小型鈦板聯合頜間牽引鈦釘在下頜骨骨折中的應用

翟軍 馬繼紅 翟曉東

下頜骨骨折發病率較高，臨床復位方法很多。傳統的治療方法多用頜間結扎牽引固定和不銹鋼絲結扎骨間內固定術，存在固定時間較長、影響進食、口腔衛生不良、穩定性較差等諸多問題。2009年以來，我們采用小型鈦板聯合頜間牽引鈦釘行下頜骨骨折復位內固定術，治療下頜骨骨折186例。該方法復位準確，簡便快捷，顏面部不留手術瘢痕，治療期間語言、飲食方便，臨床效果滿意。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組共186例患者，男性173例，女性13例。年齡最小16歲，最大65歲(平均35歲)。本組中，下頜正中骨折60例，頦部骨折35例，頦部及體部骨折26例，頦部及角部骨折15例，下頜體部骨折12例，下頜角部骨折15例，下頜體部粉碎性骨折15例，髁頸部骨折8例。開放性骨折48例，閉合性骨折138例。陳舊性骨折3例。

1.2 材料

小型鈦板及螺釘(上海手術器械廠)。鈦板形狀多樣，長短不一，厚度0.85～1.0 mm。最寬部為4.0～5.0 mm，最窄部2.0 mm，長度18～70 mm。有Ⅰ、T、L、Y、H、X等型。可三向彎曲，柔韌性可使之與骨面貼合，以適宜頜面骨骼各解剖區的需要。鈦板呈連續環孔式，孔距5.0 mm，孔徑適合螺釘固定，螺釘為(5～11)mm×2 mm大小。手術中可根據需要將鈦板截成適宜長度后使用[1]。

自攻頜間牽引鈦釘(西安中邦鈦生物材料有限公司)，規格(10～12)mm×2 mm，鈦釘頭部呈環形凹槽，可供橡皮筋或鋼絲牽引時固位。

1.3 手術方法

術前、術后行X線或CT(或三維重建)檢查，明確骨折的部位、性質和類型，牙根位置以及術后對位、愈合情況。資料存檔。

不穩定骨折先行頜間牽引，植入頜間牽引鈦釘。鈦釘植入位置:上下頜尖牙與上下頜第一前磨牙牙根之間，上下頜第二前磨牙和第一磨牙牙根之間，上下頜切牙牙根之間(必要時)，距離牙根約5.0 mm，注意避開上頜竇和下頜神經管，微創螺絲刀將頜間牽引釘擰入牙槽骨內。彈性橡皮筋或鋼絲牽引固定，恢復正常咬牙合關系。

在局部麻醉或鼻腔插管全麻下行下頜骨骨折小型鈦板堅強內固定術。通過創口或隱蔽微創手術切口，充分顯露骨折斷端骨面，除去嵌入的軟組織，將骨折嚴密對位，以恢復正常的咬牙合關系和解剖外形為原則。根據部位選擇合適外型及長度的鈦板，用鉗彎曲塑形，使之與骨面貼合，將鈦板置于骨折處，中央對準骨折線，螺釘孔位應在骨折線外5.0 mm處，電鉆打孔，深淺適宜，以不超過對側皮質骨為宜，旋入合適長度的螺釘，每側應2只以上螺釘固定。對粉碎性骨折或骨質缺損者，先用小型鈦板恢復其原有長度，再將骨塊拼接復位或間隙內植入人工骨，或自行愈合。

操作中注意勿損傷牙根、下牙槽神經血管束及兒童的恒牙胚。在不損傷牙根的前提下盡可能高位沿外斜線固定，以減少骨折斷端上方的應力。特殊位置的骨折，如下頜角部及正中部位的骨折，可行上下兩塊鈦板固定，兩者相距5.0 mm以上，以對抗咬牙合時的扭曲力。

沖洗關閉傷口，放置橡皮引流條。口內創緣可縫扎碘仿紗條。解除頜間牽引固定。下頜骨粉碎性或不穩定性骨折，全麻術后第2天再行頜間彈性牽引，制動1～2周。必要時，可以顱頜彈性繃帶輔助固位1～2周。2周內流質飲食。

1.4 療效評價

觀察局部創口愈合情況，頜面部形態，術前、術中、術后咬牙合關系及開口度情況。于術前、術后1周、1個月、3個月和6個月分別行X線片或CT檢查，觀察骨折對位、愈合情況。

2 結果

本組186例患者，術后創口Ⅰ期愈合，咬牙合關系恢復良好，頜面部外型正常。術后1個月X線片示骨折復位準確，對位良好，骨折線清晰可見；術后3個月X線片顯示骨折線模糊，骨痂呈不均勻影，骨小梁漸形成。術后6個月X線片顯示骨折線消失，骨痂呈均勻影，骨小梁結構近似正常。術后X線片復查均未見鈦板、螺釘松動、移位和斷裂，周圍骨質無疏松和吸收現象。

隨訪1～5年，無不良反應，效果滿意。術后面部外型及咬牙合關系正常，咀嚼功能恢復良好。張口度、開口型均在正常范圍，臨床治愈率達100%(圖1)。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

3 討論

下頜骨骨折治療原則，主要為恢復咬牙合關系、解剖復位骨折斷端、早期功能活動以及微創外科。頜骨骨折依靠單一的固定方法治療，咬牙合關系難以恢復和達到理想的效果。特別是對于多發性、粉碎性骨折，在采用堅強內固定的同時，需要聯合應用頜間牽引，以恢復骨折前的咬牙合關系，達到功能穩固性的固定目的[2]。頜間牽引鈦釘為一種新型的頜間牽引方法，咬牙合關系恢復準確。與牙弓夾板或頜間鋼絲結扎方法相比優點如下[3]:①微創操作，簡便安全，可直接穿透黏膜植入牙槽骨內，省時省力；②不依賴牙體、牙周組織，適合于無牙頜和牙缺失的患者，操作均在唇頰側完成，故亦適用于張口受限的患者；③支持穩固，鈦釘生物相容性好，無刺激，不致敏，能與骨組織形成良好的生物結合，無排斥反應，能承受長時間的頜間牽引力；④拆除裝置簡單，無需麻醉，鈦釘可以在局部消毒后直接旋出，其螺釘窩洞很快被血凝塊充盈、機化、骨化。

下頜骨骨折骨間堅強內固定術，臨床應用廣泛，效果肯定。尤其是下頜角位、開放性、陳舊性、無牙頜或嚴重牙周炎等骨折患者，更需切開復位固定。傳統使用的固定材料多為金屬結扎絲結扎固定，少數用不銹鋼板、克氏針等，存在固定效果欠佳、需再次手術取出等缺點。小型鈦板螺釘，具有優越的理化性質，良好的生物相容性，超強的抗腐蝕性，較低的致敏性，而且無毒無致癌性[4]。體內不會發生排斥反應，而且具有良好的化學穩定性，因此，可在體內永久保留，無需二次手術取出。小型鈦板有一定的可塑性，術中能隨意調整形態，使之與頜面骨骼表面貼合，易于就位，操作方便，固定精確穩固，咀嚼功能可早期恢復。

小型鈦板螺釘固定下頜骨骨折，能夠實現骨折的正確復位，即解剖復位。其與螺釘所獲得的是三維立體式的堅強固定方式，改變了骨折區的力學環境。對于其固定位置，下頜骨骨折最理想的位置應在Champy張力曲線處，如下頜體部骨折，鈦板應固定于外斜線內側平坦骨面也就是牙根與下牙槽神經管之間[5]。小型鈦板良好的成型性使其與骨骼表面貼合，保證了固定后的穩定性，同時允許有一定的生理動度，刺激骨折部位成骨細胞的生長。術后即可主動無痛地進行功能性活動，達到了骨折治療的復位、固定、功能鍛煉的目的[6]；減少了頜間固定帶來的諸多不適及并發癥，如張口受限、進食困難、語言不便、口腔衛生不良及顳下頜關節退行性變等。有利于術后口腔及呼吸道衛生的護理，盡早進行功能鍛煉、口腔進食，有利于營養攝取，患者康復快，住院時間短。

目前下頜骨骨折的治療，普遍采用“功能與形態并舉”的雙重標準[7]。因此，對于開放性骨折，我們盡量利用顏面部軟組織創口同期行下頜骨骨折骨間內固定術，首先嚴密縫合口腔內側之創口，再行骨折復位固定，創腔沖洗后，分層縫合。對于閉合性骨折，如下頜骨正中、頦部、體部骨折及下頜角部骨折，均可選用口腔內前庭溝底黏膜切口入路，方法簡便，創傷小。其他部位亦可選用頜下小切口、耳屏前切口、或相應皮膚微小切口入路來完成手術，切口隱蔽，顏面部無手術遺留瘢痕。

小型鈦板聯合頜間牽引鈦釘治療下頜骨骨折，操作簡便，微創快捷，咬牙合關系恢復準確，骨折解剖復位，骨間固定穩固、精確，效果滿意，適用于線型骨折、復雜和粉碎性骨折及陳舊性骨折，還可用于頜骨缺損、截骨塊、植骨塊和正頜外科等骨內固定，使其達到準確的解剖復位，縮短手術時間，提高治療效果，最大限度地減小頜面部畸形的發生，大大提高了患者的生活質量，值得臨床廣泛推廣應用。

[1]陳必勝,陶長仲,姜曉鐘,等.鈦小夾板螺釘內固定在頜面外科中的應用[J].口腔醫學雜志,1989,9(4):169-171.

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[3]王凡,王慧明,楊慶福.骨內頜間牽引鈦釘在復雜下頜骨骨折中的應用[J].上海口腔醫學,2009,18(5):551-554.

[4]Haug RH.Retentinc of asymptomatic bone plates used for orthognahic surgery and facial fractures[J].J Oral Marillofac Surg,1996,54(5):611-617.

[5]鄭蒼尚,嚴文豐.堅強內固定技術在頜骨骨折治療中的評價[J].口腔頜面外科雜志,2000,10(4):360-361.

[6]單國萍.微型鋼板在頜骨骨折固定術的應用[J].口腔醫學雜志,1995,15(2):87.

[7]沈志浩,費偉,李錚,等.頜骨骨折堅強內固定術97例應用體會[J].口腔頜面外科雜志,2007,17(2):168-169.