王茜

摘 要：病案數字化與醫院教學科研密切相關。同時，為規范醫療機構病歷管理，推行病案數字化，勢在必行。本文從傳統病案存在的問題出發，主要探討了開發病案數字化系統的結構化方法理論以及應該注意的幾個關鍵問題。

關鍵詞：病案數字化；結構化；關鍵問題

1 傳統紙質病案存在的問題

傳統紙質病案最突出的問題是保存管理問題。根據中華人民共和國衛生部頒布的《醫療機構管理條例實施細則》中規定 醫療機構的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。2013年《醫療機構病歷管理規定》中又規定電子病歷與紙質病歷具有同等效力。隨著信息科學、醫學科學的發展，電子病案迅猛發展，然而大多數醫療機構還是選擇紙質病案和電子病案同時共存的雙軌制管理辦法。如此醫院的紙質病案管理面臨著嚴峻的的保存問題，這些將加大醫院的庫房資金和相關管理人員的的投入。

其次，傳統紙質病案突出的問題就是查詢利用問題。紙質病案原件只有一份，無法滿足多人多部門的文件共享和異地查詢。此外，紙質病案查找費時費力，此外各個醫院的編碼方式不同，新員工很難查找以老的四角編碼方式存在的紙質病案。這都給醫務人員進行病案資源的利用帶來了麻煩。采用電子檔案之后，上述問題基本都可解決，極大地提高了效率。

2 紙質病案的數字化理論

紙質病案除了以結構化形式的文本之外，還有大量非結構化形式存在的資料。不同結構數據有不同的數字化方法。數字化后，文件要采用公開的數據存儲格式，便于轉換。筆者擬采用人工鍵盤的方式錄入文字，對于圖像等掃描錄入。為了便于之后的數據挖掘、知識挖掘，對于圖象等格式存儲等信息將會對其進行標引。由于醫學文檔種類多，數據結構復雜，數據類型不同，如果用單一數據庫存放則難以實現，如果用多個數據庫存放，那么對每個病案查詢就會涉及到多個數據庫，系統的運行速度性能會受到很大限制，因此，筆者選擇XML來描述這些數據。

XML具有描述所有已知和未知數據的能力。XML具有良好的擴展性，她可以為新的數據類型制定新的數據描述規則。XML目前已經成為不同系統之間數據交互的基礎。

此外，對于電子病案來說，電子病案結構化方法也有若干種。筆者總結了如下三種。一固定表單法。就是用HTML中的表單的形式，進行數據輸入。醫生必須按照表單的順序和結構逐個選擇填寫。為防止不遺漏信息，會產生復雜的信息點。此種結構化方法適合結構化數據信息，對于圖形圖像應用則顯得不足。而且一旦醫院的病歷有所更改，維護起來相當麻煩。二開放式結構化錄入法。主要采用病歷模板這種規范化的格式文本。病歷模板需要各個科室的醫護人員、管理人員和信息中心技術人員合作編制。醫生在使用系統時，只需要調用對應的病歷文書模板即可。此種結構化方法靈活程度高，但是如果醫生以自由文本方式錄入，系統難以提取出其中的關鍵字、術語等信息，這樣就限制了系統數據挖掘等的進一步開發利用。三語義分析自動結構化。此種方法，要給計算機建造一個語義網，使計算機理解自由文本中的內容。計算機預先設置好程序可以對錄入的文本進行自動的語義分析，提取出結構化信息。此種方法，數據結構化難度增加。

經過調研，目前大多數醫院采取第一種和第二種方法結合的方式進行系統開發。

3 病案數字化系統需注意的問題

首先，開發病案數字化系統，必須明確各種標準，如《ICD-10疾病和有關健康問題的國際統計分類》、《中華人民共和國電子簽名法》、《病歷書寫規范》等，所有技術標準和規范都旨在于可以實現系統的“互操作性”，也即一個系統可以從另外一個系統中獲取數據，并在本系統中可以加工利用。

另外，系統要便于審計。用戶登錄訪問病歷內容時，對系統的所有操作，都將以日志的形式保存下來。系統可通過日志追蹤查看用戶的所有操作記錄。系統在刪除記錄時也要保留原始信息，保存修改痕跡。

病歷的打印也是一個值得關注的問題。病案數字化系統需要實現病歷續打的功能。所謂的續打就是指同一份病歷記錄，由于各種原因，需要從上一次打印的位置開始，只打印新增的內容。這樣，既可以避免紙張浪費，又可以使得打印出的格式符合病歷書寫規范。

最后，由于電子病歷關系到患者的個人隱私等一些法律問題，為此，必須提供嚴格的用戶授權和安全認證功能。在教學或臨床需要時，系統需要對患者的基本信息如姓名等做匿名化處理。此外系統也要具備良好的數據備份和容災功能，使得在發生網絡故障或者自然災害等突發事件之后，數據可以恢復，以保證系統業務的連續性。

4 總結

通過上文的闡述，病歷數字化系統設計需要一定的前瞻性，它是一個不斷完善的過程，只有綜合考慮各種因素，才能設計出一個功能完善的系統。

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