標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合小牛血去蛋白提取物注射液治療高血壓腦出血63 例

馮怡墨，石滴堅，程澤沛，曾龍威

(重慶市第三人民醫(yī)院，重慶 400014)

高血壓腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，在血壓驟升時小動脈破裂所致的腦實(shí)質(zhì)出血，其發(fā)病急驟，具有極高的病死率和病殘率[1]。降低顱內(nèi)壓、清除血腫及改善神經(jīng)功能受損情況是高血壓腦出血的治療原則[2]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是目前臨床上對高血壓腦出血較認(rèn)可的手術(shù)方式。有研究認(rèn)為，小牛血去蛋白提取物注射液靜脈療法能有效改善高血壓腦出血造成的神經(jīng)功能障礙[3]。近年來，筆者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合小牛血去蛋白提取物注射液治療高血壓腦出血取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年6 月至2013 年6 月我科收治的126 例高血壓腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)頭顱CT 檢查證實(shí);符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];發(fā)病時間在72 h 內(nèi);丘腦大量出血破入腦室或出血量不低于10 mL，腦實(shí)質(zhì)出血量30 mL，腦室大量出血破入腦室或原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血;初次腦出血或初次進(jìn)行手術(shù)治療;生命體征較平穩(wěn);均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，心、肝、腎等器質(zhì)性病變，血液系統(tǒng)疾病，腦動脈瘤，動靜脈畸形及腫瘤卒中出血等非高血壓性自發(fā)腦出血。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各63 例。觀察組中，男36 例，女27 例;年齡43 ～81 歲，平均(69.52±4.32)歲;其中基底節(jié)區(qū)出血37 例，皮質(zhì)下出血16 例，丘腦出血5 例，腦室出血5 例;出血量30 ～86 mL，平均(61.35 ±8.43)mL。對照組中，男35 例，女28 例;年齡63 ～79 歲，平均(67.31 ±4.72)歲;其中基底節(jié)區(qū)出血36 例，皮質(zhì)下出血18 例，丘腦出血4 例，腦室出血5 例;出血量31 ～87 mL，平均(62.62 ±8.71)mL。兩組患者的性別、年齡、出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，在全身麻醉下開顱即做額顳頂大骨瓣半弧型切口，開減壓窗12 cm×15 cm，行去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫清除及止血術(shù)。根據(jù)術(shù)前定位，在顯微鏡下選取離血腫最近的皮層處，分離腦組織并避免損傷腦組織，對主要血管進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)入血腫腔;并控制好吸引力，先從血腫中央吸除大部分血腫，而后用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗血腫腔，使附著于腦組織表面的血腫自動脫落以便于吸除，在吸除時仔細(xì)電凝與血塊相連的血管，以防止引起新的出血，盡量避免過度牽拉;對于重要功能區(qū)的血腫，不需要做到百分之百的清除，避免因過度強(qiáng)調(diào)血腫清除而加重腦功能障礙及難以處理的滲血[5]。血腫清除后，用無菌止血紗布覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，在術(shù)區(qū)安放硅膠引流管方便觀察及引流。若合并有腦室出血則行腦室外引流術(shù)。對硬腦膜采用人工材料做充分減張縫合，降低顱內(nèi)壓，防止腦脊液漏。術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍及肺部感染等并發(fā)癥。觀察組手術(shù)方法與對照組無顯著性差異，在此基礎(chǔ)上給予注射用小牛血去蛋白提取物(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20045633，規(guī)格為0.4 g ∶10 mL)0.8 g 加入0.9%氯化鈉注射液(或5%葡萄糖)250 mL 中靜脈滴注，療程14 d，每日1 次。并在治療前、治療后2，4 周，對兩組患者的Barthal 指數(shù)評分和神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者的生存質(zhì)量采用Barthal 指數(shù)進(jìn)行評估，包括對患者10個方面的評估，總分為0 ～100 分，其中完全依賴與重度依賴評分為0 ～45 分，中度依賴評分為50 ～70 分，輕度依賴及獨(dú)立評分為75 ～100 分[6]。采取全國第四屆腦血管會議制訂的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，共包括對患者8 個方面的評估，總分為0 ～45 分，其中重型為31 ～45 分，中型為16 ～30 分，輕型為0 ～15 分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采取t 檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 和表2。

表1 兩組患者治療前后Barthal 指數(shù)評估情況比較[例(% )]

表2 治療前后兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較[例(% )]

3 討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病急驟，致殘率及致死率均極高。近年來，高血壓腦出血的發(fā)病率呈上升趨勢，使患者的生命安全受到嚴(yán)重影響。臨床上治療原則為早期清除血腫和減輕疾病對神經(jīng)功能狀態(tài)造成的不良影響等。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血，能充分暴露手術(shù)視野，在顯微鏡直視下能徹底將血腫清除，解除腦疝，增加其灌注壓，以達(dá)到減壓目的;止血可靠，對出血量大，致腦疝形成且破入腦室者，此種術(shù)式更具有優(yōu)越性。大骨瓣開顱后，能充分降低顱內(nèi)壓，對腦組織損傷小，促使血液回流，減壓后使顳葉鉤回疝容易自行復(fù)位，促使腦脊液引流暢通，以減輕急性腦膨出;并能清除壞死失活的腦組織，以利于術(shù)后降低顱內(nèi)壓、改善腦組織氧分壓及腦血流，進(jìn)一步減輕腦組織缺血性損害;能最大限度地保護(hù)受累的腦組織，改善因血腫壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)功能受損狀態(tài)。本研究采用人工硬腦膜作充分減張縫合，很大程度地降低了腦脊液漏、腦嵌頓及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有效地保護(hù)了腦功能[8]。

小牛血去蛋白提取物注射液為幼牛靜脈血去除蛋白質(zhì)后的小分子混合物，含有豐富游離氨基酸、低聚糖、核苷酸、小分子多肽(相對分子質(zhì)量5 000)及少量神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)遞質(zhì)等無機(jī)離子和有機(jī)物。其作用機(jī)理是可通過血腦屏障，促使中樞神經(jīng)細(xì)胞生長、分化，促進(jìn)腦內(nèi)蛋白合成;可激活信息傳遞系統(tǒng)，提供激素、神經(jīng)遞質(zhì)和輔酶的前體物質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能和神經(jīng)細(xì)胞代謝，加速神經(jīng)元生長、促進(jìn)損失組織愈合，促使受損神經(jīng)元修復(fù)及再生。能提高細(xì)胞對氧及葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用，促進(jìn)線粒體氧化磷酸化過程，以改善細(xì)胞能量代謝，加速三磷酸腺苷(ATP)合成，增加線粒體的呼吸活力，以減少細(xì)胞無氧酵解，防止大量乳酸生成;能改善微循環(huán)，增強(qiáng)腦代謝，促使血腫吸收，促進(jìn)神經(jīng)功能的早期恢復(fù)，降低致殘率及病死率，提高患者的生存質(zhì)量?？擅黠@減輕腦水腫，降低nNOS 表達(dá)，并能明顯降低NO 的含量，減輕了腦部病變[9]。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合小牛血去蛋白提取物注射液治療高血壓腦出血，較僅進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，能更好地改善Barthal 指數(shù)評分和神經(jīng)功能缺損程度的效果，且療效呈持續(xù)改善狀態(tài)。分析其原因，認(rèn)為這些均與小牛血去蛋白提取物注射液更為有效地通過血腦屏障，促使中樞神經(jīng)細(xì)胞生長、分化及促進(jìn)腦內(nèi)蛋白合成和促使受損神經(jīng)元修復(fù)及再生的作用有關(guān)。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合小牛血去蛋白提取物注射液治療高血壓腦出血的療效顯著，值得臨床推廣。

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