接受導管消融的心房顫動患者遠期血栓栓塞的發生率分析

李國草，趙威瑾，夏云龍，高連君，張樹龍，楊延宗，董穎雪，尹曉盟，常棟

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，其最主要的危害之一為左心房或左心耳血栓形成，血栓脫落引起體循環栓塞，尤其是腦栓塞嚴重影響患者的生活質量，同時給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。目前導管射頻消融治療是房顫最有效的治療方法，其轉復成功率較高、竇性心律維持時間較長、復發率較低。許多房顫患者為防止血栓栓塞或再次栓塞、不能耐受長期服用抗凝藥物而選擇導管射頻消融治療，但目前尚沒有足夠的證據證實導管射頻消融后維持竇性心律患者能夠長期停止抗凝[1]。對于射頻消融術后前3個月，華法林抗凝是必要的，但對于3個月以后能否停用華法林抗凝目前缺乏大規模的臨床研究，部分醫療中心術后3～6個月，若無房顫復發則停用抗凝治療，但并不肯定此做法的安全性[2]。大多數中心房顫術后一般僅隨訪1年左右，對于術后遠期（2年以上）的隨訪研究相對較少。本研究根據目前有限的隨訪手段，對于我院2000-01至2009-05期間行導管射頻消融治療的房顫患者（包括陣發性和持續性房顫），進行隨訪研究2年，觀察導管射頻消融患者遠期血栓栓塞情況及與腦血管意外危險因素CHA2DS2-VASC評分的關系，進而明確這類患者遠期抗凝有無必要及抗凝策略的選擇。

1 資料與方法

入選2000-01至2009-05于我院行房顫導管射頻消融治療患者321例，其中陣發性房顫261例，持續性房顫60例，平均隨訪（66.7±26.9）個月，根據房顫是否復發分為無復發組204例和復發組117例，觀察其血栓栓塞情況及與CHA2DS2-VASC積分的關系。

陣發性房顫定義為房顫自行發作和終止，每次持續時間小于7天。持續性房顫指房顫發作持續時間大于7天，一般不能自行終止，需藥物、電復律等手段轉律。

抗凝情況：所有持續時間大于48 h的房顫患者消融術前華法林抗凝達標（國際標準化比值2.0～3.0）至少3周，持續至術前3天停用華法林，改為低分子肝素抗凝，術前8～10 h停用低分子肝素。同時術前48 h行食道超聲除外左心房血栓。術中陣發性房顫患者均在環狀標測電極（Lasso）引導下行雙側環肺靜脈線性消融，至雙側肺靜脈電位完全隔離。持續性房顫患者除在Lasso電極引導下行雙側環肺靜脈線性消融至雙側肺靜脈電位完全隔離外，還外加左心房頂部線、左心房狹部線、右心房狹部線、上腔靜脈及冠狀竇內膜面等部位消融，直至轉為竇性心律，如經上述消融仍未轉為竇性心律，則行電復律。術后當天晚上開始加用華法林，與低分子肝素重疊3天后，停用低分子肝素，繼續華法林抗凝達標3個月，如無房顫復發停用華法林。

隨訪：消融術后常規檢查心電圖、24 h 動態心電圖（Holter），術后1個月、3個月、半年、1年隨訪Holter，如有癥狀及時行體表心電圖檢查，以明確房顫有無復發。術后遠期（2年以上）通過隨機體表心電圖、Holter及電話和書信進行隨訪，觀察有無房顫復發、有無心悸等與消融術前房顫發作時相似臨床癥狀、有無肢體活動障礙等腦栓塞癥狀、有無腹痛肢體疼痛等其他體循環栓塞癥狀及抗凝或抗栓治療情況等。若體表心電圖或Holter記錄到房顫則確定房顫復發，或患者出現與術前相似的臨床癥狀，即使無心電圖證據亦認為房顫復發。栓塞患者均為計算機斷層攝影術證實為新發梗塞或梗塞面積擴大。

CHA2DS2-VASC評分標準[3]：心力衰竭、原發性高血壓、糖尿病、血管病變、女性各為 1 分，年齡65～74歲為 1 分，年齡≥75歲2分，腦血管意外或短暫性腦缺血發作病史 2 分，總積分9分。

統計學分析：數據分析使用SPSS 17.0統計軟件。連續性定量資料用均數±標準差表示，兩獨立樣本t檢驗分析，分類變量則用頻數和卡方檢驗分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

無復發組栓塞發生率明顯低于復發組栓塞發生率（1.96% vs 7.69%,P=0.017），差異有統計學意義。無復發組與復發組中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞發生率均明顯低于本組CHA2DS2-VASC≥2分者（0%vs 5%，P=0.023；4.45% vs 17.24%，P=0.041），差異均有統計學意義。無復發組中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞發生率明顯低于復發組中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞發生率（0% vs 4.45%，P=0.029），差異有統計學意義。無復發組中CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞發生率與復發組中CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞發生率（5% vs 17.24%，P=0.054），差異無統計學意義。表1

表1 復發組和無復發組中不同CHA2DS2-VASC評分栓塞發生率的比較[例（%）]

3 討論

研究顯示房顫患者左心房失去有效收縮導致血液淤滯是形成左心房血栓的重要原因[4]。房顫可引起左心房結構重構，導致左心房增大，即使在孤立性房顫和陣發性房顫也如此[5，6]。左心房增大是血栓形成、腦卒中和死亡的重要預測因子[7，8]。射頻消融術后維持竇性心律患者，左心房結構重構、左心房功能可有一定程度的改善。Reant等[9]研究發現孤立性房顫患者射頻消融治療一年后，左心房縮小，左心房收縮、舒張功能改善。吳書林等[10]研究發現肺靜脈口節段性電隔離和環肺靜脈左心房線性消融術后 3個月可以出現左心房面積縮小和收縮功能改善。射頻消融術后左心房恢復有效收縮，可降低左心房血栓形成的機會，減少栓塞的發生。本研究隨訪了射頻消融術后2年以上的房顫患者，將其分為無復發組和復發組，發現無復發組（即術后遠期仍維持竇律的患者）術后遠期血栓栓塞發生率低于復發組（即術后遠期房顫復發的患者）。其原因可能與射頻消融術后左心房結構重構及左心房功能的恢復有一定關系。

房顫抗凝治療方案的選擇主要以房顫血栓栓塞危險分層為依據。美國房顫注冊登記研究是根據腦血管意外危險因素CHADS2評分來分層的:心力衰竭、原發性高血壓、年齡＞75 歲、糖尿病各為 1 分，腦血管意外或短暫性腦缺血發作病史 2 分， 該研究發現房顫患者CHADS2評分越高的人群腦血管意外的發生率越高。2008年美國心臟學會/美國心臟協會/內科醫師協會共同推出了非瓣膜性房顫及心房撲動的臨床工作指標評價共識[11]: 以 CHADS2評分作為非瓣膜性房顫患者長期抗凝治療的依據，CHADS2評分為0分時只需服用阿司匹林，CHADS2評分為1分時可選擇使用阿司匹林或者華法林，CHADS2評分2分時則推薦使用華法林。2010年歐洲心臟病學會（ESC）房顫治療指南[3]中提出了新的評分系統——CHA2DS2-VASC評分，其在CHADS2評分基礎上將年齡≥75歲由1分改為2分，并增加了血管病變（V）、年齡65～74歲、女性三個危險因素，因此總積分由7分變成了9分。若房顫患者CHA2DS2-VASC評分為0分，可口服阿司匹林或不進行抗血栓治療，指南更傾向于不進行抗血栓治療；若評分為1分，可口服抗凝劑或阿司匹林，指南更傾向于抗凝治療；若評分≥2分，應口服抗凝劑如華法林進行長期抗凝治療，維持國際標準化比值（INR） 2.0～3.0。本研究發現CHA2DS2-VASC≥2分者血栓栓塞發生率高于CHA2DS2-VASC＜2分者，差異有統計學意義。因此，本研究進一步證實新的CHA2DS2-VASC評分系統在預測房顫射頻消融術后遠期維持竇性心律患者血栓栓塞風險方面有一定意義，積分高的患者栓塞發生風險也高。

2007年美國心律學會/歐洲心律學會/歐洲心律協會（HRS/EHRA/ECAS）關于房顫經導管和手術消融治療的專家共識推薦[12]，所有行射頻消融的房顫患者術后常規應用華法林抗凝至少2個月，之后是否繼續應用華法林抗凝，需根據非瓣膜性房顫卒中風險評分來定，對于CHADS2評分≥2的高?；颊吖沧R主張不中斷抗凝治療。一項隨訪(25±8)個月的研究顯示，消融后竇性心律者停用抗凝治療，栓塞發生率降低，為1.1%[13]，但該研究排除了年齡＞65歲及既往有栓塞史的患者。另一項超過5年的隨訪研究，通過碎裂電位消融，517例中434例維持竇律者停用華法林抗凝，年栓塞率為0.4%，而房顫復發者繼續華法林抗凝，年栓塞率仍為2%[14]，明顯高于竇性心律者。

本研究發現CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞發生率高于CHA2DS2-VASC＜2分者，復發組中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞發生率高于無復發組，而無復發組中CHA2DS2-VASC≥2分者與復發組中CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞發生率差異無統計學意義（P=0.054），但P值接近0.05，可能與復發組華法林應用比例較高有關。

因此，本研究建議對于射頻消融術后患者遠期若CHA2DS2-VASC＜2分可以酌情考慮停用華法林抗凝，但對于CHA2DS2-VASC評分較高即栓塞風險較高的患者，為安全起見，建議繼續抗凝治療對患者獲益更大。

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