改良法肋軟骨全耳廓再造術

李意源 張如鴻 張群 許志成 許楓 李大濤 孫楠 汪誠

外耳廓擁有超過15個解剖學亞單位結構，從后至前分別有耳甲腔復合體、對耳輪-耳輪復合體及外耳輪-耳垂復合體3層復合結構。外耳廓是人體擁有三維立體結構最為復雜的體表器官。因此，全耳再造是整形外科器官再造領域中最具挑戰性的手術之一。自1959年Tanzer[1-2]提出，并由Brent[3-4]發展成熟的Ⅳ期全耳再造法后，Nagata[5-6]和Firmin[7]又通過大量實踐和改良，將手術縮短為Ⅱ期。目前，應用自體肋軟骨的二期耳廓再造術仍是公認的，最可靠的全耳再造方法。2009年起，在基于Nagata的Ⅱ期全耳再造法的實踐中，我們對全耳再造術進行了系列的改進，減少了手術并發癥，增強了手術效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組患者共234例(240耳)。其中，男136例，女98例；年齡6～42歲，平均16.3歲；單側228例，雙側6例。根據殘耳的結構及其手術方法不同[6]，將小耳畸形分為臘腸型、耳甲腔型(包括嚴重收縮耳)、耳垂型和無耳型。

1.2 術前準備

患者頭發全部剃除，或僅剃除耳周三橫指寬頭發。術前需檢查確認患者術區無毛囊炎等局部炎癥發生。

在Ⅰ期術前，以患者正常側耳廓為模版，按照常規方法在X線片上標記并制作模片。標記時需輕輕將患者健側耳廓向后側及顱側平展，當患者健側耳廓顱耳角較大時，此步驟尤為重要(圖1)。

1.3 手術方法

患者的手術均分Ⅱ期進行。Ⅰ期手術包括肋軟骨耳廓三維支架的雕刻，皮膚的覆蓋和耳垂的轉位，負壓吸引的管理；Ⅱ期手術主要為顱耳角的重建。Ⅱ期手術在Ⅰ期手術6個月后進行。

1.3.1 Ⅰ期手術

1.3.1.1 肋軟骨的切取和耳支架雕刻

由于對側肋軟骨區的弧度和外形更適合進行支架的雕刻，故切取患耳對側第6～8共3根肋軟骨。我們采用特殊形狀的樹脂與羥基磷灰石復合材料，作為Ⅰ期顱耳角重建的支架[8]，因此Ⅰ期手術中不需要切取額外的肋軟骨。

我們對耳支架的雕刻進行了一些改良，將第6、7肋軟骨用于雕刻支架的底板和耳屏對耳屏復合體。當切取的肋軟骨厚度超過5 mm時，直接通過在底板上修薄凹陷的亞結構(耳舟、三角窩)以突顯凸起的亞結構(對耳輪、對耳輪上腳及對耳輪下腳)，通常對于成年患者及肋軟骨發育較強壯的未成年患者可采用此方法；當肋軟骨厚度小于5 mm時，基底部凸起的亞結構無法通過直接雕刻良好地顯現，此時則另取殘余軟骨雕刻成Y形軟骨條，并固定于底板相對位置上，以突出對耳輪、上腳及下腳結構。雕刻時應注意對耳輪上腳較對耳輪及對耳輪下腳低，且其邊緣較對耳輪下腳平滑。耳屏對耳屏復合體是由耳屏、耳屏對耳屏間切跡和對耳屏組成，其下方并固定有一U型軟骨塊，均由雕刻支架底板時殘余的軟骨雕刻而成。U型軟骨塊用于維持耳屏對耳屏復合體的三維結構的穩定性，同時可增加耳甲腔的深度。外耳輪則由第8肋雕刻、彎曲形成，第8肋的尾端應長至能插入耳垂中，否則支架與耳垂的銜接處將出現不自然的臺階。當第8肋長度不足時，則需取第9肋進行拼接。通過適當的修薄，第8肋可形成令人滿意的外耳輪弧度，將其沿底板外側的弧度固定，構建外耳輪及耳輪腳。必須注意的是，軟骨支架的每一個突出的解剖結構其邊緣必須圓鈍、光滑，以避免覆蓋的皮膚過渡受壓而致壞死。軟骨支架各結構相互的拼接固定采用鋼絲和尼龍縫線，所有鋼絲結都置于支架的背面(圖1)。

圖1 Ⅰ期軟骨支架及膠片耳模Fig.1The cartilage framework and radiographic film model

1.3.1.2 皮膚的覆蓋和耳垂的轉位

為了做到軟骨支架被無張力的皮膚覆蓋，對于臘腸型及耳垂型小耳畸形，采用W形的耳垂后切口；對于耳甲腔型，則采用位置較高的V形切口；而在基本無殘余軟骨需剔除的情況下(一些無耳型及耳垂型小耳畸形)，可在發際線下方直接作弧形切口(作為包裹軟骨支架的皮瓣“口袋”入口)。進行乳突區皮瓣分離時，需特別注意保證皮下血管網的完整性。同時在耳甲腔部位保留一皮下蒂，大小應以不阻礙耳支架順利旋轉到位為標準，寬度盡可能大，以保證皮瓣遠端血供。對于某些耳甲腔型的患者，覆蓋耳支架的皮膚會有多余，應根據皮瓣的血供，進行綜合判斷，切除多余的皮膚。所有的殘耳軟骨均應小心剔除，剔除層次位于軟骨膜上。分離的乳突區皮瓣邊緣應超過標記的再造耳外緣。應特別注意小心止血，同時防止止血過程中電刀的過度電凝。為了防止漏氣，皮瓣處嚴禁針刺。

1.3.1.3 負壓吸引的管理

分別于耳舟和耳甲腔處各置1根引流管，引流管末端打孔。以20 mL針筒進行負壓抽吸，針筒活塞以帶蓋的針頭卡緊。保證切口縫合緊密，進行負壓抽吸觀察并調整引流管位置。負壓的大小可通過不同型號針筒調整，手術結束前需檢查是否漏氣。所有的縫合切口均以金霉素(或紅霉素)眼膏覆蓋封閉。再造耳無需任何外層敷料包扎，密切觀察皮瓣貼附情況及再造耳廓形態，以便隨時調整負壓而防止滲液積聚或皮瓣壞死。術后每隔30 min更換負壓針筒，2 h之后每隔2 h更換1次。通常在術后第3天拔除負壓引流，根據患者情況及時調整負壓大小及負壓關閉的時間。

1.3.2 Ⅱ期手術

由于耳甲腔下段及耳垂的皮膚缺損采用一連接耳垂的三角瓣覆蓋，故設計沿再造耳外耳輪旁開5 mm處作切口，緊貼再造耳的深面向耳甲腔方向剝離，分離層面位于軟骨支架與筋膜層之間。隨后于外耳輪后皮下剝離出足夠寬大的耳后筋膜瓣，該筋膜瓣以能無張力完整覆蓋軟骨支架及骨水泥支架為宜。將再造耳掀起，其背后所有能觸及鋼絲結的鋼絲都應去除。軟骨支架背面若有銳角則修至平滑，保證其上的筋膜瓣及皮瓣可平整且無張力覆蓋。根據術前測量的健側耳顱耳角大小選擇不同規格的骨水泥支架。將骨水泥支架(羥基磷灰石樹脂復合材料)置于耳甲腔后壁支撐再造耳，可形成較理想的再造耳與顱骨間的夾角(目測其大小與健側基本對稱，通常為30°左右)。骨水泥支架耳支架側和顱骨側各有一排小孔(小孔距邊緣2 mm)，通過各小孔以細鋼絲固定骨水泥支架。固定骨水泥支架時注意調整再造耳長軸方向使其向后傾斜。接下來，以耳后筋膜瓣覆蓋骨水泥支架。乳突區和軟骨支架背面的皮膚缺損由患耳同側頭皮區或患耳對側腹股溝區(由患方于術前談話時自行選擇)切取的全厚游離皮瓣覆蓋。完成植皮后，按常規打包加壓，頭皮內放置負壓引流。

1.4 術后處理

Ⅰ期手術后，保持3 d的負壓引流，觀察皮瓣的血供，常規應用抗生素3 d，術后10 d拆線。為使皮瓣建立良好的血供，術后6個月內應避免受壓(尤其睡眠時)。Ⅱ期顱耳角重建術后10 d，打開植皮加壓包，同時拆線，為了防止再造顱耳角回縮，配以特定的支架配戴3個月，同樣保證術后6個月內避免再造耳受壓。必須重視對患者及家屬的術后護理宣教，包括耳區的清洗、防止植皮區干燥及睡眠時避免再造耳受壓等。

2 結果

所有患者均隨訪6個月以上，耳廓的位置及三維形態、耳廓皮膚色澤、與健側耳的對稱性等方面均能可達到令人滿意的效果。術后最常出現的并發癥是Ⅱ期術后耳后植皮區的增生性瘢痕，難以通過手術方法的改良或是術后處理干預的。耳后瘢痕收縮將導致重建的顱耳角不同程度的縮小。其他的并發癥，如皮瓣壞死、感染、軟骨外露等都極少發生(圖2)。

圖2 典型病例Fig.2Typical case

根據我們的臨床經驗，對二期全耳再造法提出了關鍵的5點改良措施，包括①由于Ⅱ期采用骨水泥支架，而非肋軟骨塊重建顱耳角，我們常規僅需切取第6～8肋軟骨，不需要第9肋，減少了供區損傷，同時也縮短了胸壁瘢痕長度。②對于不同的患者，根據其肋軟骨的厚度采取兩種不同的支架雕刻方式，這種個性化的雕刻能更好顯現再造耳廓的形態。③耳屏對耳屏復合體下方有U型軟骨塊支撐，維持其三維結構的穩定性，同時又可增加耳甲腔的深度。④Ⅰ期術后對耳舟和耳甲腔同時進行負壓吸引及嚴密觀察管理，可保證皮膚與軟骨支架緊密貼附，并且防止皮下血腫或滲液積聚而影響形態，另外也避免了油釘固定導致的皮瓣壞死。⑤Ⅱ期使用特定形狀的骨水泥支架進行支撐，較肋軟骨塊能維持更加穩定的顱耳角，并且省去Ⅰ期皮下埋置及Ⅱ期取出肋軟骨塊的步驟。

3 討論

耳廓是人體擁有三維立體結構最為精致的體表器官，全耳再造手術一直是整形外科醫生的最大挑戰之一。自Nagata起，應用自體肋軟骨的二期耳廓再造術逐漸成為國際中應用最廣泛的耳再造術式。我們進行了大量的臨床實踐，并進行了系列的改良。

在Ⅰ期手術中，Nagata[6]傾向于切取患耳同側的第6～9肋軟骨作為耳軟骨支架，并用于Ⅱ期手術支撐顱耳角的支架來源。而切取的肋軟骨越多，術后造成患者胸廓畸形的風險將越大。由于我們Ⅱ期手術支架無需取自肋軟骨，常規切取第6～8肋的3根肋軟骨即可滿足需求，縮短了胸壁切口的長度。

當患者肋軟骨發育至足夠強壯時，再造耳的各個亞單位結構(耳舟、三角窩、對耳輪及其上下腳)通常直接在底板上雕刻形成。然而，若肋軟骨沒有足夠的厚度，底板上凸起的結構將無法很好地顯現，此時需另取殘余軟骨雕刻對耳輪及其上下腳的復合Y形結構并拼接于底板上。在支架雕刻時，相對于Brent采用雕刻完成所有底板上的結構再現，Nagata更傾向于使用拼接的方法。這種差異是由于高加索人種的肋軟骨較亞洲人更為強壯所造成的。我們認為，當患者的肋軟骨厚度大于5 mm時，采用直接雕刻的方法較拼接更為適宜。

有文獻提出，在底板下方沿耳甲腔邊緣另加一塊月牙形軟骨塊，可達到加深耳甲腔的效果[7，9]。然而，我們認為此軟骨塊放置于底板下方將影響整個支架的穩定性，還會增加皮瓣切緣的張力。根據我們的臨床經驗，若完全剔除殘耳軟骨后，乳突區出現較深的凹坑，耳屏對耳屏復合體下方的U形軟骨塊可通過增加耳屏對耳屏復合體的高度，達到加深耳甲腔的效果。同時，由于耳屏對耳屏復合體是通過軟骨條的雕刻并扭曲展現耳屏、耳屏對耳屏間切跡和對耳屏的結構，于其下固定U形軟骨塊能更好地維持其三維結構的穩定性。

高質量的適宜皮瓣囊袋對于成功的再造耳是非常關鍵的。因此，針對不同的小耳畸形，應設計其最適宜的切口。耳垂后W形切口非常巧妙地增加了覆蓋耳支架的皮瓣面積。Nagata指出，皮下蒂能夠有效增加整個皮瓣的血供，保證了覆蓋耳屏、耳屏間切跡和對耳屏的皮瓣血運。我們的臨床經驗是在不影響耳支架旋轉的前提下，皮下蒂的寬度應不小于2 mm。

要使得耳支架的精細結構得以體現，除了精良的手術方法、支架雕刻技術外，對再造耳的塑形也是不可忽視的。相對于既往油釘固定的方法[5]，Cronin等[10]和Brent[3]采用的術后持續負壓吸引裝置，在塑形方面有更明顯的優勢，不僅可使皮膚與軟骨支架緊密貼附，防止皮下血腫、滲液的積聚，而且避免了油釘固定導致的皮瓣壞死。支架上下兩個層面同時放置引流比只放一處引流的效果更佳[11]。Park[11]認為，成年患者的再造耳術后負壓應較強，而兒童則應相對弱。但是，我們的實踐得出了相反的結論[12]。成年患者于術后更易出現早期的皮瓣與耳支架的貼合，而早期過度的貼附并不利于隨后再造耳形態的自然顯現。同時，由于成年人的皮膚彈性相對差，過強的負壓吸引可增加再造耳局部皮瓣壞死的風險。而兒童的皮膚更光滑且富有彈性，若沒有術后3天足夠的負壓，則不利于形成皮瓣與支架的貼附。術后再造耳不進行任何的敷料包扎，有利于觀察皮瓣貼附情況及再造耳廓的形態，并可隨時調整負壓。

術后維持穩定的顱耳角一直是二期顱耳角重建術的關鍵點。Brent[13-14]和Nagata[15]選擇肋軟骨作為支撐材料，但術后遠期常因瘢痕收縮產生的壓力，以及不恰當的睡姿導致支撐軟骨的吸收，最終表現為重建的顱耳角嚴重縮小。因此，我們采用不可降解的羥基磷灰石復合樹脂材料，制作特定形狀與規格的骨水泥，作為Ⅱ期顱耳角重建的支撐材料[8]。該骨水泥支架設計成獨特的半月形，上下側各有一排小孔(小孔距邊緣2 mm)。相對肋軟骨而言，其作為Ⅱ期顱耳角支撐材料的優越性是顯而易見的。由于Ⅱ期手術中能針對性地支撐耳甲腔后壁，經過顱耳角重建后的再造耳，其耳甲腔的深度能進一步增加，使整個耳廓的形態更自然逼真。

值得注意的是，術后瘢痕仍然是目前耳再造手術面臨的較大困難。增生性瘢痕、瘢痕疙瘩以及嚴重的瘢痕攣縮，極大地影響著再造耳的整體效果。嚴重的瘢痕攣縮和增生，將縮小顱耳角甚至填平整個顱耳溝，即使采用全厚皮瓣覆蓋也不能阻止該現象的出現，導致再造耳的外觀受到影響，嚴重者還會影響患者佩戴眼鏡。亞洲人出現瘢痕的增生和攣縮較高加索人種概率更高，另外，蒙古人種的顱耳角又較高加索人種更大(尤其是上1/3和下1/3)。而迄今尚無有效的方法控制和處理術后瘢痕。

縱觀耳再造的發展歷史，初始階段主要集中在追求輪廓的再現和外耳大小的重建，但缺乏諸多亞單位結構的構建；隨后進入關注各個亞單位結構構建的階段；目前，隨著患者認知程度的不斷提高、整形外科技術的不斷成熟和發展，全耳再造進入了新的發展階段，①再造耳的各個亞單位結構的構建需要更為逼真，并且各解剖結構之間過渡的應更為自然；②預防、控制及處理瘢痕收縮導致的顱耳角縮小，顱耳溝變淺甚至再造耳變形；③使條件并不理想的患者，如伴發嚴重半面短小者的再造耳外形趨于完美；④平衡外耳道重建與外耳再造之間存在的矛盾；⑤評估局部皮瓣與擴張法在外耳再造中的利弊；⑥評估肋軟骨耳支架和Medpor耳支架的適應證；⑦殘余耳軟骨培養構建耳支架與組織工程軟骨支架構建的研究及臨床應用。

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