右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者蘇醒期譫妄的影響＊

龔建平 劉衛華 李 恒

廣東省清遠市人民醫院麻醉科 511500

譫妄是一種神經興奮性增高的急性腦綜合征，臨床表現主要體現在神志清醒度降低，出現意識障礙、患者的認知功能下降，感知覺異常、生物鐘紊亂、情緒異常、語言、行為無章、無目的、注意力無法集中。蘇醒期譫妄（Emergency delirium，PD）是術后較常見的并發癥之一，可影響患者預后［1］，同時蘇醒期譫妄又是老年患者常見的術后并發癥之一［2］。譫妄發生的病理生理學機制仍不十分清楚，老齡是術后譫妄的獨立危險因素，譫妄常導致患者其他相關疾病的發病率和死亡率上升，住院時間延長，認知功能減退［3］，右美托咪定（Dexmedetomidine，DXM）是高選擇性a2腎上素能受體激動劑，具有鎮靜、催眠和鎮痛作用［4］，動物試驗已經證實，全腦或局部腦組織短暫缺血后，DXM可以改善神經元的生存。本研究擬探討一定劑量的右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者術后譫妄作用，觀察DXM是否對譫妄發生有一定的防治效果。

1 資料與方法

1.1 資料 該研究已獲我院醫學倫理委員會批準，并征詢患者及其家屬同意。擬行腹腔鏡膽囊切除手術患者80例，性別不限，年齡60～80歲，BMI 19～30，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，無心臟傳導阻滯及心律失常，無精神疾病病史及服用阿片類和安眠藥史，近期無酒精成癮史，無譫妄及老年癡呆癥。采用隨機數字表法，將患者分為2組（n＝40）：七氟醚－瑞芬太尼組（A組）和右美托咪定－七氟醚－瑞芬太尼組（B組）。兩組患者無術前用藥。入室后常規監測ECG、HR和SpO2、BIS，BIS值用 BIS監測儀（Aspect公司，美國）監測。TCI型靜脈輸注泵輸注右美托咪定（批號：12122042，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）。B組麻醉誘導前15min靜脈持續泵注右美托咪定負荷量0.6μg／kg，隨后以0.3ng／（kg·min）的速率靜脈輸注；A組給予等容量生理鹽水。負荷量輸注完畢后3min兩組開始麻醉誘導，均予靜脈注射芬太尼2～5μg／kg、丙泊酚1～2mg／kg和順阿曲庫銨0.2mg／kg，誘導后行氣管插管機械通氣，麻醉維持：七氟醚吸入和順阿曲庫銨、瑞芬太尼持續泵注，術中維持BIS值40～60。根據BIS值來調節七氟醚和瑞芬太尼的用量，靶控吸入七氟醚呼氣末靶濃度1%～3%、靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.1ng／（kg·min），順阿曲庫銨0.1mg／（kg·h），術中PETCO230～45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。從腹腔取膽囊標本時停止輸注順阿曲庫銨和右美托咪定，縫皮時停止吸入七氟醚，手術結束時停止輸注瑞芬太尼，術后拔除氣管導管送麻醉恢復室進行觀察。拔管指征：患者蘇醒（呼之睜眼，能按指令搖頭、握手），潮氣量＞5ml／kg，自主呼吸頻率＞12次／min，吸氧條件下SpO297%～100%。蘇醒期參照文獻［5］評價躁動的發生情況并對患者鎮靜－躁動評分。同時采用ICU譫妄評估法［6］，其標準：（1）精神狀態突然改變或起伏不定；（2）注意力散漫；（3）思維無序；（4）意識變化（完全清醒以外的任何意識狀態，如警醒、嗜睡、昏睡或昏迷），當具備特征（1）和（2），且符合（3）或（4）的二者之一者，即可診斷為譫妄。對患者進行譫妄評測，記錄術后6h內譫妄的發生情況，記錄丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚的用量、麻醉蘇醒時間、蘇醒期躁動及術后6h內譫妄的發生情況。

1.2 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

一般資料比較兩組患者無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料各指標的比較（n＝40）

兩組手術時間和術后麻醉蘇醒時間差異無統計學意義（P＞0.05），與A組比較，B組丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚的用量減少（P＜0.05），見表2。兩組患者術后6h內術后躁動發生率及譫妄發生率比較，B組明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉藥用量、手術時間、蘇醒時間、術后躁動譫妄的比較（n＝40，）

表2 兩組患者麻醉藥用量、手術時間、蘇醒時間、術后躁動譫妄的比較（n＝40，）

注：與A組比較，#P＜0.05。

3 討論

譫妄是一種常見的急性腦綜合征，其表現：意識障礙、神志恍惚、注意力不能集中以及對周圍環境與事物的覺察清晰度的降低，同時伴有社會活動能力減退、生物鐘周期紊亂等，以意識障礙為主要特征。譫妄發生有多種危險因素存在，如患者基礎狀況；高齡、男性和認知功能受損是發生譫妄的獨立危險因素。研究發現年齡＞65歲患者譫妄發生的風險較高，并且每增加1歲患者譫妄的風險增加2%，一項隨機多中心的研究顯示，年齡是已得到證實的危險因素這可能與老年患者腦組織退行性變使中樞合成神經遞質（如乙酰膽堿）的能力降低、氨基丁酸含量升高等有關［7］。若男性患者有認知功能狀態的改變，如癡呆、抑郁或譫妄史，更容易發生譫妄［7］。此外患者有基礎疾病如多種急性和慢性疾病也是譫妄發生的危險因素，在外科患者中，譫妄常發生于術后［8］。本研究是觀察右美托咪定（DXM）對術后老年患者譫妄的發生情況，研究中排除以上一般資料各項指標的差異性，見表1。術中兩組患者維持BIS值40～60，以保證兩組麻醉深度一致，以排除麻醉深度不一致對術后譫妄的影響，雖然腹腔鏡微創手術與傳統開腹手術比較有手術切口小、創傷小、術后患者恢復快的優點，但是手術切割、分離、牽拉、縫扎等對局部造成損傷，局部腹膜炎癥，二氧化碳氣腹導致的腹膜刺激后的牽涉痛等同樣會有輕中度疼痛，而術后疼痛、留置尿管對尿道的不良刺激，可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，引起生理功能紊亂，直接影響到睡眠的時間和質量，均能促使譫妄的發生［9］見表2，A組的譫妄發生率達32.5%。本研究選取的是老年患者，也可能是老齡術后更容易發生譫妄的原因。

右美托咪定是一種新型的高選擇性主要作用于藍斑核的a2腎上腺素能受體激動劑，可以產生劑量依賴性的鎮靜、催眠、鎮痛、抗焦慮和抑制交感神經興奮作用，其藥理學特征：作用于腦干其鎮靜作用類似自然非動眼睡眠，喚醒功能存在；不同于既往鎮靜藥物作用于下丘腦而引起的非自然睡眠。研究表明DXM有中樞神經保護作用。動物實驗已經證實，全腦或局部腦組織短暫缺血后DXM可以改善神經元的生存，DXM神經保護作用的機制可能與其減少腦組織釋放去甲腎上腺素、調節凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡、減少興奮性神經遞質（例如谷氨酸）的釋放。其起效時間約為15min，消除半衰期約2h［4］，其鎮靜、催眠、鎮痛作用可能與在術后6h內對早期術后譫妄的發生起到了預防和治療的作用有關，從而降低了術后譫妄的發生率。Shukry等［10］研究結果也表明，麻醉期間應用DXM可降低患者術后譫妄的發生率，與本研究結果一致。此外有研究表明，全身麻醉中DXM與麻醉藥聯合使用有協同效應，可減少麻醉藥的用量［11］。本研究結果顯示，與A組比較，B組瑞芬太尼七氟烷用量差異有統計學意義。DXM抑制譫妄發生的機制尚不清楚，主要有兩點，首先，其激活藍斑核a2腎上腺素能受體，發揮鎮靜作用，Shukry等［10］已證實是有發揮鎮靜作用，降低患者譫妄的發生率。其另一機制為激活脊髓a2腎上腺素能受體，發揮鎮痛作用，與阿片類藥物有協同作用，可減少阿片類藥物用量。

右美托咪定（DXM）預防譫妄的發生是否與其鎮靜、催眠和鎮痛的作用來改善患者術后睡眠質量抑制患者睡眠周期紊亂有關，還有待進一步深入研究。通過研究右美托咪定可以有效預防并控制術后老年患者譫妄的發生，且可以減少術中鎮靜藥物用量，用藥安全性大大提高，將成為防治術后譫妄的有效藥物，但是DEX的合理有效劑量需要進一步的臨床研究證實。

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