腮腺入路復位固定下頜髁突頸及髁突下骨折12例報告

孟凡文，吳曉亮，劉美俠，王麗，王家偉，陳祖賢

（解放軍359醫(yī)院1.口腔科，2.放射科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

腮腺入路復位固定下頜髁突頸及髁突下骨折12例報告

孟凡文1，吳曉亮1，劉美俠2，王麗1，王家偉1，陳祖賢1

（解放軍359醫(yī)院1.口腔科，2.放射科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的：探討經腮腺入路行下頜髁突頸及髁突下骨折切開復位內固定手術治療的可行性。方法：對12例14處髁突頸及髁突下骨折采用經腮腺入路切開復位內固定手術治療，切口長度為25～30 mm，全部采用按壓力線和張力線雙板固定。結果：所有患者完成至少術后6個月的隨訪，1例出現涎漏，經加壓包扎2周后痊愈，2例出現面神經損傷癥狀，1月內恢復正常，所有患者咬合關系恢復至傷前咬合狀態(tài)，下頜張口度、前伸及側方運動度恢復良好，放射影像學檢查顯示骨折復位固定良好，面部瘢痕6個月后僅隱約可見。結論：腮腺入路手術治療下頜髁突頸及髁突下骨折，切口線在面部顯露區(qū)域短，術后瘢痕不明顯；手術入路直接，解剖距離短，手術野顯露好，骨折復位容易、固定穩(wěn)固，能有效恢復傷前咬合狀態(tài)和維護顳下頜關節(jié)的正常生理功能，手術并發(fā)癥少，是一種安全有效的手術治療方法。

髁突骨折；腮腺入路；切開復位內固定

髁突骨折目前尚無統(tǒng)一的分類方法，比較常用的是Lindahl［1］提出的根據骨折線的水平分為髁突頭、髁突頸和髁突下骨折。據統(tǒng)計髁突頸和髁突下骨折分別占下頜骨骨折的19%～20%和62%～70%［2－3］，由于面神經以及腮腺等組織的阻擋，現有手術方法對該部位骨折的顯露、復位和固定仍存在較大的困難。從2009年6月至2013年6月，我科對12例14處髁突頸及髁突下骨折采用經腮腺入路復位固定手術治療，取得了較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

男性10例，女性2例，年齡18～45歲，平均30歲，其中7例伴有面部其他部位骨折，6例為交通事故傷，2例為高空墜落傷，2例為工傷事故，1例為打架斗毆致傷；髁突頸骨折8處，髁突下骨折6處，所有患者經臨床及口腔全景片和（或）頜面部CT檢查存在咬合錯亂及骨折移位（圖1A）。

1.2 治療方法

圖1 術前術后口腔全景片

所有病例在氣管插管全麻下進行手術，美蘭標記手術切口設計：位于下頜升支后緣，從耳垂下向下頜角方向平行于升支后緣，長度25～30 mm（圖2）。根據骨折線的高低，可以適當將切口設計向上或向下移動，當骨折線位于髁突頸的上端時，切口設計可以繞過耳垂至耳前皺襞向上至耳屏前下方，沿切口設計線路切開皮膚、皮下組織，鈍性分離至腮腺咬肌筋膜，縱行切開筋膜，平行于面神經走行方向鈍性分離腮腺及咬肌組織直至下頜升支后緣，切開骨膜，顯露骨折線及其兩邊骨皮質，在直視下復位骨折線，在咬合關系恢復至傷前咬合狀態(tài)的前提下，分別在升支后緣和接近乙狀切跡處各用一4孔鈦板和4枚鈦釘堅強內固定（圖2），分骨膜、腮腺組織、腮腺咬肌筋膜、皮下組織和皮膚層分層縫合關閉傷口，放置皮片引流，24～48 h后取出引流條，術中無需專門尋找面神經，如有顯露，注意保護。縫合腮腺組織時，注意勿損傷面神經，同期處理面部其他部位骨折，手術結束前，去除頜間牽引，術后進流食或半流食1周，軟食4～6周，傷口適度加壓包扎1周，術后1周開始張口鍛煉。

圖2 腮腺入路手術治療下頜髁突骨折

1.3 療效評價

對患者術中、術后的情況進行評估和記錄。術中情況包括有無難以控制的大出血，有無面神經損傷，手術所用時間。術后復查包括傷口愈合情況（有無感染、持續(xù)出血），瘢痕是否明顯，有無面癱癥狀及其持續(xù)時間，有無Frey′s綜合征，有無涎漏及持續(xù)時間，患者咬合關系，開口度、前伸及側方運動度，顳下頜關節(jié)有無彈響及疼痛，骨折有無再次移位，內固定材料有無折斷或松動等。

2 結果

術中視野良好，在直視下完成骨折復位，兩塊接骨板固定，皮質骨螺釘垂直于接骨板旋入，沒有發(fā)生術中難以控制的大出血，沒有出現面神經分支的斷裂。單側骨折手術時間45～65 min（從皮膚切開至縫合完成），平均50 min，傷口愈合順利，沒有出現傷口感染病例，1例出現輕度涎漏，經加壓包扎、控制刺激性飲食，于術后2周痊愈。2例出現面神經上下頰支損傷癥狀，經對癥治療，1個月內恢復正常。所有患者無顳下頜關節(jié)區(qū)疼痛，1例出現大張口時顳下頜關節(jié)彈響，不影響日常生活，未予特殊處理。所有患者咬合關系恢復至傷前咬合狀態(tài)，3個月時張口度達40～51 mm，平均45 mm，前伸及側方運動度恢復良好。所有患者沒有出現Frey′s綜合征，口腔全景片檢查顯示術后骨折復位固定良好（圖1B），未發(fā)現骨折再次移位，內固定材料無折斷或松動，3個月時骨折線模糊，6個月時骨折線消失（圖1C）。面部瘢痕長度25～30 mm，平均27 mm，3個月時瘢痕已平整，6個月時僅隱約可見，患者對治療效果滿意。所有患者完成至少術后6個月的隨診。

3 討論

顳下頜關節(jié)是頜面部唯一能運動的關節(jié)，也是人類最精細的關節(jié)之一。髁突是顳下頜關節(jié)的重要組成部分，是下頜骨常見的骨折部位。由于手術顯露和復位固定相當困難，該部位骨折是采用保守治療還是手術治療，目前尚未形成一致意見［4－5］。但越來越多的證據表明，保守治療無法使移位的骨折準確復位并且需要長達數周時間限制下頜運動，常遺留較嚴重的下頜骨骨性形態(tài)和顳下頜關節(jié)功能異常，影響患者的生活質量［6］。最近的研究證實，骨折解剖復位和下頜早期功能鍛煉對恢復顳下頜關節(jié)的功能至關重要［7］。隨著手術技巧的改進和內固定材料的改善，髁突骨折包括髁突頸和髁突下骨折的手術治療逐漸得到認同［8－9］。

為了使瘢痕隱蔽，避免損傷腮腺和面神經，又要使骨折便于復位和固定，傳統(tǒng)的手術入路一般選擇耳前入路，下頜下入路或耳前與下頜下聯合入路等［10－13］。這些手術入路的缺點在于切口線距骨折線的距離遠，為了顯露和復位、固定骨折，往往需要較長的切口線，增大了手術瘢痕，過大的牽拉力也容易損傷面神經，而且上述切口難以在直視下復位和固定骨折，皮質骨螺釘難以在垂直于骨皮質的狀態(tài)下固定接骨板，容易出現固位不牢，術后出現骨折再次移位的情況。

我們采用最接近骨折線的經腮腺手術入路，有效縮短了切口距骨折線的距離，可以明顯縮小切口長度，減小手術瘢痕。本組病例手術切口長度25～30 mm，術后瘢痕對美觀的影響小，同時還可以減少手術操作對組織的牽拉，減少對面神經的損傷。本組僅有2例（16%）出現暫時性的面神經損傷，低于其他學者30%～48%的面神經損傷發(fā)生率［14］。該手術入路可以直接顯露骨折線，在直視下完成骨折的復位與固定，縮短了手術時間。本組病例單處骨折手術平均用時50 min，少于以往我們采用常規(guī)手術入路用時（70 min），所用皮質骨螺釘可以垂直于接骨板旋入，增加了固定的穩(wěn)定性，并且該入路有足夠的空間分別在升支或髁突頸后緣和乙狀切跡處各放置一塊接骨板。有研究證實髁突頸的后緣和前緣分別是髁突受力時的壓力線和張力線，沿這兩條線固定能獲得最大的應力強度，而單塊接骨板固定難以達到堅強內固定的目的［15］。本組病例全部采用按壓力線和張力線雙板固定，術后雖然沒用采用頜間牽引等其他輔助固定形式，經6個月以上的隨訪，均未出現骨折的再移位或接骨板斷裂現象。

傳統(tǒng)觀點認為，手術切開腮腺組織，容易發(fā)生涎漏，這也許是傳統(tǒng)髁突骨折手術入路避開腮腺組織的原因。但我們在臨床實踐中發(fā)現，腮腺并非手術的禁區(qū)，只要處理得當，發(fā)生涎漏的概率非常小（1／12）。即使發(fā)生涎漏，經過恰當的處理也能很快痊愈。有些學者在采用腮腺入路手術治療髁突骨折時，為了擴大視野，便于手術操作，主張切除部分腮腺組織［11］。還有些學者為防止損傷面神經，主張先游離再保護［15］。上述操作反而可能增加面神經損傷的機會，術后可能出現局部凹陷畸形，影響美觀。本組病例沒有切除腮腺組織，也沒有有意識地解剖分離面神經加以保護，術野的顯露沒有受到明顯影響，面神經損傷的概率沒有明顯增加，且取得了較好的美容效果。

綜上，腮腺入路手術治療下頜髁突頸及髁突下骨折，切口線在面部顯露區(qū)域短，術后瘢痕不明顯；手術入路直接，解剖距離短，手術野顯露好，骨折復位容易、固定穩(wěn)固，能有效恢復傷前咬合狀態(tài)和維護顳下頜關節(jié)的正常生理功能，縮短手術時間；手術安全性大，并發(fā)癥少。所以如果具有手術適應證，經腮腺入路行下頜髁突頸及髁突下骨折切開復位內固定是一種安全有效的手術治療方法。但該術式需由經驗豐富的醫(yī)生實施，術前應向患者交代出現暫時性術后并發(fā)癥的可能。

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B

1671－7783（2014）03－0267－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130279

南京軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新課題資助項目（11MA053）

2013－12－26 ［編輯］ 陳海林