醫院檔案信息化管理初探

莊民

隨著現代醫院信息化建設的不斷發展，置身于醫院信息集成系統中，醫院檔案工作者應該認識到醫院檔案和檔案工作發生了深刻的變化。準確把握新時期醫院發展的特點，加強醫院檔案管理，是醫院檔案實行現代化管理的根本任務。

一、醫院檔案管理中存在的主要問題

（一）、對醫院檔案內容界定不清，管理范圍不明。隨著科技的進步，社會的發展，檔案的內涵和外沿都在發生變化。特別是在醫院，檔案的范圍由當初的文書檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等發展到今天的科研檔案、膠片檔案、病理切片檔案、各種設備檢查的圖文檔案、實物檔案、印模檔案、聲像檔案、計算機磁盤檔案、計算機數據檔案等等。由于對納入檔案管理的內容沒有明確的要求，各醫院根據自己的理解和實踐在進行管理，使許多應該納入管理的檔案沒有納入管理。

（二）、醫患關系的變化，使病案受到前所未有的重視。一方面由于醫療費用的普遍上漲，超出了普通群眾的承受能力，患者對醫院存在戒心；另一方面，常規意義的消費者觀念被引用至醫療活動中，當治療效果不甚理想時，就怪罪醫院，要求賠償。這其中病案往往成為雙方爭奪控制的焦點。病歷的質量尚存在很大的缺陷。提高病案書寫質量，完善病案管理也就成了迫切的任務。

（三）、未將檔案管理與醫療業務建設同步規劃、同步發展。在醫院近期和遠期規劃中，一般對醫院規模、醫療設備、技術水平、人員結構等都作了比較詳盡的規劃，而對檔案管理、檔案設備投入等考慮較少或完全未納入規劃中。造成檔案管理水平不能與醫療業務同步發展。檔案管理水平的滯后，必將影響醫院管理水平的提高，影響業務技術的發展。

（四）、醫院檔案管理水平不高，現代化管理手段應用較差。隨著科學技術的進步，計算機及網絡技術在醫院管理中的廣泛運用，醫院管理手段不斷進步。而運用計算機及網絡技術管理檔案的少，基本還停留在手工收集、檢索，信息量小，不利于檔案的收集、利用和開發。

二、加強新時期醫院檔案管理工作。

針對在醫院管理中存在的問題，結合我們的自身條件，逐步研究探索出了一系列新時期的醫院檔案管理的方式方法。

（一）、重視人才培養，提高人員素質。檔案管理人員素質直接影響檔案管理水平。要將檔案人員培養納入醫院人才培養計劃，通過專業培訓、知識更新、進修學習等，提高業務水平，建立檔案管理人才梯隊，適應檔案業務發展，推動檔案管理水平的提高。

（二）、重視檔案的利用。檔案管理的最終目的就是提供利用，因此，檔案管理人員要樹立服務意識，使醫院的檔案為臨床醫療、教學、科研工作服務。同時，積極開展多種編研活動，對信息進行開發，編寫各種專題匯編，為利用者提供多方面、有實效的信息。另外，還要加強檔案利用反饋信息的管理，以滿足醫療、教學和科研工作的需求，從而提高檔案的利用率，充分發揮其社會效益。

（三）、加強病案的規范化建設。檔案管理必須強調制度化，病案是醫院檔案的重要內容。要加強對醫務人員病案書寫的教育，提高對病案嚴肅性的認識，使醫務人員從思想上予以重視，嚴格要求，養成嚴謹認真的工作作風。落實病案書寫規章制度，加強病案書寫規范化的培訓，要實行專人負責。當前在病歷書寫中存在代上級醫師簽名的現象，反映了各級醫師對病案書寫的嚴肅性缺乏應有的認識，要強化管理抓落實。實行監督制度，對病歷實行抽查，有獎有罰，要使職工明確病歷既反映了一個人的敬業精神和態度，也反映了醫療質量的好壞。病歷質量低下，很可能由此引起醫患糾紛。

（四）、開發檔案資源，實現檔案的現代化管理。檔案資源的開發利用是檔案管理的主要目的，通過深層次、多渠道地開發檔案信息資源，提高檔案的使用價值，為醫院業務、醫院管理及患者服務。同時，通過利用檔案為醫院創造良好的社會效益和經濟效益，提高檔案在醫院管理中的地位和作用，促進檔案建設。要實現檔案現代化管理。一方面要加強檔案的保管設施，如設置專門的檔案庫房，配備必要的安全保管設施；另一方面要加強檔案現代化管理，用計算機儲存檢索醫院的各種門類和載體的檔案，方便利用者及時查找、閱讀，既節省時間也節省人力、物力和財力，提高了工作效率。因此，醫院應充分利用計算機管理，實現檔案管理的現代化。

三、以現代化信息手段加強醫院檔案管理。

新時期，我們充分利用現代化手段進行醫院檔案管理，它的優點主要有以下幾點：

（一）、直接減輕了檔案管理人員的勞動強度，提高了工作時效。傳統的醫院檔案管理工作存在立卷難和提供利用效率低下，查準率不高的難題。現代化信息管理手段的利用，免除了立卷歸檔、檢索查找的繁難，減輕了工作人員的勞動強度，提高了檢索速度，將工作人員從人工直接建檔的工作中解脫出來。

（二）、利用檔案資料方便，檢索簡便，準確率高。傳統檔案管理工作，不僅消耗大量人力、物力，而且檔案信息含量與檔案實體量的比值處于較低水平，現代化信息管理方法的應用，擺脫了以往的經驗式管理模式，完成檔案由案卷級向文件級管理的轉變，將手工立卷變為微機自動管理，極大地提高了各類文書檔案和病案管理與利用的質量、精度和效率，實現醫院檔案管理工作以及服務水平質的飛躍。

（三）、有利于提高醫院檔案管理的質量。檔案的根本目的在于利用，需要提供可利用的檔案，就必須有高質量高水平的文檔卷宗。傳統的文書立卷工作是人為的紙張立卷，立卷人根據自己的理解來進行操作，其對立卷標準掌握的制度很難做到完全統一，這必然影響到案卷質量水準，傳統的工作帶來了許多不便。以現代化手段進行檔案管理后，檔案人員可以從繁瑣的整理工作中解脫出來，可以把時間和精力放在檔案編研和二次信息開發利用上，從而提高醫院檔案管理工作的質量和利用效率，使醫院檔案的管理在提供利用服務的同時，能夠發揮出更好的時效價值。

檔案管理現代化是解決日益繁重的檔案管理任務與有限人力、物力和資源矛盾的最佳選擇。檔案工作人員必須認真研究實現檔案管理現代化的有效措施，學習和掌握現代管理技術，采用現代化的設備對檔案進行管理和開發，逐步實現文件形成電子化、文件傳遞網絡化、文件存儲數字化、文件管理動態化的現代化管理方式。應用計算機數據庫建立健全醫院檔案信息系統，提高檔案信息的收集、儲備、檢索開發、利用的速度和質量。傳統的檔案管理對象以紙質載體形式為主，隨著辦公自動化和信息技術的發展，檔案管理對象將轉向電子檔案中，可將檔案信息的存儲以圖像、動畫、視頻、音頻信息的立體化多媒體形式存儲和利用。如醫療技術規范操作可集圖、文、聲于一體的多媒體表現，并進行每步動作的分解。近年來，我院投入大量資金建立了院內電腦網絡系統，利用檔案管理軟件建立目錄數據庫，購置了筆記本電腦、攝像機、數碼照相機、錄音筆、光盤刻錄機、多媒體設施等，極大地提高了檔案的管理水平和提供利用的效率及效果。endprint