兩種濃度七氟烷聯合舒芬太尼后處理對創傷性失血性休克炎性反應的影響

柳培雨,田 毅,李 海,李俊龍

兩種濃度七氟烷聯合舒芬太尼后處理對創傷性失血性休克炎性反應的影響

柳培雨1,田 毅2,李 海1,李俊龍1

目的 評估舒芬太尼與七氟烷聯合后處理對創傷性失血性休克患者炎性反應的影響。方法 成年創傷性失血性休克120例隨機分成6組：S組、C1組、C2組在輸血前30 min經靜脈給予0.1 μg/kg舒芬太尼。S1、C1組與S2、C2組輸血前30 min分別吸入0.5 MAC(1MAC=1.7%)及1.0 MAC七氟烷10 min。C組為對照組未行后處理。在給予舒芬太尼前(T0)、給予舒芬太尼后30 min(T1)、七氟烷處理后2 h(T2)和24 h(T3)采血測定TNF-α、IL-6、IL-8、ICAM-1濃度。結果 T2時，S、S2、C1、C2組TNF-α、IL-6、IL-8、ICAM-1濃度較C組差異有統計學意義，并且C2組與其他試驗組間差異亦有統計學意義(P<0.05)。T3時， S2、C1、C2組IL-6濃度較T0和C組差異有統計學意義(P<0.05)； C1、C2組IL-8濃度較C組差異有統計學意義(P<0.05)。結論 七氟烷舒芬太尼聯合后處理通過降低炎性因子的水平，減輕創傷性失血性休克炎性反應，從而發揮臟器保護的作用。

舒芬太尼；七氟烷；后處理；細胞因子

有研究表明，七氟烷和舒芬太尼預處理對組織的炎性反應有較好的抑制作用[1,2]。筆者前期研究發現，七氟烷和舒芬太尼對創傷性失血性休克(traumatic hemorrhagic shock，THS)所致的缺血-再灌注損傷具有保護作用[3]。為此，本研究旨在評估二者聯合后處理對THS患者炎性反應的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011-08至2013-05全身麻醉下進行急診手術的成年THS患者120例，年齡(35.5±15.2)歲，其中男102例，年齡(35.6±14.8)歲；女18例，年齡(34.9±17.2)歲；受傷時間2.5～4.5 h，平均178 min。根據創傷評分AIS-85標準[4]，各組損傷程度AIS≥3，其中AIS評分3分(重度) 68例(56.7%), AIS 4分(危重)34例(28.3%), AIS 5分(極危重)18例(15%)。休克診斷依照現代創傷學休克診斷標準[5], 其中輕度32例(26.7%) , 中度54例(45%), 重度34例(28.3%)。除外受傷前合并感染、使用免疫抑制藥物、合并有心肝腎等重要臟器功能障礙以及休克失代償者。患者隨機分成對照組(C組)、舒芬太尼組(S組)、0.5 MAC(1 MAC=1.7%)七氟烷組(S1組)、1 MAC七氟烷組(S2組)、舒芬太尼和0.5 MAC七氟烷聯合預處理組(C1組)、舒芬太尼和1 MAC七氟烷聯合預處理組(C2組)等6組(n=20)。

1.2 方法 各組患者均行常規監測、有創血流動力學監測和抗休克治療。C組常規誘導機體；S組誘導前靜注0.1 μg/kg舒芬太尼；S1組誘導前吸入 0.5 MAC七氟烷10 min；S2組誘導前吸入1 MAC七氟烷10 min；C1組誘導前靜注0.1 μg/kg舒芬太尼并吸入 0.5 MAC七氟烷10 min；C2組誘導前靜注0.1 μg/kg舒芬太尼并吸入 1 MAC七氟烷10 min。各組均以丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼0.25 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg 麻醉誘導，當BIS值降為50即刻行氣管內插管和機械通氣。以丙泊酚75 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)為初始速率維持麻醉，通過調整丙泊酚、瑞芬太尼注射速率和呼吸機參數維持BIS值(45～55)和呼氣末二氧化碳分壓(35～45 mmHg)。通過調整輸血、輸液速度和使用血管活性藥物維持血壓和心率。

1.3 觀察指標 記錄各組ASA評分[6]、創傷AIS評分[4]、休克指數[5]、血流動力學、術前失血量、術中補液與成分輸血量、血管活性藥物使用情況。分別在T0(給予舒芬太尼前)，T1(誘導后30 min)， T2(誘導后2 h)， T3(術后24 h)采血測定TNF-α、IL-6、IL-8、ICAM-1濃度。

2 結 果

2.1 基本情況比較 各組患者年齡、性別、ASA評級、術前的創傷評分以及休克程度和休克時間差異無統計學意義；各組手術時間、麻醉藥物用量、術前失血量、術中補液和成分輸血量差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 多巴胺用量比較 六組患者圍術期多巴胺用量C2組(83±18 )mg0.05)。

2.3 TNF-α、IL-6、IL-8、ICAM-1濃度比較 由表1可見：T0時，六組患者各炎性因子濃度相似(P>0.05)。T1時，S、C1、C2組各炎性因子濃度低于T0時和其他三組(P<0.05)。T2時，六組TNF-α、IL-6、IL-8、ICAM-1濃度較T0、T1顯著升高，并呈C2組

3 討 論

創傷性失血性休克是當今社會危及人類生命的主要創傷類型之一。休克治療的終點應是糾正細胞的正常代謝，從而恢復機體的功能。提高嚴重創傷的救治水平是全球所面臨的艱巨任務。THS患者機體受到原發創傷、應激、缺血缺氧、手術創傷、缺血-再灌注損傷等均可刺激機體炎性細胞活化，并分泌大量的炎性介質，引起創傷后炎性反應。在THS治療過程中有效減少感染和炎性反應等情況，實現對器官的有效保護，避免出現心、肺、腦、肝腎臟等重要臟器損傷，不僅能夠加快恢復速度，還可使致死率顯著降低。

THS患者炎性細胞因子水平早期升高是因失血性休克導致組織缺血、缺氧等應激反應產生，之后則是由細胞因子間相互作用所產生的一系列連鎖反應引起[7]。THS中TNF-α、IL-6、IL-8和ICAM-1的變化在創傷后炎性反應中發揮重要作用。炎性細胞激活并釋放TNF-α等促炎遞質參與機體防御反應，TNF-α的增加可誘發IL-6、IL-1、IL-8、ICAM等多種炎性因子的產生釋放增加。這些炎性因子可參與多種炎性反應從而造成組織臟器的損傷[8,9]。創傷后劇烈的炎性反應可造成器官功能嚴重受損，甚至發生多臟器功能障礙綜合征[10]。

表1 六組創傷性失血性休克患者不同時點TNF-α、IL-6、IL-8、ICAM-1濃度比較

指標組別T0T1T2T3TNF?α(μg/L)C2．35±0．122．38±0．123．87±0．41⑤3．22±0．39⑤S2．27±0．092．06±0．13①⑤3．34±0．37①⑤3．03±0．33①⑤S12．19±0．112．22±0．13②3．69±0．34②⑤3．16±0．35②⑤S22．41±0．162．51±0．15②3．18±0．42①②⑤2．82±0．31①②③⑤C12．26±0．132．02±0．12①③④⑤3．11±0．34①②③⑤2．72±0．35①②③⑤C22．33±0．152．09±0．15①③④⑤2．87±0．40①②③④⑤2．55±0．28①②③④⑤IL?6(pg/ml)C218±61 219±62 303±67⑤ 223±65④ S202±64 194±60①⑤279±63①⑤209±56④ S1199±67 210±61②284±68②⑤191±57① S2210±57 214±61② 257±62①②③⑤ 182±51①②③⑤C1205±59 193±56①③④⑤ 259±63①②③⑤ 174±53①②③⑤C2213±63 201±58①③④⑤ 231±62①②③④⑤ 166±56①②③④⑤IL?8(pg/ml)C0．42±0．110．48±0．12 0．75±0．18⑤0．57±0．13⑤S0．43±0．130．43±0．12①⑤0．67±0．15①⑤0．49±0．14①③S10．47±0．140．51±0．13②0．71±0．16②⑤0．55±0．12②⑤S20．46±0．110．53±0．13②0．65±0．15①③⑤0．52±0．14③C10．46±0．130．45±0．12①③④⑤0．63±0．16①③⑤0．47±0．15①③C20．43±0．120．44±0．12①③④⑤0．54±0．17①②③④⑤0．41±0．13①②③④ICAM?1(ng/ml)C362±105366±109 612±132⑤461±104⑤S371±112 351±107①⑤ 578±126①⑤430±107①⑤S1366±119369±115② 592±130②⑤447±112②⑤S2373±105374±107② 563±128①②③⑤ 433±103①③⑤C1377±109 357±112①③④⑤ 551±131①②③⑤ 412±108①②③④⑤C2358±116 352±108①③④⑤ 515±129①②③④⑤ 401±110①②③④⑤

注：與C組比較，①P<0.05；與S組比較，②P<0.05；與S1組比較，③P<0.05；與S2組比較，④P<0.05；與T0比較，⑤P<0.05

對THS患者過度炎性反應的適度調控有利于提高機體對創傷的適應能力，減少多臟器功能障礙綜合征的發生，降低病死率并減少醫療支出。適當減輕全身炎性反應和保護臟器功能成為臨床上的研究熱點。有臨床研究顯示，藥物聯合預處理可有效抑制TNF-α、IL-1、IL-6等炎性細胞因子的過度分泌，減輕應激狀態下炎性反應的作用，調理免疫功能，從而對諸多器官起到保護作用[11-13]。對THS患者而言，通過藥物后處理對過度炎性反應的適度調控更適宜臨床實施。廣譜蛋白酶抑制藥、還原型谷胱甘肽、三七總皂苷等藥物預處理對THS炎性因子的抑制作用已得到證實[14-18]。研究表明，七氟烷預處理和后處理可通過抑制TNF-α生成、下調IL-6生成、降低NF-κB激活和抑制氧化劑H2O2誘導的血管內皮細胞損傷等多種途徑減輕炎性反應，從而減輕組織損傷[19,20]。舒芬太尼為高選擇性的μ受體激動藥，安全劑量范圍較大，更適合于休克患者臨床麻醉[21]，并可通過降低血中TNF-α的濃度和升高血清超氧化物歧化酶活性使脂質過氧化反應減輕，促進血管內皮細胞NO的釋放發揮保護作用[22]。再者，對于創傷患者應用舒芬太尼可通過有效鎮痛抑制交感神經興奮來減輕應激反應[23]。

本研究將兩種濃度七氟烷與同一劑量舒芬太尼用于THS患者的研究數據提示，各組患者手術前炎性因子均顯著增高，表明炎性反應嚴重。各后處理組炎性因子的增高趨勢不同程度地降低。臨床常用劑量的舒芬太尼亦能抑制再灌注后TNF-α、IL-6、IL-8及ICAM-1升高。而聯合后處理更顯著地降低了TNF-α、IL-6、IL-8及ICAM-1的濃度，并且1.0 MAC七氟醚與舒芬太尼聯合組的抑制作用更為明顯，提示1.0 MAC七氟烷后處理濃度更為適合。兩種藥物后處理在抑制炎性反應方面具有協同作用。此外此研究中全麻誘導期高濃度的七氟醚和舒芬太尼聯合后處理組與其他組相比對循環有一定的影響，應引起重視。

綜上所述，七氟烷、舒芬太尼聯合后處理對失血性休克患者炎性反應具有較好的保護作用。兩者最佳聯合應用劑量和時機有待進一步研究。

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(2013-09-26收稿 2013-10-21修回)

(責任編輯 梁秋野)

Effect of combined sufentanil and sevoflurane postconditioning on inflammatory response in traumatic hemorrhagic shock patients

LIU Peiyu1, TIAN Yi2, LI Hai1, and LI Junlong1.

1. Department of Anesthesiology, Hainan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Haikou 570203, China; 2. Department of Anesthesiology, People’s Hospital of Haikou City, Haikou 570208, China

Objective To study the effects of combined sufentanil and sevoflurane postconditioning on inflammatory response in traumatic hemorrhagic shock patients. Methods 120 hemorrhagic shock adult patients for emergency operations on general anesthesia were divided into six groups randomly (n=20). Patients in group S, C1

sufentanil 0.1 μg/kg intravenously 30 min before blood transfusion; patients in group S1 and C1 received 0.5 MAC sevoflurane for 10 min before blood transfusion; and group S2, C2 received 1 MAC sevoflurane for 10 min before blood transfusion; patients in group C did not receive any postconditioning. Blood samples were taken from radial artery before sufentanil injection(T0), 30 min after sufentanil injection(T1), 2h and 24h after sevoflurane postconditioning(T2, T3) for determination of TNF-α, IL-6, IL-8, and ICAM-1 levels. Results TNF-α, IL-6, IL-8 and ICAM-1 levels in groups S, C1, C2 were different from those in groups C, S1 and S2 at T1(P<0.05). TNF-α, IL-6, IL-8, and ICAM-1 levels in groups S, S2, C1, C2 were different from those in groups C at T2 (P<0.05); and there were significant differences between group C2 and the other test groups (P<0.05). The IL-6 levels in groups S2, C1, C2 were different from group C at T3 (P<0.05), and the IL-8 levels in groups C1 and C2 were different from those in group C (P<0.05). Conclusions Combined sufentanil and sevoflurane postconditioning inhibits inflammatory response by reducing the levels of inflammatory cytokines in traumatic hemorrhagic shock patients, thus protecting their organs.

sufentanil; sevoflurane; postconditioning; cell factors

海南省衛生廳科研基金資助項目(瓊衛2012PT-77)

柳培雨，碩士，副主任醫師，E-mail: liupeiyu1974@163.com

1. 570203海口,武警海南總隊醫院麻醉科；2. 570208,海口市人民醫院麻醉科

R614.2