新形勢下護理質量指標篩選與應用

李 冰

護理質量指標面臨著傳統與改革的更迭階段，由于護理管理具有服從與跟隨的特點，面對等級醫院評審標準中沒有獨立的護理質量評價指標，很多護理管理者對于護理質量評價標準有些茫然，是否還延用各種達標率，如何應用新等級醫院評審標準中病人安全統計指標，成為很多基層管理者迫切需要理解的管理問題。本文針對大家的實際需要，交流關于臨床護理質量指標的篩選與應用。

護理質量指標是測定和評價護理質量的重要依據，也是護理質量改進的重要環節，隨著衛生計生委《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》的實施，在以JCI 以病人為中心的質量觀影響下，護理質量指標體系的構建和護理質量指標的篩選均面臨著傳統與現代質量觀的變革。讓我們在學習三維質量模式的基礎上，走出管理的盲區與僵化的模仿階段，掌握現代質量管理理念，培養獨立思考能力，設計出具本系統特異性的護理質量指標體系，從質量管理的源頭上保證護理質量的持續改進。

1 關于護理質量管理體系

護理質量管理體系涵蓋:(1)質量管理活動。建立質量方針、制定質量目標、設計質量標準、篩選質量指標、對所有關于質量有關的質量活動和工作內容進行有效管理。(2)質量管理體系。建立質量組織、明確隸屬關系及管理職責、制訂工作程序和管理模式、形成質量標準、設定質量控制方式、確定質量指標、形成質量文件(質量管理方案)、質量持續改進的監測、控制和分析，定期對質量管理體系內部審核，圍繞護理服務形成的全過程進行有效控制。(3)護理質量標準、護理質量指標、護理評價標準、護理質量指標關系。護理質量標準、質量評價標準、質量評價指標是質量體系的核心內容。①護理質量標準:是臨床護士規范化操作的依據，包括各項護理工作操作的程序及規范，質量就是符合標準，所以質量是設計出來的。以符合病人需求、方便護士操作的服務設計來培訓、規范護士的專業行為，是質量活動的關鍵。②護理質量評價標準:是在質量控制中，各項護理工作質量評價及賦分的依據，在質量監管中發現問題、解決問題多為表格式設計，按照項目賦予不同權衡。評價標準要建立在以病人為中心原則之上，重心是病人獲得的護理體驗及效果，而不是檢查者的感受。③護理質量指標:是用來評價和支持護理活動的量化測定工具，具有易觀察、易獲得、可靠性強的特征［1］。包括護理質量與安全監測指標，可反映護理質量在一定時間和條件下的結構、過程、結果的概念和數值。作為評價護理質量結果及分析改進護理質量的依據，作為對全部護理管理活動的評價，可以是量化數值指標，也可以是質性評估分析。

2 護理質量指標的篩選依據與格式

任何質量都是由所有參與產品構成的各環節與人共同完成的，護理質量也是由結構質量(要素質量)、環節質量(過程質量)、終末質量(結果質量)構成。

在篩選護理質量指標時應考慮以下因素:即“以患者的需要為護理宗旨，以護理效率為護理原則，護理質量注重過程質量控制”。在護理實踐中還要關注工作流程暢通、護士操作中的方便、臨床支持系統的完善。在三維質量結構中，醫療質量與安全監測指標是以過程(核心)質量指標與結果質量指標并重的模式展現。

指標必須反映并能測量護理質量與護理效果的密切相關，指標應易收集，易獲得，可靠性強，可作為護理質量的主要控制點。在篩選護理質量指標必須與護理措施相匹配，護理質量指標篩選確定過程應有臨床護士參與，以及培訓過的患者參。

護理質量指標的格式應包括:(1)指標的陳述。(2)定義指標陳述中包含的術語。(3)指標類型。(4)應用此指標的理論依據。(5)可應用人群，對所收集數據的描述。(6)對指標數據中潛在的能夠解釋指標變量的因素的描述。(7)對獲得指標統計學分析。如重癥監護監測指標“呼吸機相關肺炎(VAP)預防率”的指標格式，預防率:0。指標名稱:呼吸機相關肺炎(VAP)的預防率。選擇對象:ICU 中所有使用呼吸機的患者。指標類型:過程指標。指標改善:比率升高。設置理由:在ICU 中，接受呼吸機治療的患者，全身情況許可無禁忌證、應抬高床頭至30°或更大，有助于防止和降低發生院內獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風險。呼吸機相關肺炎的預防率0。數據獲得計算公式［2］:ICU 患者在使用呼吸機下抬高床頭部＞30°的日數(每天2 次)÷ICU 所有患者使用呼吸機的總日數×1000。

3 普通病區護理質量指標體系與分類

在臨床病區護理質量評價指標的篩選中，依據結構、過程、結果質量結構模式，可以將全部護理指標按類別劃分，將每類護理指標分為三級，這樣可以具體的列出與護士專業活動相關的各項目，以保證質量設計、質量活動、質量效果在一個整體動態的循環中有機運行。我們以普外病區為例，分類分級劃分護理質量指標體系［3］。見表1，表2，表3。

表1 護理結構指標(普外病區護理質量指標1)

表2 護理過程質量指標(普外病區護理質量指標2)

表3 護理結果質量指標(普外病區護理質量指標3)

如果是重癥監護等特殊科室，可根據專業特點構建護理質量指標體系，可參考衛生部或地方規定項目及數值。護理質量與病人安全的指標數值比較應是與上年比較的上升與下降，而非是直接的達標率。終末質量中病人滿意度應在95%以上，患者住院30 d 內再次住院降低率＞5%，護士直接為病人服務時間應在70%以上，護士流動率應每年減少50%等項國際指標可供參考。

有一點需要說明，我們對一個綜合大型醫院的普外科列出了113 項護理質量項目，但這些是需要按照護士的不同層級掌握的，多數項目也是對護士培訓管理的內容，并不意味著每個月都要全部檢查一遍，在護理質量指標體系中，培訓護士操作符合標準比檢查更重要，如何將檢查與培訓指導有效結合，是管理的藝術。至于哪些項目必須按時檢查統計，可按照等級醫院評審標準及特殊科室的護理質量與安全質量要求的項目進行。

4 走出護理質量指標管理誤區

醫療服務是由直接及間接參與患者服務的所有環節完成的，護理質量指標的選擇要以反映護理服務結果和患者利益為依據。在護理結構質量、環節質量、終末質量三個維度中，結構(要素)護理質量評價是判斷護理人員能否在良好的環境條件下工作;環節質量是評價患者是否得到最恰當的標準的護理服務;終末質量是對以上兩個維度實施效果的反饋，所以三個維度是密切關聯的。

在傳統的護理質量管理中，較少按照結構、環節、終末維度分解護理質量指標，對結構指標較少納入護理質量管理范圍，較孤立的檢查臨床過程質量，一般認為只有在特定的條件滿足時，護理活動才能得到保障［4］。在對臨床過程質量管理中缺乏系統性，管理較為粗獷，致使直接影響護士服務質量的要素質量沒有定期質量評價分析，醫院高層管理者不能獲得這部分信息，影響對護理支持系統的持續改進。在與護理人員配置及構成中，較少將臨床護士身體健康狀況，護士直接護理病人時數同步統計分析，使一線護士在繁忙的工作中，得不到應有的理解與組織支持。

護理管理的模式隨著時代的發展而改進，各級護理管理者要走出經驗型及跟隨型管理模式，研究現代管理理念，走出傳統管理的誤區，依據等級醫院評審標準中醫療質量指標格式，結合本院、本科室特點，構建護理質量指標體系，從質量設計環節開始，從管理源頭保證護理質量，從過程質量上培訓護士、改進質量，從終末質量指標中查找質量缺陷及需要改進的環節，改進護理服務措施提升病人就醫效果。

［1］ 于秀榮，葉文琴.臨床護理質量評價指標的研究進展［J］.解放軍護理雜志，2005，22(5):38-40.

［2］ 國家衛生計生委.三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)［EB/OL］.(2011-12-23).http://www.moh.gov.cn/yzygi/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439d886.shtml.

［3］ 郭熙泱.采用三維質量結構對中重癥學科護理質量評價指標體系的初步研究［D］.太原:山西醫科大學，2011.

［4］ 王 紅，鄧勝平.護理質量管理的現狀及發展趨勢［J］.解放軍醫院管理雜志，2000，7(1):37-39.