延續性護理干預對糖尿病患者居家胰島素治療安全性的影響

梁艷妮 陸 秀 蘇劉福 楊靜波

梁艷妮:女，大專，主管護師

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物學作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病［1］，其患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。據調查顯示，我國20 歲以上糖尿病患病率已達9.7%［2］。糖尿病患者需要進行嚴格的血糖控制，胰島素治療是實現良好血糖控制的重要手段之一。我國接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來越多，患者單純依靠住院期間的治療和護理，是很難達到長期控制血糖及提高生活質量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治療，注射胰島素的患者也根據醫師的醫囑自行在家注射。但是，患者及家屬并不是醫務專業人員，對胰島素治療的相關專業知識了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰島素的安全注射關系到患者治療的安全及血糖的穩定。為了提高糖尿病患者居家胰島素治療的安全性，我院對出院后的糖尿病患者實施了延續性護理干預，取得了較好的效果。現報道如下。

1 臨床資料

選取2011年5月～2012年5月我院內分泌科出院的2型糖尿病患者78例為研究對象，男42例，女36例。年齡35～74 歲，年齡(54.30 ±5.20)歲。文化程度均初中及以上文化。納入標準:(1)符合2 型糖尿病的診斷及使用胰島素治療指征。(2)住院時開始注射胰島素，出院時繼續應用。(3)患者意識清楚，具有良好的語言溝通能力，可以配合調查工作，無合并有嚴重心、腦、腎等疾病，能自行完成胰島素注射。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面比較無統計學差異(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 對照組 在住院期間按醫囑給予患者相關的藥物治療及常規的糖尿病專科健康教育指導，出院前接受胰島素注射技術的學習培訓，出院時給予活動、休息、飲食、服藥、監測、復查等方面常規出院指導。建立患者護理檔案，內容包括患者的一般情況(姓名、性別、年齡、文化程度、診斷、地址、聯系電話)，應用胰島素的劑型、劑量及注射工具，病情及血糖控制情況、糖化血紅蛋白值、隨訪時間和科室及延續護理人員的電話等。

2.2 觀察組 在對照組基礎上出院后給予延續性護理干預3 個月，具體如下:

2.2.1 胰島素知識 胰島素以作用時間的長短和起效的快慢可分為速效(超短效)、短效、中效和長效胰島素;從氨基酸序列的不同可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物;還有預混胰島素(短效制劑和中效制劑進行不同比例的混合)，指導患者及家屬掌握所用胰島素的名稱、劑型及其特點［3］。如果使用中效或長效或預混胰島素，注射前一定要搖勻，才能達到其胰島素的效果。

2.2.2 注射時間 囑患者及家屬根據胰島素的作用快慢，按醫囑嚴格執行注射時間。短效胰島素(如諾和靈R、優泌林R、甘舒霖R 等)和預混胰島素(如諾和靈30 R、50 R，優泌林70/30 等)應在餐前30 min 注射。超短效胰島素(如諾和銳、優泌樂等)起效快、達峰早，可在餐時或餐后注射，此類胰島素對于飲食不佳的患者，可等進食后根據進食量再決定注射胰島素的量，避免胰島素量過大，引起低血糖。雖然注射與進餐之間有時間要求，而實踐中也允許有數分鐘的差異，但進餐則只宜提前，不宜推后，以防發生低血糖。而中效胰島素在睡前(21∶00～22∶00)注射，注射后不需進食。

2.2.3 注射部位的選擇與輪換 胰島素采用皮下注射法，常選上臂三角肌下緣、大腿中外側、腹部(避開腹部正中線及臍周5 cm 內)等。對于不同種類的胰島素，建議選擇不同部位注射，短效與超短效類宜選腹部或上臂，中長效宜選大腿中外側，但注射后需要運動，不宜注射于四肢，避免運動加速胰島素的吸收。在注射時，患者應該遵循3 個原則:輪替、相對固定和回避原則，輪替原則是兩個相鄰注射點相隔一橫指(2 cm)，1 個月內不要在同一部位注射;相對固定原則:如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左側，明天注射右側的方試進行輪換。采用輪替、相對固定原則進行注射，可避免因為反復連續在同一部位注射導致局部脂肪組織增生或萎縮，而影響胰島素的吸收，達不到治療效果。回避原則就是皮膚出現皮疹、硬結或感染時應回避，應在5 cm 以外部位注射，以免影響藥物的吸收。

2.2.4 皮膚消毒 以注射點為中心，用酒精棉球或棉簽向外呈圓形擦拭，兩圈之間不可有空隙，如捏皮注射，應消毒手指。但要注意一定要讓酒精自然干后方可注射，防止注射時針尖將酒精帶入皮下組織引起疼痛。注意無菌操作，操作前要洗手，打開的無菌棉簽和消毒液在有效期內使用，以免造成污染，達不到消毒的目的，細菌從注射點侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒劑，胰島素中的氨基酸遇到碘會發生變形，影響胰島素的劑量和效果。

2.2.5 進針角度 成人使用的注射針頭長度5～6 mm，可呈直角刺入，如針頭長度長于8 mm 或在四肢及皮下組織較少時，可捏皮后呈45°角進針，以免胰島素注射到肌肉加快吸收，縮短胰島素的半衰期引起低血糖的發生。推藥后在原位停留10 s 以上方可拔針，以防藥液外滲。

2.2.6 針頭一次性使用 針頭使用后，針尖就會受損，出現毛刺、倒鉤等，重復使用會增加局部組織損傷，增加注射時的疼痛，導致皮下出血、感染、硬結，甚至針頭折斷;針頭使用后針頭內有胰島素的結晶，導致針頭堵塞［5］;并且如果重用針頭，針頭留在胰島素筆上，胰島素直接與外界相通，造成空氣或污染物進入到胰島素內，導致胰島素受污染。因此應指導患者為減少注射時的疼痛，避免皮膚感染、硬結及胰島素受到污染，針頭只能是一次性使用［6］。

2.2.7 胰島素的存放 囑患者正在使用中的胰島素，不用放入冰箱內保存，在室溫(＜28 ℃)下能保存28 d(不超過保質期);而未開封的胰島素必須放在冰箱冷藏室(4～8 ℃)內保存，建議放在冰箱門處，因此處溫度相對穩定，忌放入冰凍室。避免過冷、過熱、震蕩或太陽直射，避免胰島素蛋白變性，影響效果。如果剛從冰箱內取出的胰島素，必須放在室溫下30 min復溫后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。

2.2.8 飲食與運動 囑患者出院后仍要堅持控制飲食，根據患者年齡、性別、飲食習慣、體重、職業等幫患者制定飲食處方，并指導患者掌握食物之間的換算。讓患者及家屬知道飲食治療的重要性。告知患者適當的運動可減輕體重，提高胰島素的敏感性，患者可根據自己的病情選擇適宜的運動，如散步、慢跑、騎自行車、做體操、打太極等，忌做劇烈運動，運動時隨身攜帶保健卡及糖果、餅干等食物，以防低血糖的發生。

2.2.9 自我監測 督導指導患者正確定期監測血糖并記錄，如血糖波動過大，立即告知隨訪護理人員，護理人員立即為患者找原因及對策。3 個月左右到醫院檢測糖化血紅蛋白，以了解近3 個月的血糖控制情況。

2.2.10 不良反應的處理 低血糖是胰島素治療最嚴重的不良反應，是由于胰島素注射后未能及時進餐;注射胰島素后在等餐時間內加大運動量;進食量不夠;胰島素注射到肌肉，加快胰島素的吸收等引起。低血糖最早出現的癥狀有:心悸、手抖、出冷汗、饑餓感、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、無力等，嚴重者可出現頭痛、頭暈，意識障礙，甚至昏迷［7］。所以要指導患者及家屬掌握低血糖反應的判斷和應對，如胰島素注射后應按時進餐，進餐量一定要足夠，注意監測血糖、不做劇烈運動，外出活動時最好有親人陪伴，必需隨身攜帶糖果等食物，一旦出現低血糖早期癥狀馬上進食糖水、含糖飲料、餅干等，重者昏迷時應立即送附近醫院進行搶救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出現紅腫疼痛、硬結、表皮凹陷等，指導患者用土豆切薄片外敷或熱敷等［8］，并強調輪換注射部位的方法與注意事項，強調針頭的一次性使用，強調皮膚消毒的注意事項等。如出現注射部位感染，及時到醫院處理。

2.2.11 延續護理周期 (1)每周進行1 次電話跟蹤隨訪，了解患者病情及遵醫行為，發現問題立即給予糾正、指導。每次電話隨訪后做好記錄。(2)每月開展1 次糖尿病相關知識健康講座，并解決電話追蹤隨訪發現的問題。3 個月后進行糖化血紅蛋白的監測，查看最近3 個月的血糖控制情況。

2.3 效果評價 兩組患者出院3 個月后回醫院復診:(1)采用問答卷調查對兩組患者胰島素注射依從性進行比較。問卷內容有:是否掌握自己使用胰島素的劑型及注射時間、注射前是否洗手、皮膚消毒是否正確、是否正確選擇或輪換注射部位、注射胰島素后是否能按時進餐、是否出現低血糖及局部皮膚病變等。(2)對兩組患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白進行測定及比較。

2.4 統計學處理 采用PEMS 3.1 統計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t 或t′檢驗，計數資料采用兩獨立樣本的χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 兩組患者注射依從性比較(表1)

表1 兩組患者注射依從性比較例(%)

3.2 兩組患者空腹及餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白比較(表2)

表2 兩組患者空腹及餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白比較(±s)

表2 兩組患者空腹及餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白比較(±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

組別例數 空腹血糖(mmol/L)餐后2 h 血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)觀察組39 6.75 ±0.94 9.13 ±1.53 6.87 ±0.88對照組 39 7.87 ±0.86 11.18 ±1.68 8.17 ±0.91統計量 5.4901) 5.6341) 3.8612)P 值＜0.001 0.001 ＜0.05

4 討 論

許多糖尿病患者經口服藥及飲食控制的效果較差，均需通過注射胰島素來控制血糖，注射胰島素成為其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于對糖尿病相關知識認知不足(單靠在住院期間接受的健康宣教是有限的)、無菌觀念差、經濟負擔重等原因，造成患者自我注射胰島素操作不規范:注射及進餐時間不正確，注射部位不輪換、消毒方法不正確，使用過期的消毒液及棉簽，進針方法不正確，針頭重復使用等，導致注射疼痛、局部皮膚紅腫、感染、硬結、皮下脂肪萎縮、低血糖等不良反應。并且部分患者心存僥幸、輕信廣告或偏方等，不堅持飲食、運動治療或中斷藥物治療，造成血糖控制不理想，長久會加快并發癥的發生。而延續性護理為出院后的糖尿病患者提供不間斷的護理，使患者得到連續性和完整性的健康教育，可以鞏固和提高患者對糖尿病相關知識的認識，提高無菌觀念，能及時發現并解決患者的存在問題，使患者能正確自我注射胰島素，提高胰島素治療的依從性，減少不良反應的發生。

本研究結果顯示，采用延續性護理干預3 個月后，觀察組患者的胰島素注射依從性高于對照組相關并發癥發生情況低于對照組，空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組(P ＜0.05)。

總之，通過延續性護理干預，提高了患者胰島素注射的依從性，在控制空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白及胰島素方面取得較好的效果，并且電話隨訪方式簡單、經濟、容易執行且及時有效。每月的健康講座，能解決電話隨訪不能解決的問題，并能為患者們提供一個交流平臺。

［1］ 許曼音.糖尿病學［M］.上海:上海科學技術出版社，2010:12.

［2］ Yang W，Lu J，Weng J，et al.PrevaIence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［3］ 白玉玲，王小井，王 紅，等.延續性護理干預在94例糖尿病患者居家注射胰島素中的應用［J］.中外醫學研究，2013，11(21):120-121.

［4］ 胡新林，逄文泉，徐毅君，等.糖尿病患者自我注射胰島素消毒現狀分析［J］.中華護理雜志，2011，46(3):240-242.

［5］ 王麗紅，陸金英.糖尿病患者自我注射胰島素存在的問題與對策［J］.醫院管理論壇，2013，30(3):17-18.

［6］ 黃慧文，何 紅，張曉義.胰島素注射筆針頭使用中存在問題及對策［J］.現代臨床護理，2012，11(8):26-28.

［7］ 徐云生.低血糖的危害及防范［J］.糖尿病文摘，2013(3):21-22.

［8］ 李 華，李亞潔.延續性護理干預對提高中老年糖尿病病人對低血 糖 知 識 了 解 的 影 響［J］.護 理 研 究，2010，24 (5):1363-1364.