比較七氟烷吸入復合應用喉罩與氯胺酮基礎麻醉在麻醉誘導中的有效性和安全性*

田鵬聲，張全意，張朝賓，丁潔，晏馥霞，李立環

為避免術前刺激誘發心臟問題，心臟手術患兒常需在進入手術室待意識消失后開放外周靜脈，然后給予麻醉藥行氣管插管。目前，使患兒入室后意識消失的方法主要有兩種，一種是肌肉注射氯胺酮，一種是七氟烷吸入[1]。由于術前禁飲食，外周靜脈開放常較困難，患兒處于相對不安全狀態，處于呼吸和循環管理的危險期，尤其是伴有右向左分流的先天性心臟病患兒[2]。為了盡可能縮短麻醉準備時間（即從給予麻醉藥至中心靜脈置管完畢），我們將七氟烷吸入復合喉罩用于麻醉誘導中，探討此方法與氯胺酮肌肉注射的方法比較，在心臟手術患兒麻醉誘導中的有效性和安全性。

七氟烷無刺激味道，血氣分配系數低，意識消失迅速，在小兒麻醉誘導中被廣泛應用[3]。喉罩以置入簡單，對咽喉部刺激輕為特點，也是小兒短小手術氣道維護的主要方法[4]。本研究推測，在七氟烷吸入麻醉結合應用喉罩維持通氣的條件下，直接行頸內靜脈置管，可明顯縮短麻醉準備時間，且循環平穩，使患兒麻醉準備期更為安全。

1 資料和方法

一般資料 選擇2013-08至2014-01擬手術治療的40例非紫紺型簡單先天性心臟病患兒，年齡6月～2歲，患兒紐約心功能分級（NYHA）均為Ⅰ級，美國麻醉師協會評分均為Ⅱ級。隨機（使用隨機表）分為七氟烷吸入組（n=20）和氯胺酮肌肉注射組（n=20）。所有患者在2周內無上呼吸道感染病史，無神經系統和肝腎功能障礙。

研究方法 兩組患兒進入手術室后均常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓。七氟烷吸入組進入手術室后吸入8%七氟烷和100%氧氣的混合氣體，待患兒意識消失后，將七氟烷濃度減為3%～4%。下顎松弛后即行喉罩置入，連接麻醉機（德國Drgar Primus）行機械通氣，吸入3%～4%七氟烷維持麻醉，然后行外周靜脈、橈動脈（或股動脈）、頸內靜脈置管術。氯胺酮肌肉注射組進入手術室后肌肉注射氯胺酮（7 mg/kg）+ 阿托品（0.01 mg/kg），待患兒意識消失后行外周靜脈和橈動脈（或股動脈）置管術，開放外周靜脈后給予咪達唑侖（0.1 mg/kg）、哌庫溴銨（0.10 mg/kg）、芬太尼（5 μg/kg）行麻醉誘導，完成氣管插管后行頸內靜脈置管術。

分別記錄患兒進入手術室至患兒意識消失（睫毛反射消失）的時間、給予麻醉藥后至完成頸內靜脈置管的時間、完成頸內靜脈置管術后的平均動脈壓、心率和動脈血氣。所有患兒麻醉分別由兩位高年資主治醫師完成，外周靜脈穿刺分別由兩名高年資護師完成。

統計學處理 應用SPSS 16.0軟件處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表1

表1 兩組患兒的一般資料比較（n=20，±s）

患兒進入手術室至意識消失時間七氟烷吸入組為（48.90±3.93）s，氯胺酮肌肉注射組為（577.85±116.41） s，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；患兒開始麻醉至完成頸內靜脈置管的時間七氟烷吸入組為（11.15±2.48）min，氯胺酮肌肉注射組為（24.15±4.02）min，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組平均動脈壓、心率、血pH值、動脈血二氧化碳分壓、堿剩余、乳酸差異均無統計學意義（P均 ＞0.05）。表 2

表2 頸內靜脈置管后平均動脈壓、心率及動脈血氣分析結果（n=20， ±s）

3 討論

心臟手術患兒術前需要留置中心靜脈導管（通常是頸內靜脈），以備術中監測中心靜脈壓、輸液和給藥等使用。頸內靜脈置管術需在患兒意識消失，鎮靜無痛和氣道保持通暢的條件下進行。目前患兒進入手術室后，通常采用肌肉注射氯胺酮或面罩吸入七氟烷使患兒意識消失。患兒進入手術室后意識消失的時間是影響麻醉準備時間的重要因素之一。小兒心臟手術麻醉誘導前采用肌肉注射氯胺酮方法時，由于肌肉注射吸收慢，效果不穩定，且呼吸道不易保持通暢，所以直接進行頸內靜脈置管術是有危險的，因此通常需先行開放外周靜脈，然后經外周靜脈給予麻醉誘導藥行氣管插管控制呼吸，再行頸內靜脈置管術。采用七氟烷面罩吸入的方法，患兒意識消失迅速，開放外周靜脈時患兒較安靜。由于患兒術前禁飲食，外周靜脈開放常較困難，因此開放外周靜脈的快慢也是影響麻醉準備時間的重要因素之一。

由于喉罩對于咽喉部刺激輕，吸入3%～4%七氟烷即可維持機械通氣平穩，因此可以在喉罩通氣條件下進行頸內靜脈導管置入術[5]。七氟烷吸入組患兒從進入手術室至意識消失時間和從進入手術室至完成中心靜脈置管時間均明顯短于氯胺酮肌肉注射組。由于七氟烷吸入組患兒意識消失迅速，喉罩置入簡單，不需要較深麻醉，因此可以在未開放外周靜脈的條件下進行頸內靜脈穿刺。本研究中頸內靜脈置管術采用新的頸內靜脈穿刺法，一次穿刺成功率90%以上[6]，但也有報道喉罩置入后，頸內靜脈置管術難度增加[7]。

綜上所述，引起兩組麻醉準備時間差別的主要原因是患兒意識消失時間和外周或中心靜脈開放完成時間。吸入8%七氟烷麻醉，約2 min行外周靜脈穿刺即不會有體動發生[8]。七氟烷吸入組患兒吸入8%七氟烷使意識消失后，在繼續吸入2 min左右時減小吸入七氟烷濃度，以免導致心率減慢。本研究中，七氟烷吸入組由于有喉罩維持氣道通暢，持續吸入3%～4%七氟烷可以提供良好的鎮靜鎮痛，且能維持循環穩定，這與文獻報道一致。七氟烷吸入組開放外周靜脈可以與頸內靜脈置管術同時進行，而氯胺酮肌肉注射組則需在開放外周靜脈后才能行頸內靜脈置管術，因此七氟烷吸入組麻醉準備時間短，是優化的麻醉準備方法。頸內靜脈置管術后七氟烷吸入組患兒血氣分析與氯胺酮肌肉注射組患兒比較，各項參數均無顯著性差異，表明兩種麻醉準備方法均是安全有效的。這種在保證患兒呼吸循環穩定的前提下，盡量縮短麻醉準備時間、盡早開始外科手術的方法，提高了心臟手術患兒麻醉準備期的安全性，為重癥心臟手術患兒提供了更為安全的管理方法。七氟烷吸入復合應用喉罩用于麻醉誘導雖然比氯胺酮肌肉注射基礎麻醉簡便快捷，但費用會有所增加，所以在臨床應用當中特別是貧困患兒可以不作為常規的麻醉誘導方法。

本研究中對于動脈置管的時間未進行比較，因為動脈置管影響因素多，可以選擇的部位多且難易程度變化較大。無創血壓監測可以在誘導期及時了解血壓的變化，并不影響誘導期患兒安全。

[1]Sungur UZ, Kartal U, Orhan SM, et al. Comparison of sevoflurane and ketamine for anesthetic induction in children with congenital heart disease. Paediatr Anaesth, 2008, 18: 715-721.

[2]Sharkey AM, Sharma A. Tetralogy of Fallot: anatomic variants and their impact on surgical management.Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2012, 16: 88-96.

[3]Zeyneloglu P, Donmez A, Sener M. Sevoflurane induction in cyanotic and acyanotic children with congenital heart disease. Adv Ther, 2008,25: 1-8.

[4]Lim B, Pawar D, Ng O. Pressure support ventilation vs spontaneous ventilation via ProSealTMlaryngeal mask airway in pediatric patients undergoing ambulatory surgery: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth, 2012, 22: 360-364.

[5]Mizrak A, Kocamer B, Deniz H, et al. Cardiovasular changes after placement of aclassic endotracheal tube, double-lumen tube,and Laryngeal Mask Airway. J Clin Anesth, 2011, 23: 616-620.

[6]Xiao WJ, Yan FX, Ji HW, et al. A randomized study of a new landmark-guided vs traditional para-carotid approach in internal jugular venous cannulation in infants. Pediatric Anesthesia, 2009, 19:481-486.

[7]Takeyama K, Kobayashi H, Suzuki T, et al. Optimal puncture site of the right internal jugular vein after laryngeal mask airway placement.Anesthsiology, 2005, 103: 1136-1141.

[8]Joshi A, Lee S, Pawar D, et al. An optimum time for intravenous cann ulationafter induction with sevoflurane in children. Paediatr Anaesth,2012, 22: 445-448.