經陰道超聲檢查對復發性流產患者宮腔病變的診斷價值

趙紫榆，項靜英，張昀

（南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院婦科，江蘇無錫214002）

經陰道超聲檢查對復發性流產患者宮腔病變的診斷價值

趙紫榆，項靜英*，張昀

（南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院婦科，江蘇無錫214002）

目的：通過與宮腔鏡檢查對比，評價經陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）對復發性流產宮腔病變的診斷價值。方法：通過陰道超聲及宮腔鏡檢查，了解133例復發性流產患者的宮腔病變分布情況，統計分析陰道超聲診斷宮腔病變的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值。結果：所有患者中宮腔病變者87例（65.41%），以宮腔鏡檢查為金標準，陰道超聲對宮腔病變診斷的敏感度為80.46%（70／87），特異度為95.65%（44／46），陽性預測值為97.22%（70／72），陰性預測值為72.13%（44／61）。其中，先天性解剖結構異常（不全縱隔、雙角子宮、雙子宮、子宮發育異常）的特異度均為100%；而后天性因素中僅對黏膜下子宮肌瘤的診斷率達100%。結論：陰道超聲對復發性流產宮腔疾病的檢查具有重要診斷價值，其檢出先天性解剖結構異常者，如無治療必要，無需宮腔鏡進一步確診；而針對后天性宮腔異常，陰道超聲可作為篩查手段，需宮腔鏡進一步確診。

復發性流產；陰道超聲；宮腔鏡；子宮疾病

復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）指同一性伴侶情況下女方連續發生3次及3次以上的自然流產。該病在育齡婦女中的發病率為1%～5%［1］。雖然目前缺乏統一篩查RSA病因的指南或規范，但一些大樣本資料逐漸明確了其高危因素，如子宮異常、夫婦雙方染色體異常、內分泌異常等［2－5］。其中宮腔異常是重要的高危因素，張旭賓等［6］報道RSA患者中宮腔異常的比例為89%。這類病變既包括子宮解剖結構異常，如雙子宮、雙角子宮、子宮發育異常等先天性因素，又包括子宮內膜息肉、宮腔黏連、子宮內膜增生等宮腔環境的后天性改變。宮腔鏡檢查被認為是確診宮腔病變的金標準［7］，但作為一項有創檢查，其禁忌證、并發癥不容忽視，是否所有患者均需實施該項檢查，尚鮮有研究。我們對RSA患者分別進行了經陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS）和宮腔鏡檢查，以探討TVS對RSA宮腔病變的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 病例

對2010年1月至2013年9月于本院就診的連續自然流產3次以上的133例患者資料進行回顧性分析。患者年齡22～45歲，平均（31.43±4.57）歲。妊娠滋養細胞疾病、異位妊娠不納入自然流產范疇。所有病例均距末次自然流產3個月以上。133例患者中110例（82.7%）自然流產3次，16例（12.0%）自然流產4次，7例（5.3%）自然流產5次。133例患者共妊娠429次，其中416次為自然流產；120例（90.2%）為原發復發性自然流產（既往沒有生育過健康活胎），僅13例（9.8%）為繼發復發性流產（至少分娩1個健康活胎）。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲檢查 采用韓國產SA3200型超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0～7.0 MHz。于經凈后3～7 d行陰道超聲檢查，全面掃查盆腔，重點了解子宮位置、大小、形態及宮腔情況［8］。

1.2.2 宮腔鏡檢查 采用日本產奧林巴斯品牌內徑3.0 mm電視宮腔檢查鏡。經凈后3～7 d進行，術前行陰道分泌物、血常規、凝血功能及陰道超聲檢查。以0.9%生理鹽水注射液作為膨宮介質，膨宮壓力100～140 mmHg，流速0.3～0.4 L／min。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，探明子宮的屈度和深度，置入宮腔鏡觀察宮腔形態、雙側輸卵管開口、有無占位性病變、子宮內膜厚度和色澤，頸管及宮頸口情況。有異常者行活組織檢查或診斷學刮宮。診斷以夏恩蘭主編的《宮腔鏡學及圖譜》為標準［9］，術后根據檢查結果給予相應治療。

以敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值評價診斷的準確性。

2 結果

2.1 宮腔異常的分布情況

133例患者中，宮腔異常87例（65.41%），其中先天性子宮解剖異常（不全縱隔、雙角子宮、雙子宮、子宮發育異常）11例（8.27%），后天性宮腔異常（子宮內膜增生、宮腔黏連、子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、慢性子宮內膜炎）76例（57.14%），尤以子宮內膜息肉、宮腔黏連最多，前者為24.1%（32／133），后者為17.3%（23／133）。

2.2 陰道超聲與宮腔鏡檢查診斷比較

以宮腔鏡檢查＋病理診斷為金標準，陰道超聲對宮腔異常診斷的敏感度為80.46%（70／87），特異度為95.65%（44／46），陽性預測值為97.22%（70／72），陰性預測值為72.13%（44／61）。見表1。

表1 陰道超聲與宮腔鏡診斷宮腔病變的比較 例

疾病構成中，先天性解剖結構異常的特異度均為100%，除不全縱隔外（1例漏診），敏感度均為100%；而后天因素中僅黏膜下肌瘤的診斷率達100%，其他疾病均存在漏診、誤診現象，如1例子宮內膜息肉被誤診為子宮內膜增生、2例正常宮腔誤診為輕度宮腔黏連、1例子宮內膜增生和1例正常宮腔被誤診為子宮內膜息肉、2例正常宮腔被誤診為子宮內膜炎；4例子宮內膜炎、5例子宮內膜息肉、5例輕度宮腔黏連、2例子宮內膜增生被漏診。見表2。

表2 陰道超聲診斷各類先天、后天性宮腔病變的準確性 例

3 討論

3.1 陰道超聲檢查對宮腔病變的診斷價值

陰道超聲是近年來發展較快的婦科超聲技術，利用高分辨率的陰道探頭，通過陰道穹窿探查宮腔情況，具有圖像清晰、靈敏度高、操作簡便安全等特點。我們以宮腔鏡對子宮內膜病變的診斷作為金標準，陰道超聲對RSA患者宮腔病變診斷的敏感度為80.46%（70／87），特異度95.65為%（44／46），陽性預測值為97.22%（70／72），陰性預測值為72.13%（44／61）。結果顯示陰道超聲對RSA宮腔病變有較高的診斷價值，尤其對雙子宮、雙角子宮、子宮發育異常、不全縱隔等先天性解剖異常的特異度達100%。故該類疾病一經檢出，如無治療必要，無需進一步進行宮腔鏡檢查；而子宮內膜息肉、宮腔黏連、慢性子宮內膜炎等后天性宮腔異常，因存在“圖像異常但不能確診”或“顯像正常但有月經改變或陰道流血”等現象，陰道超聲可以作為篩查工具，仍需依靠宮腔鏡檢查進一步確診。

3.2 宮腔檢查時機的選擇

大多數專家認為連續發生2次流產即應重視并予評估，因為再次流產的風險與3次者相近［10］，故針對2次自然流產者，即應開展子宮情況尤其宮腔病變的篩查，而非待自然流產3次后再行相關探查。臨床上，我們發現陰道超聲探查不典型的子宮內膜息肉與子宮內膜增生有時難以鑒別，易出現誤診，原因可能是分泌期增厚的內膜混淆了疾病的顯像特征，可采取月經前后對比檢查以減少誤診。

3.3 陰道超聲與宮腔鏡檢查的配伍

宮腔鏡檢查目前被認為是宮腔病變確診的金標準，但作為一種經自然腔道的手術方式，存在出血、子宮穿孔、灌流液過量吸收綜合征、氣體栓塞、感染等并發癥風險。另外，子宮先天性結構異常者存在宮腔狹小、頸管堅韌而難以擴張等禁忌證，也不容忽視［11］。所以該技術的開展須嚴格掌握適應證、禁忌證及相關注意事項。Shalev等［12］也指出，通過陰道超聲，倘若發現子宮內膜與子宮肌層交界處有規整的結構，子宮內膜較均質，以及內膜形態與月經周期相符合，可以排除宮腔鏡檢查的必要。我們認為，陰道超聲檢查可作為評估不孕患者子宮內膜狀態的首要檢查，對于超聲圖像異常但不能確診或超聲圖像正常而患者有臨床癥狀時，才需進一步進行宮腔鏡檢查。

［1］ Kuon RJ，Wallwiener LM，Germeyer A，et al.Establishment of a standardized immunological diagnostic procedure in RM patients［J］.J Reprod Immunol，2012，94（1）：55.

［2］ Jaslow CR，Carney JL，Kutteh WH.Diagnostic factors identified in 1020 women with two versus three or more recurrent pregnancy losses［J］.Fertil Steril，2010，93（4）：1234－1243.

［3］ Christiansen OB，Steffensen R，Nielsen HS，et al.Multifactorial etiology of recurrentmiscarriage and its scientific and clinical implications［J］.Gynecol Obstet Invest， 2008，66（4）：257－267.

［4］ Toth B，Jeschke U，Rogenhofer N，et a1.Recurrentmiscarriage：current concepts in diagnosis and treatment［J］.JReprod Immunol，2010，85（1）：25－32.

［5］ 孟麗麗，王振花，陳慧，等.復發性流產的高危因素分析［J］.廣東醫學，2013，34（9）：1397－1399.

［6］ 張旭賓，杜彥，林秀峰，等.復發性早期流產患者宮腔鏡檢查結果164例分析［J］.臨床醫學，2011，3l（1）：75－76.

［7］ Deans R，Abbott J.Review of intrauterine adhesions［J］.JMinim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555－569.

［8］ 常才.經陰道超聲診斷學［M］.2版.北京：科學出版社，2007：53－97.

［9］ 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜［M］.鄭州：河南科學技術出版社，2003：84－102.

［10］ 謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.8版.北京：人民衛生出版社，2013：49.

［11］ 中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組.婦科宮腔鏡診治規范［J］.中華婦產科雜志，2012，47（7）：555－558.

［12］ Shalev J，Meizner I，Bar-Hava I，et al.Predictive value of transvaginal sonography performed before routine diagnostic hysteroscopy for evaluation of infertility［J］.Fertil Steril，2000，73（2）：412－417.

R445.1；R711

B

1671－7783（2014）03－0264－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y140013

*：通訊作者

2014－02－08 ［編輯］陳海林