益氣化瘀補腎方聯合頸前路手術治療脊髓型頸椎病的療效觀察

崔家偉 饒耀劍 喬若飛 張紅星 崔澤升 賈春霞 朱文蕭 楊 磊

1.福建中醫藥大學骨傷學院，福建福州 350108；2河南省洛陽正骨醫院，河南洛陽 471002

脊髓型頸椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是頸椎病所有類型中最嚴重的一種，占頸椎病的5%～10%[1]。其病理基礎是頸椎間盤的退變，刺激或壓迫脊髓，導致脊髓缺血、變性。若診斷不當或治療不及時，可造成病人癱瘓，甚則危及生命。賈連順等[2]認為CSM一旦診斷成立，應采取積極措施盡早進行手術。而目前，頸前路手術治療CSM在臨床上應用最為常見，且取得的近期療效較為滿意，但亦有學者[3]報道，通過頸前路手術治療CSM，術后部分病人仍遺留不少后遺癥或并發癥，隨著頸前路手術治療CSM技術的普及，這些現象越來越普遍，直接影響了頸前路手術治療CSM的臨床療效。因此，我們對2012年2月—2013年9月在我科接受手術治療的CSM病病人，予以益氣化瘀補腎方治療，旨在探討該方聯合頸前路手術治療CSM的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例病人均為河南省洛陽正骨醫院脊柱外三科的住院手術病人。治療組42例，男25例，女17例；平均年齡43.26歲；病程0.3～6年,平均病程 4.5年；術前JOA評分為(9.14±1.62)分。對照組50例，男30例，女20例；平均年齡45.27歲；病程0.4～7年，平均病程4.3年；術前JOA評分為(9.21±1.97)分。兩組病人性別、年齡、病程及術前JOA評分等資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 影像資料

所有病人術前均行頸椎正側位、過伸過屈位片、頸椎MRI檢查。治療組42例，其中單節突出21例，2節段突出15例，3節段突出5例，4節段突出1例。對照組50例其中單節段突出23例，2節段突出20例，3節段突出6例，4節段突出1例。兩組病人頸椎間盤突出節段分配的差異比較無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 兩組病人均于全麻起效后，取仰臥位，保持頸部后伸位，作頸右前方橫行切口或縱切口，沿胸鎖乳突肌前內側緣進入，顯露椎體兩側頸長肌前縱韌帶及椎間盤椎間隙插入定位針，經C型臂機透視定位后，用髓核鉗和刮匙摘除病變椎間盤骨贅及后縱韌帶，然后向周邊底部潛行擴大減壓，充分暴露硬膜囊，確認減壓徹底后，生理鹽水沖洗，選擇合適的椎間融合器（Cage、人工椎體、鈦網），用帶鎖頸椎前路鈦板固定，C型臂機透視確定融合器、鈦板、螺釘位置均良好后，生理鹽水沖洗傷口后，給予逐層縫合。其中，椎體次全切除減壓25例，單純椎間盤切除減壓46例，二者結合10例，自體髂骨植骨3例，鈦網融合器植骨6例，人工椎體植骨2例。

1.3.2 術后處理 兩組病人術后均常規使用激素(甲潑尼龍琥珀酸鈉 40～80 mg/d)，靜滴甘露醇(125 mL/次，bid)、抗生素（頭孢孟多酯鈉/頭孢五水唑啉鈉1g/次，bid）2～3d。治療組在上述治療基礎之上，自病人可進食起加服益氣化瘀補腎方(上海中醫藥大學施杞教授經驗方，主要由黃芪15 g、黨參12 g、川芎9 g、丹參9 g、補骨脂15 g等7味中藥組成)，1劑/日，分早晚2次服，連服8周。兩組病人術后起床活動時需戴頸托3個月，定期隨訪(術后1、3、6、12個月復查頸椎正側位及過伸過屈側位片)。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效評價 根據JOA評分 (17分制)，記錄兩組術前及術后JOA評分，進行統計分析、組間對比，計算改善率(k)：k=(S術前-S術后)／(17-S術前)×100%。 其中 k≥75%為優，75%＞k≥50%為良，50%＞k≥25%為一般，k≤24%為差。

1.4.2 椎間植骨融合判定方法 參考Brantigan的植骨融合標準[4]中頸椎椎間植骨融合的特點為：植骨周圍無透亮帶，可見連續性骨小梁橋接融合；過伸過屈位融合間隙椎間夾角小于4度。

1.5 統計學方法

所有數據使用SSPS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人術后植骨融合情況

術后復查頸椎正側位及過伸過屈側位片顯示所有病人均植骨融合，頸椎椎間高度保持良好，未出現鈦板螺釘松動斷裂、融合器移位及椎體塌陷。

2.2 兩組病人手術前后JOA評分比較

兩組病人術后1、3、6個月的JOA評分與術前比較，均明顯提高，差異有顯著性意義(P＜0.01)；且治療組術后6個月的JOA評分較對照組亦有明顯提高(P＜0.05)。見表1。

表 l 兩組手術前后（1、3、6 個月)JOA 評分比較（s）

表 l 兩組手術前后（1、3、6 個月)JOA 評分比較（s）

注：統計方法：t檢驗；①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.01，與對照組術后 1、3、6 個月比較。

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月治療組對照組42 50 9.14±1.62 9.21±1.97 10.14±1.50 10.12±1.07 11.38±1.87 11.21±1.79 15.27±1.73①②13.89±1.92①

2.3 兩組病人術后6個月療效比較

根據JOA評分改善率評比，術后6個月隨訪結果顯示，治療組療效明顯優于對照組(P＜0.05)（見表 2）。

表2 兩組術后6個月療效比較[n（%）]

2.4 術后情況

術中無1例合并腦脊液漏，無1例因手術操作導致死亡及脊髓損傷加重病人。

3 討論

CSM是所有頸椎病類型中最常見，危害最嚴重的一種類型，因其起病隱匿，易漏診、誤診[5]，盡管多數學者認為CSM一旦確診，應盡早手術治療，而臨床中見到的大多數病人確診時已處于中晚期，錯失了最佳的治療時機，即使予頸前路手術減壓治療，但因脊髓功能恢復非常有限，甚至有時脊髓已經發生了不可逆損傷。同時，由于頸前路手術對存在后方的致壓因素往往減壓不夠充分，對神經根的致壓因素術中一般也不能充分探查；再者受壓脊髓功能的恢復與受損傷時間及程度有關。所以對于中晚期病人，頸前路手術治療也很難取得理想的效果，同時手術創傷及術中牽拉亦可能再次會損傷脊髓。因此，術后部分病人仍然遺留或多或少的后遺癥或并發癥[3]。由于西醫針對該病的保守治療藥物較為局限，而中醫藥則不然。因此，通過中醫藥物聯合頸前路手術治療CSM就顯得很有必要。

在中醫學中CSM屬于“痹證”、“痿證”、“痙證”的范疇，施杞教授根據多年治療頸椎病的臨床實踐經驗，通過對“以氣為主，以血為先”理論[6]的領悟。提出治療頸椎病，益氣化瘀法應作為常法，然而CSM后期常常因肝脾虧虛及腎,致腎虛，最終表現為氣虛血瘀腎虧。因此，施老提出中醫藥治療CSM的重點應以益氣化瘀補腎為主，從而創立了益氣化瘀補腎方，方中以黃芪、川芎益氣為君藥，黨參、丹參化瘀為臣藥，肉蓯蓉、補骨脂補腎為佐藥；全方共奏益氣化瘀補腎、通絡之功，其目的，因CSM病位在脊、在督[7]。莫文[8]通過研究發現，該方能夠有效抑制脊髓因慢性壓迫損傷后引起的脊髓局部炎癥反應、抑制神經元及神經膠質細胞的凋亡，同時促進神經營養因子(NGF、BDNF)的表達，從而促進脊髓功能的恢復。本課題研究結果亦顯示，治療組術后CSM病人的JOA評分情況及臨床總體療效明顯優于對照組。此外，隨隨訪時間的延長，治療組療效遞增趨勢較對照組越顯著。因此，應用益氣化瘀補腎方聯合頸前路手術治療CSM的方法更有利于病人術后脊髓功能的康復，且遠期療效更為理想。

[1]劉劍，馬迅.脊髓型頸椎病手術治療新進展[J].山西醫藥雜志,2013,42(3):289-291.

[2]賈連順，袁文，倪斌，等.脊髓型頸椎病的早期診斷和手術時機[J].中華外科雜志,1998,36(4).

[3]夏建龍，楊挺，李松濤，等.圣愈湯加減對脊髓型頸椎病術后脊髓功能狀態的干預[J].中國實驗方劑學雜志,2010,16(15):201-204.

[4]Brantigan J A,Stefee A D,Lewis M L,et al.Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion using and the variable pedicle screw placement system[J].Spine,2000,25:1437.

[5]何平，陳智，李全，等.脊髓型頸椎病的早期診斷及客觀評估[J].中華外科雜志,2013,51(4):369-371.

[6]石印玉，陸品蘭，石鑒玉，等.石筱山、石幼山治傷經驗及驗方選[M].上海：上海中醫學院出版社，1993:36-43.

[7]莫文,施杞,王擁軍，等.益氣化瘀補腎方治療脊髓型頸椎病的臨床研究[J].上海中醫藥雜志,2008,42(7):41-42.

[8]謝興文.益氣化瘀補腎方對慢性脊髓損傷影響的實驗研究[D].上海：上海中醫藥大學，2006.