影響尺骨冠狀突骨折及其合并傷療效的主要因素分析

黃大江，饒海群，李國勇，羅志平

影響尺骨冠狀突骨折及其合并傷療效的主要因素分析

黃大江，饒海群，李國勇，羅志平

目的 探討影響尺骨冠狀突骨折及其合并傷療效的相關因素。方法 隨訪在我院接受治療的尺骨冠狀突骨折67例患者。平均隨訪(36±20)個月，56例患者獲得了隨訪療效。所有患者隨訪療效均進行統計學分析。結果 平均MEPS肘關節評分為80.6分，各種治療方案之間有顯著性差異。15%尺骨冠狀突骨折患者只有通過骨折切開復位內固定術才能重建，獲得一定療效。33%患者肘關節不穩。肘關節平均屈曲伸直活動度是107°±28°, 前臂旋前旋后活動度是153°±38°。結論 尺骨冠狀突骨折采用外固定支架治療、肘關節制動>21 d、術中及術后發生并發癥，這三個因素對療效影響最大。

尺骨冠狀突骨折；接骨術；中期療效

尺骨冠狀突是肘關節最重要的骨性穩定結構[1]。廣泛的生物力學研究表明：雖然肘關節囊及韌帶完好，但是大約50%單獨的尺骨冠狀突骨折會導致肘關節背側脫位；若合并有橈骨頭缺損，有1/4尺骨冠狀突缺損，則可導致肘關節背側脫位。尺骨冠狀突骨折發生率不高，占肘關節脫位的2%～10%，同時出現合并傷[2]。尺骨冠狀突骨折每年的發生率約是1/10萬[3]。其中23%～61%的患者接受手術治療[4]。尺骨冠狀突骨折合并橈骨頭骨折和肘關節脫位可導致肘關節不穩，被稱為肘關節恐怖三聯征[5]。但由于病例數量少且各家醫院的治療標準不一 ，因此，各種合并傷的治療和預后的臨床研究難以開展。我院在2003-01至2010-12期間，回顧性隨訪調查尺骨冠狀突骨折及合并傷的中期療效和影響預后的相關因素。

1 對象與方法

1.1 對象 隨訪在我院接受治療的67例尺骨冠狀突骨折患者。56例獲得了療效隨訪，隨訪有效率83.6%。隨訪最長52個月，最短11個月，平均36個月。56例中，年齡28～64歲，平均47.8歲。其中男35例，女21例。

1.2 損傷類型 尺骨近端骨折17例，2例尺骨鷹嘴骨折，27例肘關節脫位，13例有典型的恐怖三聯征。右尺骨冠狀突骨折33例，左尺骨冠狀突骨折23例。根據Regan/Morrey分型，尺骨冠狀突骨折Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型22例。有31例合并橈骨頭骨折。根據Mason分型，橈骨頭骨折Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型21例。

1.3 治療方案 手術適應證主要由骨折分型決定，Ⅰ型骨折18例中手術2例(11%)，16例Ⅱ型骨折手術12例(75%)，22例Ⅲ型骨折全部進行手術治療。36例接受手術治療中， 19例行螺釘內固定，7例行微型接骨板內固定，4例行鋼絲縫扎內固定，4例行自體骨移植尺骨冠狀突重建，2例行尺骨冠狀突骨折塊摘除。根據Mason分型治療合并橈骨頭骨折。31例橈骨頭骨折中共27例行手術治療。其中6例橈骨頭骨折僅用螺釘固定，3例橈骨頭骨折用微型接骨板固定，18例橈骨頭完全切除。17例尺骨近端骨折背側采用接骨板固定，2例尺骨鷹嘴骨折使用克氏針環扎術治療。27例肘關節脫位中，有13例行斷裂的側副韌帶手術固定或縫合。所有患者均口服雙氯芬酸鈉，50 mg，3次/d，預防異位骨化。

16例初次手術背側應用肘關節橋接AO外固定支架，6例進行二次手術后應用，平均使用40 d。其他34例術后使用上肢支具，平均使用23 d。

1.4 評價方法 根據MEPS和DASH評分，記錄患者疼痛、關節穩定性和日常活動能力。在隨訪調查期間，使用標準測量方法記錄臂周徑和關節活動度。在伸直位，通過內外翻5°來測量肘關節穩定性。在肘關節屈曲90°位時測量應力。每個患者測量3次，記錄測量平均值。20例患者行肘關節X線檢查。所有記錄的數據都記錄在Excel表中，數據經過統計學軟件處理。在損傷或治療與隨訪調查之間探索顯著性差異或相關性。同時，分析個體損傷以及再發性合并傷。

2 結 果

2.1 療效對比 使用外固定支架治療22例中有10例至少行一次翻修術，而上肢支具治療的34例患者中僅5例行翻修術。上肢支具固定組平均住院天數是18 d，而外固定支架組平均住院天數是32 d。 39例獲得穩定的關節。17例有關節中度至重度不穩定感，隨訪期間未出現患者肘關節脫位。

肘關節平均屈曲伸直活動度107°±28°, 前臂旋前旋后活動度153°±38°，圖1患者術后19個月復查，Ⅲ型右尺骨冠狀骨折合并肘關節脫位，復查時肘關節屈曲伸直活動度是120°，前臂旋前旋后活動度是168°，關節穩定，肘關節活動時無疼痛感，MEPS評分93分。

臂力檢測：在受傷臂，左側臂力量檢測平均為91 N，右側臂力量檢測平均為96 N。健康者左側臂力是93 N，健康者右側臂力是97 N。差異沒有統計學意義。

圖1 尺骨冠狀突骨折術后19個月X線復查

A.關節屈曲伸直活動度是120°；B.前臂旋前旋后活動度是168°

2.2 不良反應 22例無疼痛，17例輕度疼痛，13例中度疼痛，4例負重時劇烈疼痛。 56例中有50例日常活動時無功能受限。

2.3 分析結果 治療期間使用外固定支架治療的患者MEPS評分及關節活動度均差于上肢支具固定組。上肢支具固定組患者MEPS評分平均分是86分，上肢支具固定組屈曲伸直平均活動度是119°，而使用外固定支架組屈曲伸直平均活動度是90°。上肢支具固定組前臂旋前旋后平均活動度是162°，而使用外固定支架組前臂旋前旋后平均活動度是141°。兩組間，內外翻穩定性差異無統計學意義。制動<21 d組與>21 d組MEPS評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

肘關節MEPS評分：平均分80.6±18。20例療效優(≥90分)，肘關節MEPS評分平均分95.4分。20例療效良(≥75分)，肘關節MEPS評分平均分77.3分。9例療效一般(≥60分)，肘關節MEPS評分平均分72.7分。7例療效差(<60分)，肘關節MEPS評分平均分57.9分。

在治療期間有并發癥患者與無并發癥患者MEPS評分差異具有統計學意義(P<0.05)，27例肘關節脫位中13例行韌帶縫合術，其中9例認為肘關節穩定。其他未行韌帶縫合術14例中，有10例自我認為肘關節穩定。在手術治療與非手術治療肘關節脫位之間，MEPS評分與肘關節活動度差異無統計學意義。在男性與女性之間MEPS評分差異無統計學意義，在骨折發生時患者>40歲與<40歲之間MEPS評分差異無統計學意義(表1)。

表1 各因素療效比較

3 討 論

目前，回顧性研究尺骨冠狀突骨折的文獻資料較少。與20年前相比，目前治療方案更傾向于手術治療。究其原因，除了多數非手術治療療效不滿意，更主要的是認識了尺骨冠狀突的生物力學作用，提供前關節囊中央部分及尺側副韌帶前方支持點，能阻擋尺骨鷹嘴向后脫位，骨折后如得不到有效復位固定，將導致肘關節前方不穩，后期易發生肘關節創傷性關節炎，影響關節功能[6]。合并有橈骨頭骨折和側副韌帶斷裂的尺骨冠狀突骨折損傷復合體的療效差給治療帶來了挑戰[7]。

在本研究中，56例中有27例發生肘關節脫位，發生率為48%。這與Adams[4]報道103例尺骨冠狀突骨折患者僅49例患者發生肘關節脫位，發生率為47%，基本相符合。最近文獻報道，對單獨的肘關節脫位伴隨韌帶損傷，但沒有骨折不穩定，手術治療療效并不優于非手術治療。

本研究治療的尺骨冠狀突骨折療效表明，根據MEPS評分，尺骨冠狀突骨折分型之間沒有顯著性差異。Adams[4]報道肘關節活動度受限程度與尺骨冠狀突骨折分型有關，由于附加骨折數目的增加，評價變得錯綜復雜。尺骨冠狀突骨折穩定的接骨術對手術療效來說顯得尤為重要。然而，穩定的固定與骨質疏松導致的骨量減少(56例中9例手術時年齡大于65歲)以及骨折粉碎程度有關。有4例因尺骨冠狀突骨折粉碎嚴重，無法行骨折切開復位內固定，而行尺骨冠狀突骨折骨折塊摘除術，但術后必須行自體骨折塊重建尺骨冠狀突。實際上，由于部分患者習慣性肘關節脫位，其中一個患者行全肘關節置換術。在隨訪中，各種接骨術聯合使用的患者療效差于僅使用一種接骨術的患者。共有15%的尺骨冠狀突骨折患者由于骨折塊固定不牢固無法得到有效治療。未來的研究應著重評價是否能通過使用尺骨冠狀突解剖型接骨板來達到更加穩定固定。

有研究表明，合并有橈骨頭骨折會嚴重影響尺骨冠狀突骨折的預后。在單獨發生的橈骨頭骨折中，盡管橈骨頭完全切除，致使肱骨小頭失去了橈骨小頭支撐，導致肘關節內側副韌帶和肱尺關節面負重增加，但長期療效較好[4]。在肘關節骨折脫位中，橈骨頭切除后肘關節有一定持續性不穩定和脫位的風險。從治療的角度，最近更多的研究越來越多提及保留橈骨頭或行橈骨頭置換術。即使一些研究報道，盡管之前有肘關節脫位，但行橈骨頭切除術后獲得良好的遠期療效。在本結果中，保留橈骨頭MEPS評分療效要優于橈骨頭完全切除者。然而，根據我們的研究，我們認為，為了獲得肘關節的良好穩定，保留或置換橈骨頭在生物力學上更加合理。在長期的療效觀察中，肘關節的功能療效也支持這。

由于肘關節屈曲受限與肘關節制動持續時間密切相關，本文隨訪的目的是為了獲得肘關節早期功能煅煉，制動<21 d絕大多數療效優良。在我們隨訪中，肘關節固定<21 d組與>21 d組患者療效有顯著性差異。而且，本研究結果顯示，外固定支架組與上肢支具組比較，肘關節損傷率和翻修手術率有顯著性差異。因此，顯著性差異僅部分為外固定支架制動導致?？深A測的隨機研究最初已證明，可運動肘關節外固定支架可能有這一優點。

73%患者主觀上認為肘關節穩定，但實際上，70%的患者客觀上肘關節穩定[6]。然而，患者不同和臨床穩定性調查資料的丟失限制了可比性。筆者無法確定骨折或韌帶損傷復合體與治療方案之間的相關性。在接受完全部治療后，遺留的肘關節不穩定不會導致患者的復發性肘關節脫位，但基于疼痛與相關負荷減少的相關性，肘關節不穩一定明顯限制了肘關節活動。從長遠來看，肘關節不穩定會加重肘關節炎。Hall和Mckee[8]報道了肘關節疼痛與肘關節不穩密切相關，肘關節韌帶損傷與肘關節慢性疼痛相關。因此，穩定的肘關節獲得不僅通過肘關節脫位率，而且通過肘關節負荷能力來評價。

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(2013-10-30收稿 2014-01-17修回)

(責任編輯 郭 青)

Midterm results of 56 fractures of the coronoid process of the ulna and their concomitant injuries

HUANG Dajiang, RAO Haiqun, LI Guoyong, and LUO Zhiping.

Department of Orthopaedics, Jiangxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Nanchang 330030, China

Objective To evaluate relevant factors for therapeutic results of the coronoid process of the ulna and their concomitant injuries. Methods Sixty-seven patients with fracture of the coronoid process were treated within an 7-year period (2003 to 2010) in this hospital. After an average of (36±20) months, treatment outcomes of 56 patients were acquired. The results were statistically analysed. Results The patients’average MEPS (Mayo Elbow Performance Score) was (80.6±18.0) points, with significant differences between the various therapy strategies. 15% of the coronoid process fractures were reconstructable to a limited extent only by means of osteosynthesis. In 33% of the patients, instabilities remained. The average extension/flexion came to (107°±28°), and pronation and supination (153°±38°). Conclusion The strongest negative prognostic parameters in this patient population are: therapy with an external fixator, immobilisation for more than 21 days, and the occurrence of complications.

fracture of coronoid process of the ulna；osteosynthesis；midterm result

黃大江，本科學歷，主任醫師，E-mail:2272660358@qq.com

330030南昌，武警江西總隊醫院骨科

饒海群，E-mail: 154253279@qq.com

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