程序式功能鍛煉表在預防起搏器術后上肢深靜脈血栓中的應用

許春芳 郝 婧 單兆亮 郭紅陽 林 琨

許春芳:女，本科，護師

心臟起搏器是一種植入性電子治療儀器，通過脈沖發生器發放電脈沖，通過導線電極的傳導，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮，從而達到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。隨著起搏器制造技術和工藝的快速發展，其功能也日趨完善，安裝起搏器的適宜人群不斷增加。雖然起搏器植入術后相關并發癥在逐年降低，但是在隨訪過程中不斷發現上肢深靜脈血栓形成的病例。楊俊娟等研究顯示［1］，上肢靜脈血栓形成的發生率為14．9%。上肢深靜脈血栓形成給患者的生命安全帶來了威脅，為了減少血栓形成，應重視對患者進行早期功能鍛煉，但是何時進行鍛煉、采取何種鍛煉方式，卻鮮有報道。本科室在多年的實踐基礎上，逐步摸索和設計了肢體運動程序表，旨在減少深靜脈血栓的發生，經臨床實踐和1年的隨訪發現，此功能鍛煉程序表的應用效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年2月～2013年1月在我院行心臟永久起搏器植入術患者138 例，所有患者均符合2008年ACC/AHA 永久起搏器植入術的Ⅰ類或Ⅱa 類適應證［2］。在我院堅持隨訪，排除有血栓史及患有惡性腫瘤患者，共納入研究患者132 例，其中男78 例，女54 例。平均年齡(70．49 ±2．50)歲。單腔起搏器18 例，雙腔起搏器92 例，ICD 12 例，CRT 8 例，CRT-D 2 例。

1．2 方法

1．2．1 起搏器置入方式 穿刺部位均采用鎖骨下靜脈，其中左側鎖骨下靜脈22 例，右側110 例。以1%利多卡因局部麻醉后，穿刺鎖骨下靜脈，插入導絲及血管擴張器，沿穿刺點向左下切開皮膚4 cm，鈍性分離皮下組織至胸大肌下，分離胸大肌制作囊袋，分離囊袋至靜脈穿刺處皮下組織，紗布止血。根據需要將起搏器心室電極主動固定于右室流出道間隔側或心尖部，心房電極置于右心耳，可靠固定后，測量起搏器的各種指標滿意后，用生理鹽水沖洗囊袋，連接電極與起搏器，并埋入囊袋，逐層縫合皮下組織和皮膚。消毒后紗布覆蓋、彈力繃帶加壓包扎，2 kg 沙袋局部加壓止血8 h，8 h 后可向手術對側翻身，在護士協助下可如廁。抗生素預防感染治療5 ～7 d，定期消毒換藥。

1．2．2 術后功能鍛煉 制定術后功能鍛煉程序表(表1)，并安排專門的護理人員予以指導。此功能鍛煉方法及程序表是由電生理多名專家組及護理人員根據多年的臨床實踐及護理經驗共同研討得出。

表1 起搏器術后功能鍛煉程序表

1．2．3 術后隨訪及觀察 入選病例分別在術后7 d 及1，3，6，12 個月時抽血復查血漿D-二聚體［3］并進行常規門診隨訪及不定期的電話隨訪。隨訪內容包括詢問患者有無術側肢體腫脹、疼痛，疼痛的性質和程度，以及對日常生活的影響。門診隨訪時檢查患者肩關節活動情況，包括進行外展、內收、前屈、后伸、上舉、內旋、外旋等動作，觀察有無活動受限及程度，查看血漿D-二聚體的化驗結果，同時觀察切口愈合及囊袋情況、程控詢問起搏器工作狀態等。

2 結 果

本組132 例患者，術后恢復順利，其中有2 例患者在術后第7 天血漿D-二聚體的化驗結果偏高，分別為0．62 μg/ml和1．02 μg/ml，經彩色多普勒超聲檢測并未發現血栓形成，囑患者每月檢測血漿D-二聚體的變化，并加強功能鍛煉，未做特殊處理。所有患者在1年內均未檢測到深靜脈血栓的形成，并且未出現頸肩痛、肩周炎、活動受限等并發癥，臨床治療效果滿意。

3 討 論

雖然起搏器患者術后深靜脈血栓的發生率低，但深靜脈血栓會嚴重影響患者的預后和生活質量，并可導致更為致命的肺動脈栓塞。目前對預防心臟起搏器植入術后深靜脈血栓藥物治療的危險性和有效性也未曾評價。針對深靜脈血栓的發病機制目前臨床主要的預防措施是使用抗凝藥物，減少對靜脈內膜的損傷和促進靜脈血流。從護理方面來講，我們可以通過改善靜脈回流從而減輕靜脈淤滯來進行護理干預，以達到預防深靜脈血栓的形成。研究顯示［4-7］，有效的功能鍛煉能夠預防深靜脈血栓的形成，因此我們制定了一套程序式功能鍛煉方法，以減少術側肢體深靜脈血栓的形成，從而避免給患者造成痛苦。本研究顯示，此方法對預防DVT 的形成是行之有效的。

從程序表中我們也可以看出，隨著術后時間的推移，功能鍛煉的方法和持續時間有所不同，鍛煉原則是，術后7 d 內不可抬肘過肩，術側肢體需在肩以下活動，術后8 d 到1 個月，可抬肘過肩但不得超過頭，1 個月以后可逐漸做上舉運動。術后7 d 內為鍛煉的關鍵時期，大多患者因切口疼痛不能堅持鍛煉，這就需要護理人員1 對1 的專業指導，并給予患者鼓勵和肯定，使其樹立信心。出院時要對患者功能鍛煉的程序掌握情況進行考核，爭取做到讓每一位患者在出院時都能熟練掌握功能鍛煉的方法和時間，并每人發放1 份程序表。術后1 個月隨訪時再次對功能鍛煉進行考核，對有遺忘或動作不到位者進行糾正，1 個月后便可以長期堅持。鍛煉的先后順序可以交換，但原則是要循序漸進，不可操之過急，要有信心和持之以恒的毅力，將每日的鍛煉形成一種習慣，與日常生活融為一體。

總之，程序式功能鍛煉表的應用可有效降低上肢深靜脈血栓的發生，促進功能恢復，減少術后并發癥，提高臨床治療效果。

［1］楊俊娟，丁燕生，周 菁，等．心臟永久起搏器植入術后上肢靜脈血栓的發生率及治療經驗［J］．中國心臟起搏與電生理雜志，2008，22(5):411-413．

［2］張海澄．2008年ACC/AHA/HRS 植入器械治療心臟節律異常指南解讀(二)［J］．中國心臟起搏與電生理雜志，2008，22(4):364．

［3］Schutgens RE，Ackermark P，Haas FJ，et al．Combinationof anormal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous throm bosis［J］．Circulation，2003，107(4):593-597．

［4］李翠萍．埋藏式永久性人工心臟起搏器植入術的護理［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2011，14(1):123-124．

［5］周 靜，徐 靜，朱艷華，等．永久性人工心臟起搏器植入術后并發癥的護理及健康指導［J］．蚌埠醫學院學報，2011，36(1):76-78．

［6］劉 欣．永久性心臟起搏器植入術后并發癥的觀察及護理［J］．護理實踐與研究，2012，9(7):46-47．

［7］張丹花．永久性心臟起搏器植入術并發癥的護理進展［J］．上海護理，2012，12(1):67-70．