諧波造影增強內鏡超聲對胰腺癌與局灶型胰腺炎的鑒別診斷價值

侯曉佳 金震東 湛先保 王東 徐燦 張敏敏 朱建偉 李兆申

胰腺占位病變起病隱匿，往往在體檢及出現疼痛和壓迫癥狀時才得以發現。體表超聲、CT及MRI等傳統影像學檢查對胰腺占位病變的診斷準確率低，特別是不易檢出微小病變[1]。內鏡超聲(endoscopic ultrasound ，EUS)及細針穿刺術(fine-needle aspiration，FNA)在胰腺占位的診斷中具有獨特的優勢[2-3]。但因胰腺癌與局灶型胰腺炎的EUS圖像均表現為低回聲團塊，FNA穿刺陽性率低，導致EUS和FNA難以對其進行鑒別[4]。諧波造影增強內鏡超聲(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography, CH-EUS)是近期出現的內鏡超聲技術，它通過檢測特殊聲學造影劑顯示病灶部位和周圍正常組織微血管形態和灌注情況，以明確病變的性質[5-7]。本研究觀察分析胰腺癌與局灶型胰腺炎的CH-EUS圖像特征，評價CH-EUS對兩者的鑒別診斷效果，為臨床診斷提供選擇依據。

資料與方法

一、臨床資料

收集2010年10月至2013年10月上海長海醫院經CH-EUS檢查并經病理證實或有臨床癥狀且隨訪6個月以上證實的胰腺癌患者和局灶型胰腺炎患者的資料。排除標準：嚴重心肺疾病者，血管炎患者，造影劑過敏者，妊娠期患者，其他原因不能耐受內鏡檢查者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究對象均事先簽署知情同意書。

二、器械及檢查方法

使用Olympus GF-UE260超聲內鏡，Olympus Aloka Prosound Alpha-10超聲圖像處理器。造影劑為意大利Bracoo公司生產的六氟化硫(SonoVue，25 mg凍干粉)，用滅菌生理鹽水配成濃度為5 g/L的注射液。注射前用力晃動30 s，并于20 s內勻速注射入腕或肘部淺靜脈，繼以生理鹽水5 ml沖洗。

所有受檢者術前開放靜脈通路，留置套管針。先行常規EUS檢查，找到目標病灶區域后選擇CH模式，采用低機械指數，注射造影劑后開始對CH-EUS圖像進行全程觀察并錄像，直至增強效應基本消失。根據CH-EUS圖像做出診斷，對需要的患者行EUS-FNA。

三、觀察指標

回放所記錄的圖像，觀察病變部位的血管增強情況(與正常胰腺實質比較)，包括增強分布是否均勻或稀疏，增強強度分為低增強、等增強、高增強。

結 果

一、臨床資料

共56例患者入選本研究，其中男35例，女21例，年齡32～77歲，平均(56±12)歲。病灶位于胰頭部35例，體部18例，尾部3例。胰腺腫物最大直徑(3.9±1.1)cm，其中<2 cm 4例。CH-EUS診斷局灶型胰腺炎20例，胰腺癌36例，經過病理證實或臨床隨訪觀察，最終診斷局灶型胰腺炎21例，胰腺癌35例(EUS-FNA和外科術后病理證實28例，影像學與6個月以上的臨床隨訪觀察證實7例)。1例CH-EUS診斷為腫塊型胰腺炎，最終確診為癌；2例CH-EUS診斷為癌，最終確診為炎癥。CH-EUS鑒別診斷局灶型胰腺炎與胰腺癌的靈敏度為90.5%，特異度97.1%，準確率94.6%，陽性預測值95.0%，陰性預測值94.4%，陽性似然比31.7，陰性似然比0.1。54例患者在CH-EUS后行FNA，其中28例患者經組織病理和細胞學診斷胰腺癌，7例患者FNA病理陰性，經術后病理及臨床診斷胰腺癌，19例病理診斷為炎癥或未見惡性細胞，經臨床隨訪證實為炎癥。EUS-FNA診斷胰腺癌的靈敏度為82.4%，準確率為88.8%，聯合CH-EUS對胰腺癌和局灶型胰腺炎的分辨能力達到100%。

二、胰腺癌和局灶型胰腺炎的CH-EUS影像特征

CH-EUS顯示的正常胰腺組織增強時相與周圍組織同步，達峰顯著，呈均勻等增強。胰腺癌增強時相多數晚于正常胰腺組織，消退快，達峰不顯著，94.3%(33/35)的病灶內部呈不均勻低增強(圖1)，1例均勻等增強者為慢性胰腺炎癌變，1例高增強者為癌腫內部有較多高強化的分隔。局灶型胰腺炎增強多數表現為與正常胰腺組織等時相，達峰顯著，76.2%(16/21)呈均勻等增強(圖2)。

圖1 胰腺癌的CH-EUS圖

圖2 局灶型胰腺炎的CH-EUS圖

討 論

胰腺腫瘤的診斷與鑒別歷來是臨床的難點。體表B超、CT、MRI等傳統影像學檢查對于胰腺腫瘤，特別是小于2 cm的胰腺微小腫瘤檢出率較低，且難以鑒別其性質[8]。目前，EUS已經成為胰腺腫瘤檢查的首選方法[9]。但該方法受操作者技術及患者條件的影響大，單憑圖像表現鑒別低回聲的胰腺腫物較為困難，對于胰腺癌與局灶腫塊型慢性胰腺炎鑒別診斷的準確率明顯下降[10]。EUS-FNA是獲取胰腺病理診斷的重要方法，多數的胰腺腫瘤可以通過FNA獲得細胞和(或)組織學的診斷以明確性質[11]。Eloubeidi等[12]報道EUS-FNA診斷胰腺實性腫瘤的敏感性為95%，特異性可達100%。但FNA屬于創傷性檢查，操作指征要求嚴格，近半數的FNA診斷結果會受到各種臨床條件的影響[13]，而且FNA較高的假陰性率使得其對于穿刺陰性的EUS低回聲腫物常常無法作出準確的臨床指導[14]。所以，如何提高胰腺腫瘤的檢出率并且在FNA之前獲取病灶性質的初步判斷始終是EUS影像發展及研究的目標。

超聲造影劑能使彩色多普勒血流信號明顯增強，可以提高病灶內微血管信號的顯示能力，使常規超聲檢查不能顯示的病灶內部血流異常灌注得以清晰顯示。造影增強內鏡超聲(contrast enhanced EUS，CE-EUS)能明顯提高EUS對胰腺腫瘤的鑒別能力，在一定程度上彌補FNA的不足[15]。Kitano等[16]報道85%～92%的胰腺癌CE-EUS圖像表現為低增強。但是，CE-EUS空間解析度差，對于細小血管和低速血流的增強顯示不清晰，增強后能產生偽像，從而影響胰腺腫瘤的診斷與鑒別[16]。CH-EUS是通過檢測特殊聲學造影劑來對比顯示病灶部位和周圍正常組織微血管形態和灌注情況，是對病灶進行血池成像的新技術。既往由于超聲內鏡前端的傳感器太小，無法產生足夠的聲能配合檢測第一代超聲造影劑。隨著在較低聲能下能夠產生諧波信號的第二代造影劑SonoVue (Bracco Imaging,Milan, Italy)的問世，諧波成像增強技術得以應用于超聲內鏡[17]。與CE-EUS不同，CH-EUS可在較高機械指數下檢測特殊血管造影劑的非線性信號而不是增強的多普勒血流信號，同時可以過濾來源于組織的差異信號，避免偽血流信號“開花”現象的產生，并且可以檢測到微血管內低速血流信號，從而對胰腺腫瘤血供情況的觀察更加真實和精細[16,18]。不同的病理基礎決定了各種胰腺腫瘤內部血管多寡和分布密度的差異，CH-EUS正是利用這種差異，通過對不同類型胰腺腫瘤血供情況來判斷腫瘤的性質。依據CH-EUS圖像血管增強樣式，胰腺實性腫瘤分為低增強、等增強和高增強3型。多數腫瘤的EUS表現為低回聲，難以鑒別胰腺癌和局灶型胰腺炎。CH-EUS可顯示兩種不同的血管增強表現，胰腺癌表現為低增強，局灶型胰腺炎表現為等增強。Napoleon等[18]和Fusaroli等[19]分別報道35例和90例胰腺實性腫瘤患者的CH-EUS診斷胰腺癌的敏感性為89%和96%，特異性為88%和82%。Fusaroli等[19]認為，CH-EUS提高了EUS對胰腺實性腫瘤整體輪廓和邊界顯示的能力。

本研究利用諧波增強超聲內鏡聯合第二代血管造影劑鑒別局灶型胰腺炎與胰腺癌的靈敏度為90.5%，特異度為97.1%，準確率達94.6%。94.3%的胰腺癌CH-EUS表現為不均勻低增強，76.2%的局灶型胰腺炎表現為均勻的等增強或略高增強。CH-EUS明顯提高了傳統影像技術和EUS對于局灶型胰腺炎與胰腺癌鑒別診斷的特異度和準確率，為在FNA前對兩者性質的初步判斷提供重要的依據。本研究中1例CH-EUS圖像表現為等回聲、診斷為炎癥的患者，經FNA確診為慢性胰腺炎癌變。所以，對有慢性胰腺炎基礎的胰腺局部腫瘤在行CH-EUS時要警惕癌變可能。本研究結果顯示，EUS-FNA診斷胰腺癌的靈敏度為82.4%，準確率為88.8%，聯合CH-EUS對胰腺癌和局灶型胰腺炎的鑒別能力達到100%。CH-EUS是EUS-FNA的有力補充，對于無法行FNA或FNA陰性的胰腺占位患者有很好的臨床診斷價值。對FNA陰性而CH-EUS表現為低增強的胰腺實性腫塊，因有可能是胰腺癌，筆者建議應近期再次行FNA，并結合多種影像學、腫瘤標志物的檢查以明確診斷，必要時行手術治療。對于FNA陰性，CH-EUS表現為等回聲的胰腺占位，炎癥的可能性較大，建議進行定期臨床隨訪。

總之，CH-EUS安全、經濟，可以實時、清晰地顯示胰腺腫瘤的血供情況，能夠為胰腺癌和胰腺局灶型炎癥的鑒別診斷提供有力幫助。而且，CH-EUS與EUS-FNA聯合能夠為胰腺占位的診斷與治療方案的選擇提供準確的指導，是一種有價值的臨床診斷新方法。

參 考 文 獻

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