雙心療法治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛合并焦慮抑郁狀態(tài)40 例

徐凡葉，牛芳橋，王 云，李小瑩，丁小蓉

(中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710032)

“雙心醫(yī)學(xué)”是心身醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支學(xué)科，又稱為“精神心臟病學(xué)”，是研究心臟疾病與心理疾患相關(guān)性的學(xué)科。近年來，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)發(fā)病率不斷攀升，患者常常合并焦慮和(或)抑郁情緒，這就是所謂的“雙心”疾病患者。如何識(shí)別、診斷和治療此類患者，不僅要從生物醫(yī)學(xué)模式，更要以心身疾病的理念來認(rèn)識(shí)它[1]。焦慮抑郁狀態(tài)可使患者對治療的依從性明顯下降，影響康復(fù)過程，并使冠心病長期病死率明顯增加[2]。心血管疾病合并焦慮抑郁狀態(tài)，特別是冠心病心絞痛合并精神心理障礙的患者具有較高的死亡率和較差的預(yù)后。因此，針對此類患者進(jìn)行精神心理障礙方面的干預(yù)，即雙心治療顯得尤為重要。筆者2006 年9 月至2013 年3 月對收治的80 例冠心病心絞痛合并焦慮抑郁狀態(tài)患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006 年9 月至2013 年3 月收治的冠心病心絞痛合并焦慮抑郁狀態(tài)的住院患者80 例，均為符合國際心臟病學(xué)協(xié)會(huì)(ISFC)及世界衛(wèi)生組織(WHO)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者，并符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》焦慮發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)14 項(xiàng)評分不低于14 分和(或)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17 項(xiàng)評分不低于17 分;對本研究知情同意;均排除既往有精神病史、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、病情嚴(yán)重、檢查不合作者。采用雙盲法按1 ∶1 隨機(jī)分為兩組，即氟哌噻噸美利曲辛片加常規(guī)治療組(治療組)和常規(guī)治療組(對照組)，各40 例。治療組中，男18 例，女22 例;年齡49 ～82 歲，平均60 歲。對照組中，男19 例，女21 例;年齡48 ～80 歲，平均59 歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采用單盲法，即患者不知道是抗抑郁藥物治療。所有患者入院后給予常規(guī)心臟病藥物治療，如硝酸鹽類、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗凝、抗血小板藥物等治療。治療組在常規(guī)心臟病藥物治療基礎(chǔ)上加用心理治療，并加服氟哌噻噸美利曲辛片(H.LundbeckA/S 公司，國藥準(zhǔn)字J20060001，規(guī)格為每片10.5 mg)，每次1 片，2 次/日(早晨及中午)，共12 周，同時(shí)隨診觀察12 周。治療前后觀察兩組患者心絞痛緩解情況及療程結(jié)束后復(fù)查心電圖，觀察心肌缺血情況及血黏度的變化。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

心絞痛臨床癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn):參照全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]。顯效:勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀降低兩級;原為Ⅰ～Ⅱ級者心絞痛基本消失，不用硝酸甘油;非勞力型心絞痛，癥狀消失或基本消失，心絞痛發(fā)作每周不多于2 次，基本不用硝酸甘油。改善:勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀降低兩級，硝酸甘油用量減用一半以上;原為Ⅰ級者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油;非勞力型心絞痛，治療后心絞痛次數(shù)及硝酸甘油用量減少一半以上。基本無效:癥狀及硝酸甘油用量無改變或雖有減少，但未達(dá)到改善程度。以前兩者合計(jì)為有效。

心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn):顯效為靜息心電圖恢復(fù)正常;有效為靜息心電圖缺血性ST 段下移治療后回升1.5 mm 以上或主要導(dǎo)聯(lián)T 波倒置變淺達(dá)50%以上，或T 波平坦轉(zhuǎn)直立;無效為靜息心電圖與治療前基本相同;加重為靜息心電圖ST 段較治療前下降不低于0.5 mm，主要T 波加深不低于50%，或直立T 波變?yōu)槠教梗蚱教筎 波轉(zhuǎn)為倒置。以前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表3。

表1 兩組患者心絞痛臨床癥狀療效比較[例(%)]

表2 兩組患者心電圖療效比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后血黏度變化(± s)

表3 兩組患者治療前后血黏度變化(± s)

注:與對照組治療后比較，＊P ＜0.05。

組別全血比黏度(mPa·s)紅細(xì)胞壓積(L/L)纖維蛋白原(g/L)治療組 治療前(n=40)治療后對照組 治療前(n=40)治療后高切6.05 ±1.23 4.25 ±1.25＊6.04 ±1.21 4.32 ±1.48低切45.71 ±1.27 30.21 ±1.35＊44.60 ±1.23 32.96 ±1.53 0.53 ±0.06 0.40 ±0.04＊0.51 ±0.03 0.41 ±0.02 4.3 ±1120 3.2 ±1.00＊4.1 ±1.20 3.8 ±1.10

3 討論

冠狀動(dòng)脈血管在正常生理情況下受到機(jī)體神經(jīng)、體液和代謝等因素的調(diào)節(jié)，處于動(dòng)態(tài)舒縮狀態(tài)之中，適應(yīng)著心肌耗氧量的需求，如果調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，則可使冠狀動(dòng)脈痙攣，引起心肌缺血、缺氧損傷，導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生。冠心病心絞痛患者由于長期受軀體功能障礙及疾病折磨的雙重影響，常有不同程度的抑郁或(和)焦慮癥狀。長期的焦慮抑郁容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，抑郁對心血管功能及康復(fù)順位性均有影響，合并抑郁癥的心血管疾病患者預(yù)后差[4]。抑郁、焦慮患者可持續(xù)分泌過量的兒茶酚胺，它作用于心臟β 受體，增加心肌耗氧，其中去甲腎上腺素可引起血脂和血液黏稠度增加，血小板附著力和聚集性增加，而且血栓素A2(TXA2)及前列腺素之間的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，加劇血小板聚集，尤其兒茶酚胺可引起冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)生痙攣，誘發(fā)或加重心絞痛[5]。交感神經(jīng)興奮性增高，除了使心率加快、增加心肌耗氧外，還可促使腎素釋放，導(dǎo)致水鈉潴留，增加心臟前后負(fù)荷，進(jìn)一步加重心絞痛。因此，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用抗焦慮抑郁藥物的雙心治療對于改善冠心病心絞痛患者的近期預(yù)后有重要意義。

氟哌噻噸美利曲辛片主要成分為氟哌噻噸及美利曲辛，是三氟哌噻噸(flupentixol)0.5 mg 與四甲蒽丙胺(melitracen)10 mg 2 種藥物合成的一種抗焦慮抑郁制劑，其藥理作用是2 種成分綜合作用的結(jié)果。三氟噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，不同劑量具有不同的藥理作用。大劑量的三氟噻噸主要拮抗突觸后膜的多巴胺受體，降低多巴胺能活性;而小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體(D2受體)，促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，從而發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一種雙相抗抑郁劑，可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取作用，提高了突觸間隙的單胺類遞質(zhì)含量。2 種成分的合劑具有協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，發(fā)揮抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。另一方面，本藥中的四甲蒽丙胺可對抗大劑量時(shí)三氟噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀，三氟噻噸和四甲蒽丙胺相互拮抗的結(jié)果使本藥的抗膽堿能作用較四甲蒽丙胺弱。本藥對上述中樞神經(jīng)遞質(zhì)的影響，臨床也相應(yīng)表現(xiàn)為2 種成分在治療作用方面的協(xié)同效應(yīng)和不良反應(yīng)的拮抗效應(yīng)。此外，體內(nèi)及體外試驗(yàn)表明，本藥對組胺受體有一定的拮抗作用，并且還具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，但無抗精神病作用，故此藥具有安全性高、起效快、不良反應(yīng)小、服用方便、依從性好等優(yōu)點(diǎn)。該藥物的應(yīng)用可以明顯改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)，從而間接達(dá)到緩解冠狀動(dòng)脈痙攣、減慢心率、減少心肌耗氧量、減少冠心病心絞痛發(fā)作的作用。此外，心理治療同樣重要，在治療過程中要求家屬與醫(yī)護(hù)人員配合，對治療組患者進(jìn)行安慰、疏導(dǎo)、解釋，均收到較好效果。

目前對于軀體疾病伴抑郁癥患者的識(shí)別及治療，在綜合性醫(yī)院中，非精神科醫(yī)師普遍認(rèn)識(shí)不夠，或者即使認(rèn)識(shí)到焦慮抑郁狀態(tài)的存在亦不夠重視。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，雙心治療對冠心病心絞痛伴焦慮抑郁狀態(tài)患者的療效明顯，能明顯減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油的用量，能明顯降低血黏度，使心電圖ST 段改善，治療過程中治療組除極個(gè)別患者服用氟哌噻噸美利曲辛片后出現(xiàn)輕度頭暈癥狀外未引起任何不良反應(yīng)。因此認(rèn)為，雙心療法是治療冠心病心絞痛合并焦慮抑郁狀態(tài)較理想的新方法。

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