正電子計算機體層掃描與核磁共振成像診斷國人鼻咽癌轉移的Meta分析

艾 芬 陳 陣

華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院急診科，湖北 武漢 430000

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國南方高發的頭頸部腫瘤，其發病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首位，常見的臨床癥狀包括鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視及頭痛等，因腫瘤易復發和早期轉移，嚴重威脅著人類的健康和生命[1]。目前，NPC的常規影像學檢查主要包括計算機斷層掃描（computer tomography，CT）和核磁共振成像（magnatic resonance imaging，MRI）。MRI較CT對軟組織具有較高的分辨率、多參數、多方位成像等優點，能更好地顯示NPC侵犯的范圍，可準確評價鼻咽癌轉移的情況，能夠判斷腫瘤的部位、范圍及對鄰近結構的侵犯情況。此外，它還可以鑒別放療后組織纖維化和復發的腫瘤，復發腫瘤呈不規則的塊狀，可同時伴有鄰近骨或（和）軟組織結構的侵犯及淋巴結腫大；而放療后的纖維化呈局限性增厚的塊狀或局限性的不規則的斑片狀結構，與鄰近組織的分界不清，因此，MRI還能積極參與放射治療計劃的制訂[2]。然而，MRl檢查依賴于腫瘤病灶的大小和形態特征進行診斷，這種判斷標準易致假陽性和假陰性。自2001年問世以來，正電子計算機體層掃描（positron emission tomography-computer tomography，PET-CT）作為一種新型的先進影像學技術，在腫瘤學、神經病學、心血管疾病等方面的應用得到了飛速的發展，其高敏感性和高準確性越來越受到醫務工作者和患者的重視和認可，展示出廣闊的應用前景[3]。然而，PET-CT和MRI在診斷鼻咽癌轉移的價值孰輕孰重，仍處于未知數。因此，筆者擬對PET-CT與MRI診斷國人鼻咽癌轉移的臨床診斷試驗進行Meta分析，以期為我國鼻咽癌的影像學診斷和治療提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

包括：①包含PET-CT與MRI診斷鼻咽癌遠處轉移的臨床診斷試驗。②是否為鼻咽癌遠處轉移的參照標準為病理學檢查或通過隨訪影像學檢查、臨床檢查及臨床癥狀等共同確認。③文中能直接或間接提供數據，可分別計算出對于轉移病灶或轉移例數的真陽性值（true positive，TP）、假陽性值（false positive，FP）、真陰性值（true negative，TN）、假陰性值（false negative，FN）。④遇到重復發表為文獻，選擇數據詳盡或最近發表的文獻。⑤文獻中病例數≥8。

1.2 排除標準

包括：①排除未提供充分原始數據且索取無結果、只有摘要而無全文、重復發表的文獻。②采用綜合影像學評價方法，無法區別PET-CT及MRI各自的診斷效能的文獻。

1.3 檢索策略

檢索國內公開發表的臨床對照試驗，檢索年限為1989 年 1 月～2013 年 5 月，以“PET-CT、MRI、鼻咽癌、轉移”為主題詞檢索萬方數據庫、中國學術期刊網全文數據庫（CNKI）和維普數據庫。再對所獲文獻的標題、摘要進行分析，如摘要初步符合納入標準則進一步查找并閱讀全文。

1.4 篩選策略

由3名研究者共同制定文獻的篩選標準，分別篩選、閱讀原始文獻標題、摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻認真閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準；最后3名研究者交叉核對文獻，如遇分歧可由第三者決定是否納入研究。

1.5 質量評價

采用質量評價工具 （quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）標準進行文獻質量評定，包括14個條目：疾病譜組成、選擇標準、金標準、疾病進展偏倚、部分參照偏倚、多重參照偏倚、混合偏倚、待評價試驗的實施、金標準的實施、試驗解讀偏倚、臨床解讀偏倚、難以解釋的試驗結果和退出病例[4]。評分細則為：若認為所選研究符合條目，則評價為“是”。若所選研究的選擇標準沒有明確報告，那么應評價為“否”。若研究僅報告了部分選擇標準，并且現有信息不足以將該條目評價為 “是”，則應評價為“不清楚”。每一條目評價結果為“是”的記為1分，總分14分。

1.6 資料提取

提取文獻標題、第一作者、發表年限、研究對象的病例數、年齡、性別、是否盲法、是否屬于前瞻性研究、是否存在證實偏倚、PET-CT或MRI是否采用定量分析、按照轉移病例數或轉移病灶數，計算真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值、靈敏度及特異度。

1.7 統計學方法

利用Meta-Disc軟件進行統計分析，選用隨機效應模型，采用匯總靈敏度（sensitivity，SEN）、匯總特異度（specificity，SPE）、匯總診斷優勢比（diagnosis odds ratio，DOR）及綜合受試者工作特征（summary receiver operating characteristics，SROC）曲線下面積（area under curve，AUC）作為本研究的評價指標。通過AUC的大小比較PET-CT和MRI的診斷價值，SROC曲線越接近坐標軸的左上角，說明曲線下面積越接近于100%，表明該診斷方法的診斷價值越高。

2 結果

2.1 文獻檢索及納入文獻基本情況

按照以上檢索策略，在萬方數據庫檢索到50篇、CNKI檢索到35篇，維普數據庫6篇。3名研究員獨立閱讀并根據納入和排除標準，最終納入5篇文獻[5-9]，共636例患者。文獻檢索步驟見圖1，所納入文獻的基本情況見表1。

2.2 Meta分析結果

PET-CT對鼻咽癌轉移的Meta分析結果顯示，95%CI的 SEN、SPE分別為35%（33%～37%）、94%（91%～96%）；SROC 曲線下面積（AUC）為 0.7247，SE（AUC）為0.2399。表2異質性檢驗顯示，合并DOR為3.40，I2=95.4%，表明存在高度的異質性。

圖1 文獻檢索步驟

表1 納入文獻的基本情況

MRI對鼻咽癌轉移的Meta分析結果顯示，95%CI的 SEN、SPE分別為35%（33%～37%）、84%（80%～87%）；SROC（AUC）為 0.7654，SE（AUC）為 0.1154。異質性檢驗顯示，合并DOR為3.77，I2=95.3%，表明存在高度的異質性。見表2。

表2 PET-CT與MRI診斷鼻咽癌轉移評估指標的匯總比較

3 討論

鼻咽癌主要高發于我國南方，尤其是廣東省是世界高發區，因此探討我國國人鼻咽癌這一惡性腫瘤具有極其重要的臨床意義。鼻咽癌的治療療效依賴于早期診斷和合理的治療措施，而合理有序的治療以準確地判斷鼻咽癌的侵犯轉移范圍為關鍵因素。目前，診斷鼻咽癌轉移的影像學診斷主要依賴于傳統的B超、CT、MRI和新興的PET-CT[10-12]。基于此，本文針對MRI和PET-CT兩種影像學診斷技術在診斷國人鼻咽癌轉移方面的價值做一Meta分析，結果發現PET-CT的匯總靈敏度和特異度分別為35%和94%，表明其漏診率和誤診率分別為65%和6%；MRI的匯總靈敏度和特異度分別為35%和84%，表明其漏診率和誤診率分別為65%和16%。由此可見，PET-CT和MRI在診斷鼻咽癌轉移的漏診率方面沒有差異，而PET-CT較MRI具有較低的誤診率。然而，MRI的SROC曲線靠近坐標軸的左上角，曲線下面積較大，表明MRI在診斷鼻咽癌轉移方面具有較高的診斷價值。

針對以上結果，PET-CT未表現出較高的漏診率原因可能在于PET-CT與腫瘤細胞的糖代謝相關，壞死組織增多，腫瘤組織血供不足，組織營養成分缺乏或缺氧，腫瘤細胞代謝活動受到抑制，癌細胞的吸收和濃集能力降低，導致部分鼻咽癌淋巴結轉移與正常組織不能通過對比顯像檢查出來。而MRI表現出較PET-CT更高的診斷價值可能在于PET掃描圖像時噪聲較高，圖像重建后存在邊緣失真，組織分辨率較MRI低。此外，PET-CT借助CT平掃定位，其對組織結構的分辨率也不及MRI。因此，這些原因可能影響了其診斷鼻咽癌轉移的臨床價值。

目前，針對國內PET-CT與MRI診斷鼻咽癌轉移的臨床診斷試驗較少，本研究僅納入5篇文獻636例患者，所得出的結論還有待進一步驗證。Meta分析只是對前人研究成果的一種量化分析，其客觀性和準確度有賴于高質量的文獻支撐。本研究尚存在以下不足：①尚缺乏一個診斷的金標準，各納入文獻都是以病理檢查結果或影像學檢查結合臨床隨訪作為診斷標準；而鼻咽癌的淋巴結轉移或其他部位轉移病灶通常為多個，而臨床上不可能將所有的轉移病灶全部做病理檢查。②存在較高的異質性，本研究雖采用隨機效應模型進行合并分析，但所得結果僅僅只能作為參考，并未絕對性的依據；究其原因可能在于PET-CT與MRI所應用的設備儀器及成像原理、成像參數等不一致所造成的。因此，未來的臨床診斷研究可進一步規范化成像技術，盡量統一成像參數，未來可以進行相關的亞組分析等。③評價指標單一，未來研究可以進一步對比PET-CT和MRI對不同部位、不同轉移病灶直徑等的診斷價值，進一步完善兩者的臨床診斷意義。④由于本研究納入文獻少，異質性較大，因此未進一步做敏感性分析；漏斗圖是目前研究發表偏倚最常用的方法，但一般需要納入文獻為9篇以上，因此本研究做漏斗圖分析很難辨別分布是否對稱，因此未做漏斗圖。未來可納入更多的文獻進一步分析發表偏倚。⑤未進行費用-效益分析，PET-CT檢查費用成本高，作為常規性檢查可能會受到一定的限制。因此，根據現有的診斷試驗，PET-CT和MRI均是診斷國人鼻咽癌轉移的有效技術手段。在誤診率方面，PET-CT優于MRI；但診斷價值稍低。因此，兩者緊密結合才能使鼻咽癌轉移的檢出率明顯增高。

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