新形勢(shì)下護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)篩選與應(yīng)用

李 冰

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)面臨著傳統(tǒng)與改革的更迭階段，由于護(hù)理管理具有服從與跟隨的特點(diǎn)，面對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有獨(dú)立的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，很多護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有些茫然，是否還延用各種達(dá)標(biāo)率，如何應(yīng)用新等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中病人安全統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，成為很多基層管理者迫切需要理解的管理問(wèn)題。本文針對(duì)大家的實(shí)際需要，交流關(guān)于臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的篩選與應(yīng)用。

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是測(cè)定和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的重要環(huán)節(jié)，隨著衛(wèi)生計(jì)生委《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的實(shí)施，在以JCI 以病人為中心的質(zhì)量觀影響下，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建和護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的篩選均面臨著傳統(tǒng)與現(xiàn)代質(zhì)量觀的變革。讓我們?cè)趯W(xué)習(xí)三維質(zhì)量模式的基礎(chǔ)上，走出管理的盲區(qū)與僵化的模仿階段，掌握現(xiàn)代質(zhì)量管理理念，培養(yǎng)獨(dú)立思考能力，設(shè)計(jì)出具本系統(tǒng)特異性的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，從質(zhì)量管理的源頭上保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1 關(guān)于護(hù)理質(zhì)量管理體系

護(hù)理質(zhì)量管理體系涵蓋:(1)質(zhì)量管理活動(dòng)。建立質(zhì)量方針、制定質(zhì)量目標(biāo)、設(shè)計(jì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、篩選質(zhì)量指標(biāo)、對(duì)所有關(guān)于質(zhì)量有關(guān)的質(zhì)量活動(dòng)和工作內(nèi)容進(jìn)行有效管理。(2)質(zhì)量管理體系。建立質(zhì)量組織、明確隸屬關(guān)系及管理職責(zé)、制訂工作程序和管理模式、形成質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)定質(zhì)量控制方式、確定質(zhì)量指標(biāo)、形成質(zhì)量文件(質(zhì)量管理方案)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)測(cè)、控制和分析，定期對(duì)質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核，圍繞護(hù)理服務(wù)形成的全過(guò)程進(jìn)行有效控制。(3)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)關(guān)系。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是質(zhì)量體系的核心內(nèi)容。①護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):是臨床護(hù)士規(guī)范化操作的依據(jù)，包括各項(xiàng)護(hù)理工作操作的程序及規(guī)范，質(zhì)量就是符合標(biāo)準(zhǔn)，所以質(zhì)量是設(shè)計(jì)出來(lái)的。以符合病人需求、方便護(hù)士操作的服務(wù)設(shè)計(jì)來(lái)培訓(xùn)、規(guī)范護(hù)士的專(zhuān)業(yè)行為，是質(zhì)量活動(dòng)的關(guān)鍵。②護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):是在質(zhì)量控制中，各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)及賦分的依據(jù)，在質(zhì)量監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題多為表格式設(shè)計(jì)，按照項(xiàng)目賦予不同權(quán)衡。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要建立在以病人為中心原則之上，重心是病人獲得的護(hù)理體驗(yàn)及效果，而不是檢查者的感受。③護(hù)理質(zhì)量指標(biāo):是用來(lái)評(píng)價(jià)和支持護(hù)理活動(dòng)的量化測(cè)定工具，具有易觀察、易獲得、可靠性強(qiáng)的特征［1］。包括護(hù)理質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可反映護(hù)理質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果的概念和數(shù)值。作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量結(jié)果及分析改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，作為對(duì)全部護(hù)理管理活動(dòng)的評(píng)價(jià)，可以是量化數(shù)值指標(biāo)，也可以是質(zhì)性評(píng)估分析。

2 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的篩選依據(jù)與格式

任何質(zhì)量都是由所有參與產(chǎn)品構(gòu)成的各環(huán)節(jié)與人共同完成的，護(hù)理質(zhì)量也是由結(jié)構(gòu)質(zhì)量(要素質(zhì)量)、環(huán)節(jié)質(zhì)量(過(guò)程質(zhì)量)、終末質(zhì)量(結(jié)果質(zhì)量)構(gòu)成。

在篩選護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮以下因素:即“以患者的需要為護(hù)理宗旨，以護(hù)理效率為護(hù)理原則，護(hù)理質(zhì)量注重過(guò)程質(zhì)量控制”。在護(hù)理實(shí)踐中還要關(guān)注工作流程暢通、護(hù)士操作中的方便、臨床支持系統(tǒng)的完善。在三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以過(guò)程(核心)質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)。

指標(biāo)必須反映并能測(cè)量護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理效果的密切相關(guān)，指標(biāo)應(yīng)易收集，易獲得，可靠性強(qiáng)，可作為護(hù)理質(zhì)量的主要控制點(diǎn)。在篩選護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)必須與護(hù)理措施相匹配，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)篩選確定過(guò)程應(yīng)有臨床護(hù)士參與，以及培訓(xùn)過(guò)的患者參。

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的格式應(yīng)包括:(1)指標(biāo)的陳述。(2)定義指標(biāo)陳述中包含的術(shù)語(yǔ)。(3)指標(biāo)類(lèi)型。(4)應(yīng)用此指標(biāo)的理論依據(jù)。(5)可應(yīng)用人群，對(duì)所收集數(shù)據(jù)的描述。(6)對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)中潛在的能夠解釋指標(biāo)變量的因素的描述。(7)對(duì)獲得指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。如重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)預(yù)防率”的指標(biāo)格式，預(yù)防率:0。指標(biāo)名稱(chēng):呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防率。選擇對(duì)象:ICU 中所有使用呼吸機(jī)的患者。指標(biāo)類(lèi)型:過(guò)程指標(biāo)。指標(biāo)改善:比率升高。設(shè)置理由:在ICU 中，接受呼吸機(jī)治療的患者，全身情況許可無(wú)禁忌證、應(yīng)抬高床頭至30°或更大，有助于防止和降低發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防率0。數(shù)據(jù)獲得計(jì)算公式［2］:ICU 患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部＞30°的日數(shù)(每天2 次)÷ICU 所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)×1000。

3 普通病區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系與分類(lèi)

在臨床病區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選中，依據(jù)結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，可以將全部護(hù)理指標(biāo)按類(lèi)別劃分，將每類(lèi)護(hù)理指標(biāo)分為三級(jí)，這樣可以具體的列出與護(hù)士專(zhuān)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的各項(xiàng)目，以保證質(zhì)量設(shè)計(jì)、質(zhì)量活動(dòng)、質(zhì)量效果在一個(gè)整體動(dòng)態(tài)的循環(huán)中有機(jī)運(yùn)行。我們以普外病區(qū)為例，分類(lèi)分級(jí)劃分護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系［3］。見(jiàn)表1，表2，表3。

表1 護(hù)理結(jié)構(gòu)指標(biāo)(普外病區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1)

表2 護(hù)理過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)(普外病區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)2)

表3 護(hù)理結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)(普外病區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)3)

如果是重癥監(jiān)護(hù)等特殊科室，可根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，可參考衛(wèi)生部或地方規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)值。護(hù)理質(zhì)量與病人安全的指標(biāo)數(shù)值比較應(yīng)是與上年比較的上升與下降，而非是直接的達(dá)標(biāo)率。終末質(zhì)量中病人滿意度應(yīng)在95%以上，患者住院30 d 內(nèi)再次住院降低率＞5%，護(hù)士直接為病人服務(wù)時(shí)間應(yīng)在70%以上，護(hù)士流動(dòng)率應(yīng)每年減少50%等項(xiàng)國(guó)際指標(biāo)可供參考。

有一點(diǎn)需要說(shuō)明，我們對(duì)一個(gè)綜合大型醫(yī)院的普外科列出了113 項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目，但這些是需要按照護(hù)士的不同層級(jí)掌握的，多數(shù)項(xiàng)目也是對(duì)護(hù)士培訓(xùn)管理的內(nèi)容，并不意味著每個(gè)月都要全部檢查一遍，在護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系中，培訓(xùn)護(hù)士操作符合標(biāo)準(zhǔn)比檢查更重要，如何將檢查與培訓(xùn)指導(dǎo)有效結(jié)合，是管理的藝術(shù)。至于哪些項(xiàng)目必須按時(shí)檢查統(tǒng)計(jì)，可按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及特殊科室的護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)量要求的項(xiàng)目進(jìn)行。

4 走出護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理誤區(qū)

醫(yī)療服務(wù)是由直接及間接參與患者服務(wù)的所有環(huán)節(jié)完成的，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的選擇要以反映護(hù)理服務(wù)結(jié)果和患者利益為依據(jù)。在護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三個(gè)維度中，結(jié)構(gòu)(要素)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是判斷護(hù)理人員能否在良好的環(huán)境條件下工作;環(huán)節(jié)質(zhì)量是評(píng)價(jià)患者是否得到最恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù);終末質(zhì)量是對(duì)以上兩個(gè)維度實(shí)施效果的反饋，所以三個(gè)維度是密切關(guān)聯(lián)的。

在傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量管理中，較少按照結(jié)構(gòu)、環(huán)節(jié)、終末維度分解護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)結(jié)構(gòu)指標(biāo)較少納入護(hù)理質(zhì)量管理范圍，較孤立的檢查臨床過(guò)程質(zhì)量，一般認(rèn)為只有在特定的條件滿足時(shí)，護(hù)理活動(dòng)才能得到保障［4］。在對(duì)臨床過(guò)程質(zhì)量管理中缺乏系統(tǒng)性，管理較為粗獷，致使直接影響護(hù)士服務(wù)質(zhì)量的要素質(zhì)量沒(méi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)分析，醫(yī)院高層管理者不能獲得這部分信息，影響對(duì)護(hù)理支持系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。在與護(hù)理人員配置及構(gòu)成中，較少將臨床護(hù)士身體健康狀況，護(hù)士直接護(hù)理病人時(shí)數(shù)同步統(tǒng)計(jì)分析，使一線護(hù)士在繁忙的工作中，得不到應(yīng)有的理解與組織支持。

護(hù)理管理的模式隨著時(shí)代的發(fā)展而改進(jìn)，各級(jí)護(hù)理管理者要走出經(jīng)驗(yàn)型及跟隨型管理模式，研究現(xiàn)代管理理念，走出傳統(tǒng)管理的誤區(qū)，依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)格式，結(jié)合本院、本科室特點(diǎn)，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，從質(zhì)量設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)開(kāi)始，從管理源頭保證護(hù)理質(zhì)量，從過(guò)程質(zhì)量上培訓(xùn)護(hù)士、改進(jìn)質(zhì)量，從終末質(zhì)量指標(biāo)中查找質(zhì)量缺陷及需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)措施提升病人就醫(yī)效果。

［1］ 于秀榮，葉文琴.臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22(5):38-40.

［2］ 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)［EB/OL］.(2011-12-23).http://www.moh.gov.cn/yzygi/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439d886.shtml.

［3］ 郭熙泱.采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)對(duì)中重癥學(xué)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步研究［D］.太原:山西醫(yī)科大學(xué)，2011.

［4］ 王 紅，鄧勝平.護(hù)理質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7(1):37-39.