胎兒宮內窘迫的診斷和ICD-10編碼

楊曉華

胎兒宮內窘迫的診斷和ICD-10編碼

楊曉華

目的 探討胎兒宮內窘迫的診斷和如何正確編寫ICD-10編碼。方法 回顧性分析我院2010年1月至2013年12月收治的157例胎兒宮內窘迫的患者的病例。結果 醫生在病案首頁上診斷就寫胎兒宮內窘迫，沒有分型和寫出急慢性，編碼員在此編碼上錯誤率非常高，有編碼急性的，有編碼慢性的，分型也編的很亂。結論 醫院應加強培訓，讓臨床醫生了解有關ICD-10編碼，編碼人員要多學習臨床業務知識，仔細閱讀病案，經常與臨床醫生溝通，提高編碼的準確性。

胎兒宮內窘迫；分型；ICD-10編碼

胎兒宮內窘迫是產科常見的診斷，是胎兒處于危機狀態的一種臨床現象。由于臨床醫生對此診斷不夠細致準確，因此ICD-10編碼的錯誤率非常高，本文著重對157例胎兒宮內窘迫病例的診斷和ICD-10編碼進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月1日至2013年12月31日因患胎兒宮內窘迫住院的孕婦病案157例，年齡20～42歲，平均年齡（28±7）歲，孕齡35～43周，初產婦131例，經產婦26例；其中剖宮產84例，單純會陰側切38例，胎頭吸引伴會陰切開3例，待產32例。將原始病案首頁信息與計算機病案首頁管理系統中錄入的數據進行對比。

1.2 方法 以胎兒宮內窘迫檢索出157份病例，對照病案首頁診斷和ICD-10編碼進行分析。

2 結果

2.1 157例胎兒宮內窘迫的病案首頁主要診斷情況及病案首頁計算機管理系統編碼錄入的情況，見表1。

表1 157例胎兒宮內窘迫的病案首頁主要診斷情況(n)

2.2 首頁診斷和編碼結果分析 醫生在對157份病案中首頁診斷胎兒宮內窘迫時，比較籠統，沒有分型和明確寫出急慢性。編碼員在編慢性胎兒宮內窘迫時編碼12例，錯編18例；慢性羊水型編碼17例，錯編12例；慢性胎心型編碼6例，錯編3例；急性胎兒宮內窘迫編碼82例，錯編18例；急性羊水型編碼型編碼26例，錯編12例；急性胎心型編碼13例，錯編3例。由此可以看出，編碼員在編碼胎兒宮內窘迫時，錯誤非常多。

3 討論

3.1 胎兒宮內窘迫的診斷[1]胎兒在宮內有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種急癥，有慢性和急性之分，嚴重時可導致胎死宮內，是當前剖宮產的主要適應證之一，胎兒宮內窘迫是由于胎兒缺氧所引起，多數發生在臨產后，但也可發生在妊娠期。

3.1.1 慢性胎兒宮內窘迫 多發生于妊娠末期，往往延續至臨產并加重。慢性胎兒窘迫的診斷依據最為常用的就是胎心監測和胎動計數。胎動計數尤為簡單易行，孕婦可自行監測，計算方法可囑孕婦早、中、晚各監測1 h胎動次數，3次的胎動次數相加乘以4，即為接近12 h的胎動次數；妊娠晚期，胎動應每天大于20次，胎動減少是胎兒宮內窘迫的一個重要指標。一般監測胎心率20 min，如有異常可再延長20 min，胎兒心電圖正常為120～160次/min，如果胎心率大于或小于此范圍，或加速不明顯，基線變異率每分鐘小于3次，均提示存在胎兒宮內窘迫。胎盤功能減退，容易發生胎兒宮內發育遲緩，出現胎兒宮內窘迫。有條件的醫療機構可以做羊膜鏡檢查，如果見到羊水混濁呈黃染至深褐色，提示發生胎兒宮內窘迫的概率極大。

3.1.2 急性胎兒宮內窘迫 主要發生于分娩期，常用的指標為胎心率改變、羊水胎糞污染、胎動過頻、胎動消失。急性胎兒宮內窘迫的診斷依據與慢性一樣，最簡單易行的方法為監測胎動，如果胎動過頻，繼而轉弱及次數減少，進而消失，這就表明已經發生了胎兒窘迫。胎心監測是了解胎兒胎心是否正常的一個重要指標，胎心率每分鐘大于160次，尤其是大于180次，并且在孕婦心率不快的情況下，為胎兒缺氧的初期表現；當胎心率每分鐘小于120次，尤其是小于100次，提示胎兒處于危險狀態；當胎心監測出現晚期減速、變異減速和（或）基線缺乏變異，均提示胎兒已經發生宮內窘迫。聽胎心時不能只憑1次就確定，應多次聽診，如有異常要盡快查明原因，同時讓孕婦改變體位為側臥位再持續檢查數分鐘。另外一個重要的指標就是羊水胎糞污染，破膜后羊水流出，可直接觀察羊水的性狀，如果羊膜未破裂，可行人工破膜。羊水分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染，羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應繼續密切監護胎心，此時不一定為胎兒窘迫；羊水輕度污染，但胎心經約10 min的監護有異常發現，可診斷為胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染者，為了降低發生新生兒窒息的概率，應及早結束分娩。

由此可以看出，胎兒宮內窘迫急性和慢性的最大的區別就是其發生的時期不同，急性主要發生在分娩期，而慢性則發生在分娩前。

3.2 胎兒宮內窘迫的 ICD-10編碼[2]見表3。

表3 國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）BJ-臨床版胎兒宮內窘迫ICD-10編碼分類

胎兒宮內窘迫急性和慢性編碼有著本質的區別，慢性胎兒宮內窘迫為胎兒缺氧體征給予的孕產婦醫療，編碼在O36；急性胎兒宮內窘迫為產程并發胎兒應激反應（窘迫），編碼在O68。

4 結論

隨著疾病診斷相關分類（DRGs）的逐步推進，臨床醫生要多加了解國際疾病分類（ICD-10）的有關知識顯得尤為重要，編碼員處于被動接受狀態，病歷書寫者在進行診斷時應書寫清楚疾病的具體分型，既有利于提高編碼的準確性，又有利于信息的確切檢索。編碼員除了熟練掌握ICD-10編碼原則，更要勤于學習臨床疾病知識，仔細閱讀病歷，遇到問題，多與臨床醫生溝通、交流，一定要抱著嚴謹的態度做好編碼工作。醫院應加強對相關人員進行定期培訓，提高編碼的準確率。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013: 228-229.

[2] 曾躍萍.國際疾病分類第十次修訂本(ICD-10)BJ-臨床版(2卷)[M].6版.北京,2011:31-32.

Diagnosis and ICD-10 coding of fetal distress

Yang Xiaohua

Objective To discuss the diagnosis and accurate ICD-10 coding of fetal distress.Methods 157 patients of fetal distress were retrospectively analyzed from January 2010 to December 2013.Results The doctor diagnosed fetal distress.There is not typing and acute and chronic.The error rate was coded very high by coders some were coded acute,some were coded chronic,the typing was coded very messy.Conclusion The clinical doctor should be strengthened training by hospital,Let them understand related ICD-10 coding,the coder study hard Clinical knowledge,read medical record carefully and often communicate with clinician,to improve accuracy of code.

Fetal distress;Typing;ICD-10 coding

R197.3

A

1673-5846(2014)07-0188-02

北京市門頭溝區醫院，北京 102300