材料成本、藥品成本、折舊維修成本、后勤保障成本、醫療服務保障成本、其他管理成本等八大類49小項。

2.2 成本控制初見成效，收益率提高 以2011年4月～2012年3月為第一個時期(第一期)，2012年4月～2013年3月為第二個時期(第二期)。兩期相比，第二期成本率為70.8%，同比下降6.9%個百分點；收益(計價收入-支出)第二期顯著高于第一期，同比增加15%，收益率達到29.2%。

2.3 總成本結構優化，多項成本降幅顯著 核算科室總成本，第二期同比減少26.6%。從圖1可見，各項成本占總成本的比例中，血氧、其他成本項降幅最明顯。從絕對數減少的角度看，下降數額最多的3項分別是：藥品成本、材料成本和人力成本。藥品成本、材料成本、人力成本和醫療服務保障成本是降幅和下降額都比較明顯的成本項目，分別下降34.4%、32.3%、4.4%、13.3%。

圖1 核算科室各成本項目占比情況比較

第一期為2011年4月～2012年3月，第二期為2012年4月～2013年3月

2.4 變動成本占比增勢扭轉，藥材成本得到控制 醫院核算科室是成本支出的主體，控制核算科室成本是整個醫院成本控制的基礎。核算科室成本預算的困難在于工作量變化后，單位成本也會發生變化。這就需要一個數學模型，該模型通過現有的收支常數建立工作量和利潤函數，借此計算在目標利潤發生變動時的工作量和水平。可以借助成本形態分類確定成本與業務量間的關系，然后明確成本、數量、利潤之間的相互關系——這就是本量利分析。通過對每個收治科室的本量利分析，明確各收治科室的目標工作量和成本水平，有助于科室控制成本。

2.4.1 變動成本降低 總成本一般由固定成本和變動成本構成，固定成本是一定會發生而且數額相對固定的成本項目之和；變動成本是那些伴隨工作量變化而變化的成本項之和。固定成本越高，需要的保本工作量就越大。但是，變動成本過高則無法產生利潤。所以，變動成本下降，是利潤率提高的先決條件。單位變動成本高是科室提高效益的瓶頸，經測算證實，減少住院變動成本對收益增長效果最為顯著，降低1%的變動成本，收益增長約為1.25%。

第二期變動成本同比減少33.1%；變動成本在總成本中的比例為70.0%，較第一期減少7個百分點。

2.4.2 消耗性成本，特別是藥材成本顯著減少 消耗性成本是變動成本的主要構成部分，一般包括藥材、血氧成本。第二期數據，在總成本下降的前提下，藥材、血氧成本在總成本中的比例從第一期的77.2%下降到70.0%，降幅達33.4%。消耗性成本中，藥品、材料占比最大，過高的藥材成本也是變動成本居高不下的主要因素，因此應進一步降低藥材收入在整體收入中的結構性比例，可以改善成本構成，優化收益率。第二期門診量同比增加26.8%，門診收入同比增加8%，門診次均費用由302元降至275元，降低的成分均為藥材費用。兩期對比，藥、材成本下降顯著(圖2)。

圖2 藥材成本變動趨勢示意圖

3 體會

醫院應當找到成本管理的根源[7]，實行全成本控制制度，建立成本控制的管理機制，從而降低成本、提高效益，實現成本控制的目的。

3.1 成本管理的根源 建立既適應市場經濟規律，又符合公益準則的經濟管理模式，能降低成本、提高效率，最終達到控制醫療費用的目的。醫院通過成本管理對各項資源配置的再研究，來深刻了解資源利用的有效性與合理性，并在此基礎上進行再分配，優化重組，提高資源利用率。我院近兩年來對床位進行優化調整，累計減少床位493張，但醫院收益未降還升，從“數量規模型”向“質量效能型”邁出了堅實的步子，主要得益于成本結構優化、收益率提高。

醫院成本管理除了保證有限的醫療資源最大限度地提供醫療服務外，還有一個重要的目的是掌握醫院運行的經濟規律、控制運行成本，為新醫改政策進一步推進后政府補償提供依據[8]。改革公立醫院補償機制是國家新醫改方案的重要內容，搞清取消藥品加成后醫院的運行成本、盈虧狀態，可為醫改政策在本地區最終順利實施提供科學的量化支持。

3.2 全成本控制制度 全成本核算是公立醫院經濟管理的最有效模式之一。通過全成本核算能夠比較準確地掌握醫院的實際運營狀況，使管理者更加深入了解醫院的實際經營狀況，為科學決策奠定基礎。考慮到醫療服務的社會性屬性，全成本核算應該著重在醫院層面使用，針對核算科室，成本核算的主要著力點是可控成本的管理，特別是藥材等變動成本。通過對藥材的有力管控，我院藥占比目前為35%，材占比為19%，分別同比下降7個和3個百分點。由此帶來的直接效益是患者人均費用下降16%，同時醫院收益也增加。

控制成本水平是醫院實現增收節支，提供更加優質、高效、低耗醫療服務的根本出路。通過實施全成本核算更好地實現社會效益優、經濟效益好，促進提高醫療服務的技術水平，為更多患者提供滿意度更高的優質服務。

3.3 建立成本控制的管理機制 行之有效的改革是降低成本的關鍵，改革的重點是建立成本控制的管理機制。形成一套完善的自上而下的管理機制是有效實施成本控制的保證[9]，也是全體員工有據可依、有章可循的行為規范。成本控制是醫院每個科室和每個人的責任。通過制定績效考核辦法，建立嚴格的考評制度，提高醫院經濟效益和運行效率的給予獎勵，對于成本控制不佳、資源利用不好的給予懲罰。具備激勵作用的績效考核辦法依賴于完善的信息平臺，通過覆蓋全成本要素的信息化手段，對成本進行定性和定量分析，建立客觀公正、科學準確的成本控制評估體系。以績效考核為抓手，充分調動員工的主觀能動性，建立全員成本控制的意識。

成本控制在反映醫院運營效益的同時，也是運行效率的體現，在相同的時間內完成更多的工作、提高運行效率，更是做好成本控制的關鍵[10]。無論是制度的擬定、執行、監控，還是考核和評估，都是強制性、客觀性的。要提高科室和員工的配合度和積極性，必須設立相應的激勵政策，與績效考核掛鉤，獎優獎勤與罰劣罰懶相結合，調動全體員工的積極性，提高制度的執行力。

[1] 李信春,王曉鐘.醫院成本管理[M].北京:人民軍醫出版社,2002.

[2] Smet M.Cost characteristics of hospital[J].Social Science & Medicine,2002,55:895-906.

[3] 管波.美國醫保DRG支付方式對我國醫保支付方式選擇的啟示[J].衛生軟科學,2004,18(6):83-96.

[4] Lisa R,Andreas J,Tommy S.Clinical process analysis and activity-based costing at a heart center[J].Journal of Medical Systems,2002,26(4):309-322.

[5] 張福征,陰楨宏,朱慧芳.對大型醫院戰略管理幾個維度的思考[J].中華醫院管理雜志，2005,21(11):725-728.

[6] 沙爾文迪(美).工業工程手冊第3分冊[M].江志斌,易樹平等譯.北京:清華大學出版社，2007.

[7] 賈秀芹.探討加強醫院成本核算的舉措[J].中國外資，2013,1:70-71.

[8] 中華人民共和國財政部、衛生部.醫院財務制度[M].北京:中國財政出版社，2010:4-5.

[9] 王佐君.關于醫院成本控制的思考[J].財經界，2013,4：69-70.

[10] 趙芮,劉尚芳.軍隊醫院全成本核算應重點把握的幾個問題[J].西北國防醫學雜志，2012,33(6):696-697.

650032 昆明，成都軍區昆明總醫院經濟管理科

R 197.32

A

1004-0188(2014)02-0211-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.041

2013-08-13)