SHEL 模式用于全自動單劑量口服擺藥機安全管理中差錯分析＊

歐 燕，張淑蘭，甘永祥

(新疆生產建設兵團總醫院，新疆 烏魯木齊 830004)

2011 年，醫院信息系統(HIS)與全自動單劑量口服擺藥機 (ATM，以下簡稱自動擺藥機)系統在我院的聯合使用[1]，實現了將藥品管理模式與現代自動化設備相結合，結束了手工擺藥的歷史，大幅提高了藥品擺藥工作的效率和準確度。然而，人們對高度智能化設備的過度依賴及對硬件設備缺陷的忽略，容易造成藥師操作時疏漏。預防藥品發放中出現的差錯以及規范藥房工作模式，是用藥安全及管理模式面臨的新問題。SHEL(soft hard environment litigant)模式，是人所處的特定系統界面模式，當發生某種非正常狀態時，涉及引起此狀態的所有相關因素[2]。SHEL 模式通常用于交通運輸、航空航天等領域中的差錯分析，國內目前已將SHEL 模式引入到用藥安全管理、事故防范等工作中[3-4]。筆者探討了單劑量自動擺藥機遇到的問題及SHEL 模式在差錯分析中的作用，對SHEL 模式應用前后進行對比，為SHEL 模式在今后自動擺藥機安全管理中的應用提供參考[5-6]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院住院藥房2011 年12 月至2012 年11 月自動擺藥機擺藥次數706 316 次，發放藥品差錯次數56 例，該數據符合衛生部對藥房“出門”調劑差錯率不得超過1 /10 000 的要求。自動擺藥機發放藥品差錯分類見表1。

表1 自動擺藥機發放藥品差錯分類(n=56)

1.2 方法

應用Excel 軟件建立數據庫，采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行整理分析，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

運用SHEL 模式對表1 中自動擺藥機發放藥品差錯進行分析[7]，考察導致差錯出現的原因中除了藥師標準化、規范化操作程序(S)出現的問題外，是否還有多個其他因素共同存在。如藥師在備用藥槽加藥中出現的錯誤，藥師未能按照標準化、規范化操作(S)導致的藥品發放差錯，自動擺藥機維護缺失(H)、嘈雜的環境和繁忙的工作狀態(E)、未能與其他藥師及時協調(L)中的其中1 個或多個因素共同存在而導致的藥品發放差錯。運用SHEL模式對2011 年12 月至2012 年11 月自動擺藥機發放藥品差錯進行重新分類，見表2。

表2 應用SHEL 模式對自動擺藥機差錯數據的分類(n=56)

2 改進措施與結果

2.1 改進措施

2.1.1 標準化、規范化操作程序

備用藥槽加藥錯誤，出現的主要原因是自動擺藥機信息系統維護中未將藥品的商品名稱添加，以致藥品通用名稱、規格相同的藥品，藥師未能區分;還有拆零藥品區中對藥品形狀和外觀相似的藥瓶放置位置相鄰，導致藥師在繁忙工作狀態容易混淆。針對上述問題，本科室對藥品信息系統重新維護，將藥品形狀和外觀相似的藥瓶貼有聽似或看似的醒目標識，并將藥品位置調整。備用藥槽加藥時必須2 人校對(藥名、劑量、位置)，特殊情況不能2 人校對時應查看包裝后的藥片是否正確，保證藥品加入的準確性。

未能識別系統提示的手工分包藥品導致藥品漏包，主要是藥師傳送擺藥系統信息時，由于擺藥信息量較大、藥品品種多、數量大，不易識別系統提示的手工分包藥品。通過技術部門支持，將系統提示的手工分包藥品用深藍色字體區分，容易識別，提高了工作效率。

引起串袋的原因主要是自動包藥機的彈跳系統過小，導致擺藥機在藥品未完全下漏時，系統自動關閉分割盤閥門。藥袋開口，主要是由于藥品數量過大或藥品體積過大，造成藥袋密封不嚴，藥師檢查時未能及時發現，導致此類差錯的發生。通過工程技術人員調試，此現象不再發生。同時，藥師熟練掌握自動擺藥機包裝紙的安裝流程，注意安裝時包裝紙應放平，調整好相應的位置，也是避免串袋、開口。

藥品有破損或異物[8]，主要是由于設備內藥盒(DTA)中藥品添加太滿，增加藥品之間的摩擦，導致藥品破碎。在添加拆零藥品時，不得將拆零藥品體積添加超過DTA 體積的2 /3，以避免藥品外漏或擠壓至破損。同時，藥品拆零量過大時采用自動藥品剝藥機，由于剝藥機對拆零藥品有一定損耗，如擠壓過程中將膠囊擠壓變形，有些片劑體積過小不易擠出，有些藥片硬度不高、易碎，建議選取藥品硬度高、不易破裂的藥品。添加拆零藥時，將所需添加的藥品過藥篩并檢查藥品是否有殘缺，是否有鋁錫紙或其他異物，需2 名工作人員同時確認所添加的藥品是否正確[9]。

藥品數量分包錯誤，主要是由于DTA 長時間未清洗，使過大的藥粉粒漏下時，傳感器誤當作1 片計算。還有DTA 中擋板片長時間使用未維護，松動導致漏縫。故需定期對自動擺藥機進行保養和維護。

DTA 添加錯誤。在分包藥品前，藥師手工放置DTA 時，人工核查并確認DTA 與設備落位號放置是否相符，改進后采用電子掃描儀對DTA 上的掃碼與落位號掃碼掃描放置位置是否相符，更方便、快捷、準確。

2.1.2 自動擺藥機規章制度和維護

根據我院實際情況匯編《擺藥機操作流程手冊》《擺藥機耗材裝填流程圖》《擺藥機報警編碼對應錯誤一覽表及解決方案指南》《擺藥機設備養護手冊》《口服藥品外觀集》[3]，保證藥師準確核對藥品，及時解決藥師在擺藥機操作中所遇到的問題，確保自動擺藥機正常運行。要求定期檢查自動擺藥機，每周對自動擺藥機進行保養及維護，自動擺藥機由專業工程師每3 個月對其機械零部件進行全面檢查維修1 次。藥房工作人員嚴格執行保養周期手冊中對自動擺藥機清潔衛生工作的要求，并有相應的項目檢查表登記。每一位工作人員都能熟練掌握操作及維護流程，每月進行考核，每季度進行1 次技能比賽。

2.1.3 自動擺藥機的工作環境

自動擺藥機的工作環境分為外部和內部環境，外部環境指工作場所的溫度、濕度、燈光、噪音、顏色等因素，內部環境指工作環境的繁忙程度。

外部環境改善是指包藥機屬于高精密度設備，所處的環境需要防塵消毒措施和嚴格的溫、濕度控制。我院將自動擺藥機由開放式藥房轉至單獨藥房，使自動擺藥機處于一個安靜獨立的環境中，便于藥師在藥品調配中不受外界環境干擾。將普通紫外消毒機換成臭氧消毒機，確保擺藥機中拆零藥品集中消毒，并對人體傷害較小。同時，將普通溫、濕度計換成24 h 溫、濕度電腦檢測報警系統，透過GPS 實時發送手機預警短信。每個DTA 定時調換專用的藥品干燥劑，以防潮和防腐。

內部環境改善是指自動擺藥機不得長時間運作，防止線路老化和熱封裝置過熱引起藥袋薄膜破損或粘連，根據我院實際情況，規定自動擺藥機工作時間不得連續超過4 h。

2.1.4 藥師之間的協調與溝通

在SHEL 模式中，人處在主導地位，增強藥師的綜合素質和科室團隊意識是提高藥師之間協調與溝通的重要組成部分。在強化管理、加強安全意識的同時，加強藥師基本技能操作的培訓，重視理論學習的更新，只有具備了扎實的理論知識和操作技能，才能具備敏銳的觀察力和應急處理能力，提高藥師的工作質量。在藥師工作流程中，很多情況下需要藥師雙人共同完成，如在執行醫囑擺藥前，藥師在自動擺藥機操作中，對DTA 加藥必須由藥師雙人復核后才能將藥品加入，并將藥品拆零時間、消毒時間、藥品的名稱、規格、批號、生產日期、廠家詳細登入《藥品拆零登記本》中。分包好的藥品核對時間將延長，藥師應當相互協調、配合，共同將藥品審核完畢后在擺藥單上雙簽字。要增強科室團隊意識，不能對自動化設備過度依賴，容易造成差錯的頻繁發生。特別是在差錯發生時，藥師之間不能相互推諉，應在最短的時間內進行糾正，并總結出現類似情況發生的原因。

2.2 改進效果

應用SHEL 模式分析，住院藥房2012 年12 月至2013 年11 月自動擺藥機發放藥品差錯次數為12 例，總體差錯率降低了78.57%(χ2=8.526，P=0.036)，見表3。自動擺藥機標準化、規范化操作程序影響因素應用前后差錯比較，差異有統計學意義(χ2=12.498，P=0.029)，見表4。

表3 SHEL 模式在自動擺藥機安全管理中分析應用前后差錯對比

3 討論

在藥房工作中，藥師每天要面臨工作量大、工作繁忙、藥品需求性急、人員調配不到位等不確定因素的干擾，極易出現差錯。很多時候我們只關注到藥師在標準化、規范化操作流程上的簡化或違規，忽略了造成差錯中制度缺陷的因素，加重了藥師的心理負擔，而關鍵問題并未解決[10]。

在SHEL 模式對自動擺藥機差錯形成的四因素結果的分析中發現，差錯中除了與標準化、規范化操作程序相關外，還與表2中其他3 個因素相關。只有綜合評定引起差錯的主要因素，才能更全面地分析出現差錯的原因，減少因管理制度上的缺陷而導致的差錯。通過極其復雜的現象認清差錯的本質特征及其關聯屬性，尤為重要。

表4 SHEL 模式在自動擺藥機標準化、規范化操作程序影響因素分析應用前后差錯對比

運用SHEL 模式分析我院自動擺藥機差錯的時間較短，自動擺藥機規章制度和維護等方面還有不足之處，尚需改進。因此，在堅持現有措施的同時，綜合運用科學手段繼續減少藥品安全隱患，應針對性地深入剖析出現的問題，盡可能降低自動擺藥機在發放過程出現的問題，這將成為今后研究的重點，也是一項長期的工作[11]。

[1] 翁春梅，徐 姍，李 青，等. 全自動片劑擺藥機在中心藥房的應用[J].中國醫院藥學雜志，2013，33(9):747 -748.

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[3] 劉 紅，劉云風，陳淑玲.SHEL 模式在急診護理安全管理中的應用[J].護理研究(下旬版)，2008，22(12):3 364 -3 365.

[4] 陳永春，陳曉艷. SHEL 模式在門診藥房高危藥品管理中的應用[J].中國藥物警戒，2013，10(1):57 -58.

[5] 馬國輝，邢 穎，毛 璐. 口服擺藥新模式帶來的問題及策略分析[J].藥物與臨床，2012，9(5):30 -32.

[6] 辛海莉，馮 杰，任浩洋. 全自動藥品單劑量分包機的差錯分析及對策[J]. 中國藥物應用與監測，2009，6(3):176 -177.

[7] 蔡雪桃，陳文偉，盧潔文，等. 實施品管圈活動降低中心藥房調劑差錯率的成效分析[J]. 中國藥業，2011，20(20):65 -66.

[8] 陳巧輝，黃曉梅，王 琦，等. 擺藥機貴重藥品報損情況與改善措施[J]. 醫藥導報，2013，23(4):551 -553.

[9] 許晶晶，袁明奎，李景莊，等. 我院單劑量口服擺藥藥品損耗情況分析及改進措施[J]. 中國藥房，2013，24(21):2 010 -2 013.

[10] 閆 萍，章 萍. 全自動片劑擺藥機在本院住院藥房的應用體會[J].天津藥學，2013，25(4):69 -71.

[11] 張智靈，李志宏，陳 維. 自動化只會藥房建立運行與維護的探索[J].中國藥物與臨床，2012，12(11):1 506 -1 507.