右美托咪啶復(fù)合芬太尼對(duì)老年術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察

許印美

連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇連云港222002

右美托咪啶復(fù)合芬太尼對(duì)老年術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察

許印美

連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇連云港222002

目的評(píng)價(jià)右美托咪啶復(fù)合芬太尼對(duì)老年腹部手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響。方法全麻下行腹部手術(shù)的老年患者48例，年齡60～80歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為兩組（n=24），芬太尼組（F組）和芬太尼+右美托咪啶組（FD組），F(xiàn)組采用芬太尼0.4 μg/（kg·h），F(xiàn)D組采用芬太尼0.4 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.2 μg/（kg·h），均加入鹽酸托烷司瓊5 mg和生理鹽水至200 mL。于手術(shù)結(jié)束即刻進(jìn)行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，負(fù)荷劑量為4 mL，背景輸注速率2 mL/h，單次給藥劑量3 mL，鎖時(shí)20 min，維持VAS評(píng)分≤4分，Ramsay評(píng)分2～4分，記錄術(shù)后24 h和48 h內(nèi)芬太尼用量，PCIA有效按壓次數(shù)，鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）和疼痛評(píng)分（VAS)，以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況（比如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和竇性停搏等。結(jié)果與F組比較，F(xiàn)D組術(shù)后24和48 h內(nèi)芬太尼用量、PCIA有效按壓次數(shù)降低，VAS評(píng)分降低、Ramsay評(píng)分升高(P＜0.05)，F(xiàn)組有一例惡心嘔吐患者，兩組均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和呼吸抑制。結(jié)論右美托咪啶復(fù)合芬太尼用于老年術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛，效果確切，且不良反應(yīng)少。

右美托咪啶；芬太尼；老年；靜脈自控鎮(zhèn)痛

老年患者重要器官貯備功能下降，身體機(jī)能衰退，對(duì)各種麻醉藥和創(chuàng)傷的耐受力不及年輕患者，對(duì)阿片類(lèi)藥物敏感且耐受性差，因此對(duì)于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性提出了較高的要求。多模式鎮(zhèn)痛是近年來(lái)醫(yī)學(xué)界廣為推崇的鎮(zhèn)痛方式，它被看做將傳統(tǒng)治療模式改變?yōu)楦咝g(shù)后康復(fù)的“臨床途徑”或“快通道”，能夠最大限度的滿足鎮(zhèn)痛需求并且降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種有效的、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、中樞性抗交感、節(jié)儉阿片類(lèi)藥物等作用。受體選擇性比（α2:α1）為1620: 1，是可樂(lè)定的8倍[1]。能夠顯著抑制手術(shù)刺激引起的血漿兒茶酚胺濃度的升高，可減少痛苦，功能與阿片類(lèi)藥物相同。由于藥效學(xué)相互作用，當(dāng)同時(shí)給予本品和阿片類(lèi)藥物時(shí)，要減少本品或者伴隨的阿片類(lèi)藥物，因此右旋美托咪啶也許更適合老年患者或多模式鎮(zhèn)痛[2]。阿片類(lèi)藥物(枸櫞酸芬太尼)+5-羥色胺拮抗劑(鹽酸托烷司瓊)是臨床上常用的PICA配方。該研究擬觀察這兩種藥物混合應(yīng)用在老年腹部手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響，為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。選取該院2013年5月—2013年12月間收治的行開(kāi)腹手術(shù)的老年患者48例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2013年5月1日—2013年12月31日普外科行開(kāi)腹手術(shù)的老年患者48例，年齡60～81歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為ASA I～Ⅱ級(jí)，體重52～76 kg，隨機(jī)分為兩組(每組24例)：I組為對(duì)照組，Ⅱ組為實(shí)驗(yàn)組。術(shù)前所有患者了解和熟悉PCIA泵的使用和鎮(zhèn)痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）及鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有慢性疼痛病史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥史；精神病或老年癡呆病史；高血壓病史；患缺血性心臟病或傳導(dǎo)障礙者；對(duì)研究藥物過(guò)敏或高度敏感者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組，芬太尼組（F組）和芬太尼+右美托咪啶組（FD組），F(xiàn)組采用芬太尼0.4 μg/（kg·h），F(xiàn)D組采用芬太尼0.4 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.2 μg/（kg·h），均加入鹽酸托烷司瓊5 mg和生理鹽水至200 mL。F組男13例，女11例，年齡60～78歲，平均（70.2±8.9）歲。FD組男12例，女12例，年齡60～81歲，平均（68.2±9.2）歲。兩組患者的一般臨床資料（年齡、性別、病情程度、麻醉方式等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

麻醉前30 min，肌肉注射0.1 mg苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品。所有患者麻醉方法均選擇氣管插管全身麻醉。患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(ABP)、心率(HR)、心電圖（ECG)和脈博血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，麻醉維持吸入七氟烷1%～3%，輸注丙泊酚2 mg/（kg·h）和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h），必要時(shí)靜脈注射芬太尼0.05 mg/次。術(shù)終縫皮時(shí)，停止麻醉用藥。手術(shù)結(jié)束前15min啟動(dòng)靜脈鎮(zhèn)痛泵，并給予首次負(fù)荷量4 mL，隨后以2 mL/h勻速注入，單次給藥劑量3 mL，鎖時(shí)20 min，維持VAS評(píng)分≤4分，Ramsay評(píng)分2～4分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后24 h和48 h內(nèi)芬太尼用量，PCIA有效按壓次數(shù)、VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分。Ramsay評(píng)分：1分：煩躁不安，焦慮；2分：合作、定向力好或安靜；3分：僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分：睡眠，對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：睡眠中，反應(yīng)遲緩；6分：深睡中，沒(méi)有一點(diǎn)反應(yīng)。若分?jǐn)?shù)≥4，為過(guò)度鎮(zhèn)靜；記錄術(shù)后自控鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者的一般情況（年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s)

表1 兩組患者一般情況比較（±s)

組別年齡（歲)性別（男/女）身高（cm)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min) F組FD組70.2±8.9 68.2±9.2 13/11 12/12 159.3±5.4 158.2±5.1 58.5±9.6 57.9±8.9 155±29 146±32

2.2 兩組麻醉情況比較

術(shù)后48 h，F(xiàn)組與FD組相比，F(xiàn)D組的芬太尼用量、PCIA總按壓次數(shù)和VAS評(píng)分均減少、而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。F組有一例惡心嘔吐患者，其余不良反應(yīng)兩組均未見(jiàn)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的芬太尼用量、PCIA總按壓次數(shù)、VAS和Ramsay評(píng)分的比較(±s)

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的芬太尼用量、PCIA總按壓次數(shù)、VAS和Ramsay評(píng)分的比較(±s)

注：與F組比較*P＜0.05，**P＜0.01。

組別芬太尼用量(μg·kg,24 h)芬太尼用量(μg·kg,48 h) PCIA總按壓次數(shù)(次/48 h)VAS評(píng)分Ramsay評(píng)分F組FD組12±1.9（7±2.2）**11.5±2.3（5.4±1.9）**13.1±2.3（5.6±2.1）**2.1±0.3（1.6±0.2）*2.3±0.2（2.9±0.4）*

3 討論

老年患者痛閾提高，對(duì)阿片類(lèi)藥的耐受性較差，術(shù)后疼痛可使血壓升高發(fā)生腦血管意外，過(guò)量應(yīng)用又可使血壓下降造成血管栓塞。老年人呼吸功能減退，容易出現(xiàn)呼吸抑制。因此，要尤其重視術(shù)后鎮(zhèn)痛在老年人中的應(yīng)用。多模式鎮(zhèn)痛是近年來(lái)提出的一種新的鎮(zhèn)痛理念，是指同時(shí)使用多種鎮(zhèn)痛方法或藥物進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療，以求達(dá)到完美鎮(zhèn)痛效果，并盡可能彌補(bǔ)單一藥物和方法的不足及減少不良反應(yīng)，減少疼痛及藥物對(duì)神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的影響，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸[3]。目前臨床上PCIA微量泵應(yīng)用最多的藥物為芬太尼，雖鎮(zhèn)痛作用較好，但是具有一定的不良反應(yīng)右美托咪定對(duì)α2-腎上腺素受體具有高選擇性，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗交感作用。

該研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后24 h、48 h，PCIA總按壓次數(shù)及芬太尼用量減少，說(shuō)明給予患者右美托咪啶時(shí)要縮減芬太尼用量，這與右美托咪啶通過(guò)脊髓背角α2受體作用位點(diǎn)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[4]。術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，這可能與右美托咪啶能夠抑制藍(lán)斑核神經(jīng)元發(fā)出的沖動(dòng)，阻斷去甲腎上腺素通路的興奮傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用相關(guān)。兩組患者中，沒(méi)有患者發(fā)生呼吸抑制與鎮(zhèn)靜過(guò)度。F組有一例惡心嘔吐患者，說(shuō)明右美托咪啶能有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。心動(dòng)過(guò)緩、低血壓是右美托咪定常見(jiàn)的不良反應(yīng)，這與注射負(fù)荷劑量速度快、迷走神經(jīng)張力高、血容量低有關(guān)。該研究中，老年病人術(shù)前準(zhǔn)備較充分，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)除惡心嘔吐外的其他不良反應(yīng)。

可見(jiàn)，老年患者術(shù)后靜脈注射右美托咪啶，使得鎮(zhèn)痛芬太尼PCIA的用量減少，且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，不會(huì)抑制呼吸，值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

[1]Kamibayashi T,Maze M.Clinical uses ofα2-adrenergic agonists[J]. Anesthesiology，2000,93(5):1345-1349.

[2]Arain SR，Ruehlow RM，Uhrich TD，et al.The efficacy of dexme detomidine versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery[J]. Anesth Analg,2004,98(1):153-158.

[3]Chae BK,Lee HW,Sun K,et al.The effect of combinedepiduraland light gen eral anesthesia on stress hormones in open heart surgerypatients[J]. SurgToday,1998,28(7):727-731.

[4]Swami SS,Keniya VM,Ladi SD,et al.Comparison of dexmedetomi-dine and clonidine(α2 agonist drugs)as an adjuvant to local an-aesthesia in supraclavicular brachial plexus block:A randomized double-blind prospective study[J].Indian J Anaesth,2012,56(3):243-249.

R614

A

1672-5654（2014）12（b）-0119-02

2014-09-15）

許印美(1979-),女,江蘇如東人,本科,主治醫(yī)師,研究方向：麻醉。