經傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床體會

杜應軍+王飛

[摘要] 目的 探討經傷椎椎弓根螺釘固定技術治療胸腰椎骨折的臨床效果。 方法 選取本院2009年2月~2012年12月收治的胸腰椎骨折患者104例，采用經傷椎椎弓根螺釘固定技術治療，分別于手術前、手術后1周內、末次隨訪時拍攝胸腰椎X線片、CT片，測量傷椎前緣高度、Cobb角、椎管截面積等，觀察骨折愈合，內固定物有無松動、斷裂和脊髓神經損傷恢復情況，根據美國脊柱損傷協會（ASIA）分級評定脊髓損傷恢復情況。 結果 隨訪11～18個月，手術后1周內傷椎椎體前緣高度、Cobb角與手術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時傷椎椎體前緣高度、Cobb角與手術后1周比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間沒有發現椎弓根螺釘系統松動、斷裂，隨訪期間患者脊髓損傷功能恢復1～2級。 結論 經傷椎椎弓根螺釘固定技術治療胸腰椎骨折行之有效，不僅使傷椎椎體高度恢復滿意，矯正后凸畸形，而且可減少椎弓根螺釘系統松動、斷裂，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 胸腰椎骨折；傷椎；椎弓根螺釘固定

[中圖分類號] R683[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）04（c）-0161-04

Clinical experience of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures

DU Ying-jun WANG Fei

Department of Neurosurgery,the Central Hospital of Jiangjin District in Chongqing City,Chongqing 402260,China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures.Methods 104 cases of patients with thoracolumbar fracture admitted in our hospital from February 2009 to December 2012 were selected,and were given with pedicle screw fixation treatment.Before surgery,a week after surgery,the last follow-up,thoracolumbar X-ray,CT slices was shot;the injured vertebra anterior height,Cobb angle,spinal and other cross-sectional area was measured;fracture healing,loose fixation,fracture and spinal cord injury recovery was observed,the recovery of spinal cord injury was assessed by ASIA classification.Results The patients were followed up for 11 to 18 months after operation.The injuries vertebral vertebral height,Cobb angle after 1 week treatment compared with before surgery,the difference was significant (P<0.05);injured vertebra vertebral height,Cobb angle at last follow-up compared with one week after surgery,the difference was not significant (P>0.05).No pedicle screw loosening,fracture was found during follow-up.The function in patients with spinal cord injury was recovered 1 to 2 during follow-up period.Conclusion Pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures,not only make the vertebral height recovered satisfactorily,kyphosis correction,but also reduce the loosening of pedicle screw systems,fracture,is an effective method for the treatment of thoracolumbar fractures,and it is worthy of clinical application.

[Key words] Thoracolumbar fracture;Injured vertebra;Pedicle screw fixation

胸腰椎骨折是臨床常見疾病，常伴有脊髓和（或）馬尾神經損傷，骨折可影響脊柱的穩定性，早期治療對恢復傷椎高度極其重要，可有效避免遲發性脊髓、神經損傷、創傷性后凸畸形，促進神經功能的恢復[1]。常規手術方法是行骨折相鄰椎體的后路短節段跨傷椎4枚椎弓根螺釘復位固定，或后路跨傷椎長節段8枚椎弓根螺釘固定，但采用非傷椎椎弓根螺釘復位固定技術存在固定節段過多、容易過撐、后凸畸形矯正不滿意、遠期出現復位椎體高度丟失、釘棒斷裂等不足。江津區中心醫院神經外科2009年2月~2012年12月收治胸腰椎骨折患者104例，應用經傷椎椎弓根螺釘固定技術，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共104例，男75例，女29例；年齡17～69歲，平均（42.8±2.7）歲。受傷原因：高處墜落傷65例，壓砸傷5例，交通傷34例。損傷節段：T11 12例，T12 22例，L1 32例，L2 38例。按脊柱骨折的Denis分類：椎體爆裂型骨折15例，屈曲壓縮型骨折89例；術前按美國脊柱損傷協會（ASIA）脊髓損傷分級評定：C級3例，D級5例，E級96例。所有患者外傷至手術時間＜1周。ASIA評價標準：A級為脊髓完全性損傷，包括骶段S4、5無任何運動及感覺功能保留；B級為脊髓損傷平面以下，包括骶段S4、5存在感覺功能，但無任何運動功能；C級為脊髓損傷平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力<3級；D級為脊髓損傷平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力≥3級；E級為感覺和運動功能正常；B～D級均為脊髓損傷平面下不完全性損傷。

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1.2 術前準備

術前全部患者均行胸腰椎正側位X線檢查，均行傷椎、傷椎相鄰椎體經椎弓根連續CT平掃、三維重建及MRI檢查。CT檢查了解椎體骨折范圍、椎管受壓情況、椎弓根形態，測量術前傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角及椎管截面積。MRI檢查了解脊髓、韌帶結構及椎間盤損傷情況。

1.3 手術方法

所有患者均采用插管全麻下手術，取俯臥位，胸部、髂前墊軟枕，充分懸空腹部，切口以傷椎為中心，上下各兩個棘突為標志，作后正中切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，用電凝器分離附著于棘突及椎板兩側的豎脊肌，直至關節突平面。用C型臂X線機透視定位，分別在傷椎及上下椎體各攻入2枚椎弓根螺釘，采用上關節突外緣垂線與橫突中線交叉點為椎弓根螺釘進釘點，傷椎進釘應遠離骨折終板，椎弓根螺釘植入時與終板形成5°～10°的角度。傷椎選擇較正常稍短椎弓根螺釘或萬向螺釘，釘長30～35 mm，長度以深入椎體后1/3~1/2為宜。無神經損傷癥狀而且椎體壓縮高度＞50%的患者，直接撐開復位。有神經損傷癥狀伴椎管前方受壓以及椎管壓迫>30％爆裂骨折的患者，利用后路單側或雙側開窗減壓，對于突入椎管內的骨塊先采用體位充分復位，再利用專用打入器輔助復位，輕柔牽開硬脊膜及神經根，直視下用神經剝離子找到骨塊后，用專用打入器將骨塊推移復位，充分解除脊髓壓迫。安裝雙側預彎好的連接棒，并用連接棒固定器固定連接棒，防止連接棒旋轉，放置尾帽但不鎖緊尾帽，固定傷椎并鎖緊尾帽，以傷椎為中心，適當撐開上下椎體和傷椎間隙，撐開復位骨折椎體，緩慢鎖緊正常椎弓根螺釘尾帽，以恢復傷椎高度矯正后凸畸形，再次用C型臂X線機透視確認骨折椎體高度恢復90%以上，椎體后緣弧形后壁變平直，最后安裝橫連接。放置負壓引流管，關閉切口。所有患者未行椎間植骨融合，未行后路椎板及橫突間植骨融合，術后1年取出內固定。

1.4 術后處理

術后常規應用抗生素和脫水劑治療；有神經癥狀的患者應用神經營養藥物；術后負壓引流，24～48 h拔除引流管；囑患者絕對臥硬板床休息，絕對臥床休息3～4周后佩戴胸腰支具下床行走，3個月內避免做腰部彎曲和旋轉活動。

1.5 觀察指標

分別于手術前、手術后1周內、末次隨訪時拍攝胸腰椎X線片、CT片，測量傷椎前緣高度、Cobb角、椎管截面積等，觀察骨折愈合，內固定物有無松動、斷裂和脊髓神經損傷恢復情況，根據ASIA分級評定脊髓損傷恢復情況。

1.6 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據，計量資料采用t檢驗，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者全部獲得隨訪，術后隨訪11～18個月，平均（12.00±2.91）個月。手術中沒有發生神經、血管及椎間盤損傷，手術后沒有發生切口、椎間隙感染，手術后沒有發生神經、脊髓損傷加重，手術后X線片及CT片檢查胸腰椎曲度良好，傷椎椎體高度滿意，全部傷椎都骨性愈合。隨訪期間沒有發現椎弓根螺釘系統松動、斷裂。隨訪期間患者脊髓損傷功能恢復1～2級，其中1例C級恢復至D級，2例C級恢復至E級，5例D級恢復至E級。手術后1周內傷椎椎體前緣高度、Cobb角與手術前比較，差異有統計學意義（P<0.05），末次隨訪時傷椎椎體前緣高度、Cobb角與手術后1周比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 手術前、手術后1周內、末次隨訪時傷椎椎體高度

及Cobb角變化的比較（x±s）

與手術前比較，*P<0.05

3 討論

3.1 經傷椎椎弓根螺釘固定技術的可行性

胸腰椎骨折治療的目的在于恢復脊柱解剖結構的完整性和穩定性，并為神經功能的恢復創造有利條件[2-3]。隨著胸腰椎椎弓根螺釘固定技術的發展，采用后路椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折得到廣泛應用，以往大多采用跨傷椎椎弓根螺釘固定，沒有采用經傷椎椎弓根螺釘固定，主要是擔心在傷椎椎體上植入椎弓根螺釘時，螺釘會使骨折椎體的骨塊分離，影響骨折愈合，同時擔心骨折椎體復位時，椎弓根螺釘在椎體內移位，造成神經、脊髓的損傷。但是隨著胸腰椎椎弓根螺釘固定技術的進一步發展和生物力學的研究，越來越多的學者[4-6]認為采用經傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折是可行的，椎體皮質骨的應力主要集中在椎弓根，椎弓根提供了至少60%的拔出力強度和80%的軸向剛度，椎體松質骨僅提供了15%～20%的拔出強度[7]，同時經傷椎椎弓根固定能加強脊柱的穩定性[8-9]。

以往采用跨傷椎4釘固定治療胸腰椎骨折，完全依靠前、后縱韌帶的牽張復位，造成骨折椎體復位不滿意，繼發骨折椎體后凸畸形及加重脊髓神經的損傷，同時復位后骨折椎體呈“蛋殼樣”改變，術后易發生骨折椎體塌陷，導致椎弓根螺釘系統承受力量明顯增加及發生椎弓根螺釘系統松動、斷裂。經傷椎椎弓根螺釘固定技術，是利用傷椎椎弓根螺釘在骨折椎體上建立支撐點，骨折椎體復位時，通過支撐點使傷椎與其上下椎體之間充分撐開，通過前后縱韌帶的充分牽拉使骨折椎體高度恢復[10]。同時利用植入傷椎椎弓根螺釘時的力量，使壓迫椎管的骨折塊充分復位，解除椎管內的壓迫，以及對椎體后緣及椎弓根進行擠壓，矯正骨折椎體的水平移位，矯正后凸畸形，為骨折的愈合及關節突關節的穩固提供了有利的基礎。另外，利用傷椎椎弓根螺釘固定可以有效分散承受力，使整個椎弓根螺釘固定系統更為堅固。因此采用經傷椎椎弓根螺釘固定技術治療胸腰椎骨折是可行的。

3.2 經傷椎椎弓根螺釘固定技術的優點

目前，后路傷椎椎弓根螺釘系統已廣泛應用于臨床治療胸腰椎骨折，其力學性能良好，有利于脊柱生理曲度和傷椎椎體高度的恢復[11]。該技術具有以下優點：①為骨折椎體復位提供了三維立體的有效固定，通過三維立體固定，避免發生傷椎漂浮懸掛效應及平行四邊形效應，有效分散椎弓根螺釘的承受應力，避免發生椎弓根螺釘固定系統的松動、斷裂，避免繼發后凸畸形；②利用植入傷椎椎弓根螺釘時的力量，擠壓骨折塊達到骨折復位，解除椎管內的壓迫，有利于矯正Cobb角，而跨傷椎固定復位時僅依靠前、后縱韌帶的牽張復位，其直接撐開后縱韌帶的復位只能夠將傷椎平面的硬膜受壓情況緩解至35％左右[12]；③采用傷椎椎弓根螺釘，通過連接棒直接將骨折塊向前方擠壓復位，避免過度牽張椎間盤，避免椎間盤的損傷；④采用傷椎椎弓根螺釘固定，可以將傷椎同上下椎體相連成為一體，不僅可顯著改善螺釘的應力分布，使固定的穩定性顯著增強[13]，而且可減少脊柱內固定的節段。Orchowski等[14]對腰椎固定節段數目、腰椎曲度和內置物穩定性間的關系進行定量研究，發現隨著腰椎固定節段的增多，后凸角的增大，內置物的穩定性下降，同時又可避免跨傷椎短節段固定的不穩定性。Dick等[15]報道6釘固定在軸向壓縮、屈曲、扭轉各方向的穩定性均明顯優于4釘固定。

3.3 經傷椎椎弓根螺釘固定技術的適應證

①胸腰椎骨折為不穩定型骨折或伴進行性加重的神經脊髓損傷癥狀；②胸腰椎骨折為單節段骨折，骨折椎體的椎弓根至少單側完整，骨折椎體至少有一側終板完整；③胸腰椎骨折為骨折脫位型或單純壓縮型或爆裂型，而患者沒有脊髓神經損傷的癥狀；④胸腰椎骨折伴有完全雙下肢癱瘓，脊髓神經損傷恢復希望較小，后路固定可重建脊柱的穩定性；⑤胸腰椎骨折患者為不完全性神經損傷，骨折塊造成椎管阻塞面積＜60%；⑥胸腰椎骨折椎體前、后縱韌帶無嚴重斷裂；⑦胸腰椎骨折椎體骨密度基本正常[16]，無嚴重的骨質疏松；⑧無前脊髓綜合征，椎管內骨塊無翻轉。

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3.4 經傷椎椎弓根螺釘固定技術的禁忌證

①胸腰椎骨折患者具有神經脊髓損傷癥狀，骨折椎體中柱爆裂性骨折、椎體后緣嚴重破壞，有骨片游離至椎管前方，需前路減壓固定；②胸腰椎骨折椎體的雙側椎弓根均爆裂骨折；③骨折椎體后凸Cobb角＞45°時，為避免傷椎體內“蛋殼樣”改變，可考慮傷椎椎體植骨，必要時前后路聯合治療；⑤陳舊性骨折；⑥病理性骨折。

3.5 手術注意事項及操作關鍵要點

①手術前影像學檢查資料要齊全，要行胸腰椎X線片、CT片及MRI片檢查，特別是要求骨折椎體的椎弓根至少單側完整，骨折椎體至少有一側終板完整；②手術前擺體位時，要求腹部充分懸空，并利用體位復位，有利于骨折椎體恢復生理曲度；③手術時利用C型臂X線機透視定位，根據透視復位情況，調整椎弓根螺釘進釘的角度和方向，同時避免椎弓根螺釘植入錯誤；④手術中植入傷椎椎弓根螺釘時，螺釘選擇較短椎弓根螺釘或萬向釘，椎弓釘長度最好為30～35 mm，避免螺釘進入椎間隙或骨折塊中，影響骨折椎體的愈合；⑤手術中行骨折復位時，首先要將連接棒預彎弧度，安裝連接棒時，要用連接棒固定器對抗連接棒旋轉，再固定傷椎并鎖緊尾帽，適當撐開上下椎體和傷椎間隙達到骨折復位，最后要用C型臂X線機透視確認骨折椎體高度恢復90%以上，椎體后緣弧形后壁變平直；⑥手術中是否行椎管減壓，應根據神經脊髓損傷程度、CT片及MRI片綜合決定，若骨折椎體后緣骨塊占據椎管容積較多并有神經脊髓受壓的癥狀，必須要求椎管減壓，在腰椎減壓時利用打入器將骨塊直接擊打復位，為神經脊髓功能的恢復創造有利條件，而在胸椎該操作風險高，易損傷脊髓，故操作應輕柔。

3.6 經傷椎椎弓根螺釘固定的體會

①手術前一定要全面評估骨折椎體的具體骨折情況，手術中植入傷椎椎弓根螺釘時，要求利用X線片、CT片及手術中C型臂X線機透視情況，調整進釘角度及方向，若骨折位于椎體上部，則椎弓根螺釘應靠近椎體下終板；若骨折位于椎體下部，則椎弓根螺釘應靠近椎體上終板；若只有單側椎弓根完整，可行單側植入螺釘，避免發生神經脊髓及血管的損傷；若骨折椎體椎弓根和椎體前中柱完全爆裂骨折，不應選擇經傷椎固定。②手術中植入傷椎椎弓根螺釘時，要選擇較短螺釘或萬向釘，螺釘長度最好進入椎體后1/3~1/2，螺釘過長將會使骨折塊分離移位，同時要求螺釘比上下椎體的椎弓根螺釘多預留1~2個螺紋，利于對傷椎復位發揮擠壓作用。對于傷椎椎弓根螺釘植入深度的要求是，若單純椎體前柱壓縮骨折，深度達椎體中點為佳；若椎體中柱壓縮骨折、前柱相對完整，深度達椎體2/3為佳；若椎體嚴重破碎，選用較短的椎弓根螺釘，固定椎弓根全長并稍進入椎體后緣為佳[17]。③手術中需要行椎管減壓時，可在切除椎板減壓后，顯露傷椎椎弓根并在直視下植入椎弓根螺釘。④通過經傷椎椎弓根螺釘固定，能有效防止椎間盤高度的丟失，同時利用骨折椎體向前的擠壓力，能有效防止骨折椎體移位，避免出現胸腰椎后凸畸形。

綜上所述，采用經傷椎椎弓根螺釘固定技術治療胸腰椎骨折行之有效，不僅使傷椎椎體高度恢復滿意，矯正后凸畸形，而且可減少椎弓根螺釘系統松動、斷裂，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-05本文編輯：郭靜娟）

[作者簡介] 杜應軍（1977-），男，四川省儀隴縣人，大學本科，學士學位，主治醫師，研究方向：脊柱、創傷

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3.4 經傷椎椎弓根螺釘固定技術的禁忌證

①胸腰椎骨折患者具有神經脊髓損傷癥狀，骨折椎體中柱爆裂性骨折、椎體后緣嚴重破壞，有骨片游離至椎管前方，需前路減壓固定；②胸腰椎骨折椎體的雙側椎弓根均爆裂骨折；③骨折椎體后凸Cobb角＞45°時，為避免傷椎體內“蛋殼樣”改變，可考慮傷椎椎體植骨，必要時前后路聯合治療；⑤陳舊性骨折；⑥病理性骨折。

3.5 手術注意事項及操作關鍵要點

①手術前影像學檢查資料要齊全，要行胸腰椎X線片、CT片及MRI片檢查，特別是要求骨折椎體的椎弓根至少單側完整，骨折椎體至少有一側終板完整；②手術前擺體位時，要求腹部充分懸空，并利用體位復位，有利于骨折椎體恢復生理曲度；③手術時利用C型臂X線機透視定位，根據透視復位情況，調整椎弓根螺釘進釘的角度和方向，同時避免椎弓根螺釘植入錯誤；④手術中植入傷椎椎弓根螺釘時，螺釘選擇較短椎弓根螺釘或萬向釘，椎弓釘長度最好為30～35 mm，避免螺釘進入椎間隙或骨折塊中，影響骨折椎體的愈合；⑤手術中行骨折復位時，首先要將連接棒預彎弧度，安裝連接棒時，要用連接棒固定器對抗連接棒旋轉，再固定傷椎并鎖緊尾帽，適當撐開上下椎體和傷椎間隙達到骨折復位，最后要用C型臂X線機透視確認骨折椎體高度恢復90%以上，椎體后緣弧形后壁變平直；⑥手術中是否行椎管減壓，應根據神經脊髓損傷程度、CT片及MRI片綜合決定，若骨折椎體后緣骨塊占據椎管容積較多并有神經脊髓受壓的癥狀，必須要求椎管減壓，在腰椎減壓時利用打入器將骨塊直接擊打復位，為神經脊髓功能的恢復創造有利條件，而在胸椎該操作風險高，易損傷脊髓，故操作應輕柔。

3.6 經傷椎椎弓根螺釘固定的體會

①手術前一定要全面評估骨折椎體的具體骨折情況，手術中植入傷椎椎弓根螺釘時，要求利用X線片、CT片及手術中C型臂X線機透視情況，調整進釘角度及方向，若骨折位于椎體上部，則椎弓根螺釘應靠近椎體下終板；若骨折位于椎體下部，則椎弓根螺釘應靠近椎體上終板；若只有單側椎弓根完整，可行單側植入螺釘，避免發生神經脊髓及血管的損傷；若骨折椎體椎弓根和椎體前中柱完全爆裂骨折，不應選擇經傷椎固定。②手術中植入傷椎椎弓根螺釘時，要選擇較短螺釘或萬向釘，螺釘長度最好進入椎體后1/3~1/2，螺釘過長將會使骨折塊分離移位，同時要求螺釘比上下椎體的椎弓根螺釘多預留1~2個螺紋，利于對傷椎復位發揮擠壓作用。對于傷椎椎弓根螺釘植入深度的要求是，若單純椎體前柱壓縮骨折，深度達椎體中點為佳；若椎體中柱壓縮骨折、前柱相對完整，深度達椎體2/3為佳；若椎體嚴重破碎，選用較短的椎弓根螺釘，固定椎弓根全長并稍進入椎體后緣為佳[17]。③手術中需要行椎管減壓時，可在切除椎板減壓后，顯露傷椎椎弓根并在直視下植入椎弓根螺釘。④通過經傷椎椎弓根螺釘固定，能有效防止椎間盤高度的丟失，同時利用骨折椎體向前的擠壓力，能有效防止骨折椎體移位，避免出現胸腰椎后凸畸形。

綜上所述，采用經傷椎椎弓根螺釘固定技術治療胸腰椎骨折行之有效，不僅使傷椎椎體高度恢復滿意，矯正后凸畸形，而且可減少椎弓根螺釘系統松動、斷裂，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣應用。

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[16]唐剛，江建明，瞿東濱，等.后路經傷椎椎弓根螺釘固定在胸腰椎骨折治療中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（3）：228.

[17]譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等.經傷椎椎弓根直接復位內固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（8）：664-665.

（收稿日期：2014-03-05本文編輯：郭靜娟）

[作者簡介] 杜應軍（1977-），男，四川省儀隴縣人，大學本科，學士學位，主治醫師，研究方向：脊柱、創傷

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3.4 經傷椎椎弓根螺釘固定技術的禁忌證

①胸腰椎骨折患者具有神經脊髓損傷癥狀，骨折椎體中柱爆裂性骨折、椎體后緣嚴重破壞，有骨片游離至椎管前方，需前路減壓固定；②胸腰椎骨折椎體的雙側椎弓根均爆裂骨折；③骨折椎體后凸Cobb角＞45°時，為避免傷椎體內“蛋殼樣”改變，可考慮傷椎椎體植骨，必要時前后路聯合治療；⑤陳舊性骨折；⑥病理性骨折。

3.5 手術注意事項及操作關鍵要點

①手術前影像學檢查資料要齊全，要行胸腰椎X線片、CT片及MRI片檢查，特別是要求骨折椎體的椎弓根至少單側完整，骨折椎體至少有一側終板完整；②手術前擺體位時，要求腹部充分懸空，并利用體位復位，有利于骨折椎體恢復生理曲度；③手術時利用C型臂X線機透視定位，根據透視復位情況，調整椎弓根螺釘進釘的角度和方向，同時避免椎弓根螺釘植入錯誤；④手術中植入傷椎椎弓根螺釘時，螺釘選擇較短椎弓根螺釘或萬向釘，椎弓釘長度最好為30～35 mm，避免螺釘進入椎間隙或骨折塊中，影響骨折椎體的愈合；⑤手術中行骨折復位時，首先要將連接棒預彎弧度，安裝連接棒時，要用連接棒固定器對抗連接棒旋轉，再固定傷椎并鎖緊尾帽，適當撐開上下椎體和傷椎間隙達到骨折復位，最后要用C型臂X線機透視確認骨折椎體高度恢復90%以上，椎體后緣弧形后壁變平直；⑥手術中是否行椎管減壓，應根據神經脊髓損傷程度、CT片及MRI片綜合決定，若骨折椎體后緣骨塊占據椎管容積較多并有神經脊髓受壓的癥狀，必須要求椎管減壓，在腰椎減壓時利用打入器將骨塊直接擊打復位，為神經脊髓功能的恢復創造有利條件，而在胸椎該操作風險高，易損傷脊髓，故操作應輕柔。

3.6 經傷椎椎弓根螺釘固定的體會

①手術前一定要全面評估骨折椎體的具體骨折情況，手術中植入傷椎椎弓根螺釘時，要求利用X線片、CT片及手術中C型臂X線機透視情況，調整進釘角度及方向，若骨折位于椎體上部，則椎弓根螺釘應靠近椎體下終板；若骨折位于椎體下部，則椎弓根螺釘應靠近椎體上終板；若只有單側椎弓根完整，可行單側植入螺釘，避免發生神經脊髓及血管的損傷；若骨折椎體椎弓根和椎體前中柱完全爆裂骨折，不應選擇經傷椎固定。②手術中植入傷椎椎弓根螺釘時，要選擇較短螺釘或萬向釘，螺釘長度最好進入椎體后1/3~1/2，螺釘過長將會使骨折塊分離移位，同時要求螺釘比上下椎體的椎弓根螺釘多預留1~2個螺紋，利于對傷椎復位發揮擠壓作用。對于傷椎椎弓根螺釘植入深度的要求是，若單純椎體前柱壓縮骨折，深度達椎體中點為佳；若椎體中柱壓縮骨折、前柱相對完整，深度達椎體2/3為佳；若椎體嚴重破碎，選用較短的椎弓根螺釘，固定椎弓根全長并稍進入椎體后緣為佳[17]。③手術中需要行椎管減壓時，可在切除椎板減壓后，顯露傷椎椎弓根并在直視下植入椎弓根螺釘。④通過經傷椎椎弓根螺釘固定，能有效防止椎間盤高度的丟失，同時利用骨折椎體向前的擠壓力，能有效防止骨折椎體移位，避免出現胸腰椎后凸畸形。

綜上所述，采用經傷椎椎弓根螺釘固定技術治療胸腰椎骨折行之有效，不僅使傷椎椎體高度恢復滿意，矯正后凸畸形，而且可減少椎弓根螺釘系統松動、斷裂，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣應用。

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[作者簡介] 杜應軍（1977-），男，四川省儀隴縣人，大學本科，學士學位，主治醫師，研究方向：脊柱、創傷

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