肝硬化食管胃底靜脈曲張合并腹外疝行 內鏡下治療療效及體會

邵樂寨+++張勇+寇昌華

（1.山東省沂源縣人民醫院普外科，沂源266000；2.山東省淄博市中心醫院婦產科，淄博225000；3.江蘇省徐州市中心醫院普外科，徐州221009）

[摘要]目的：匯總分析肝硬化合并食管胃底靜脈曲張(Esophagogastric varices，EGV)和腹外疝的臨床治療情況，探討內鏡下治療該類疾病的臨床療效和安全性。方法：以我院2008年3月至2013年4月間收治的17例肝硬化合并EVG和腹外疝的患者為研究對象，對其行內鏡下治療的臨床療效、安全性等進行匯總分析。結果：17例EGV患者中，行靜脈套扎5例，靜脈硬化治療2例，靜脈注射組織膠治療4例，組織膠聯合靜脈套扎治療6例。2周內17例患者中共計發生再出血事件2例，發生嵌頓疝3例次，經再次內鏡下治療和手法還納處理后，靜脈出血和嵌頓疝癥狀均消除。在并發癥方面，以胸骨后疼痛、劍突下疼痛等為主要癥狀，可耐受，術后短期內即自行消除。1年隨訪結果顯示，3例患者死亡，14例存活，死亡原因多由肝功能衰竭所致，未見其他后遺癥。結論：內鏡下治療肝硬化患者食管胃底靜脈曲張合并腹外疝，臨床療效明確、安全可靠，配合適當術中處理措施可降低嵌頓疝發生率。

[關鍵詞]肝硬化；食管為敵靜脈曲張；腹外疝；內鏡治療

中圖分類號：R573文獻標識碼：B文章編號：2095-5200（2014）04-040-04

DOI：10.11876/mimt201404013

A clinical analysis about the efficacy of endoscopic treatment for the cirrhosis with esophagogastric varices and herniaSHAO Le-zhai1，ZHANG Yong2，KOU Chang-hua3.（1.The general surgery of peoples hospital of Yiyuan county, Shandong Province,Yiyuan 2660002,China; 2.The central hospital of Zibo city in Shandong province, Zibo 255000, China；3.The general surgery of the central hospital of Xuzhou city in Jiangsu province, Xuzhou 221009, China）

[Abstract]Objective：To make a meta-analysis about the clinical treatment of the cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia, investigate the efficacy and safety of endoscopic treatment. Methods：17 cases patients with cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia were the objects of this study, which had been treated in our hospital with endoscopy during 2008.03-2013.04, gather and compared the clinical effect and safety of endoscopic hemostasis. Results：Among 17 cases patients, 5cases received a treatment with vein ligation, 2 cases patients were treated by venous sclerosis, 4 cases treated by tissue glue injection, and 6 cases treated by vein ligation joint with tissue glue injection. Within postoperative 2 weeks, 2 cases occurred re-bleeding, 3 cases occurred incarcerated hernia, the symptoms were eliminate by again endoscopic therapy and techniques also satisfied. The results of complications showed, the chest pain, xiphoid pain, et al, were the main complications, could be tolerated and eliminate themselves after a short period. The results of1-year follow-up showed 3 cases death and 14 cases survived, the cause of death were liver failure, no other sequelae occurred. Conclusions：The hemostasis treatment under endoscopic has a clear clinical efficacy and reliable safety, the incidence of incarcerated hernia could be reduced by add appropriate intraoperative management measures.

[Key words]Cirrhosis；Esophagogastric varices；Hernia；Endoscopic treatment

食管胃底靜脈曲張是肝硬化中晚期患者較為常見的，門脈高壓所致的應激性病變[1]。流行病學顯示，中晚期肝硬化患者中有12%~85%可出現EGV，所有肝硬化患者中約有5%~15%出現EGV。EGV除可加重胃部和門脈血液循環障礙以外，靜脈破裂所導致大出血也是導致肝硬化患者死亡的獨立危險因素[2]。肝硬化患者因腹水聚積、腹壁薄弱，腹外疝較正常人群發生率偏高，且術后易發生嵌頓疝[3]。如何更加高效、安全地同時對腹外疝和EGV進行治療，是普外科臨床所關注的重要問題。在本次研究中，將以我院2008年3月-2013年4月收治的17例EGV伴腹外疝患者為研究對象，對該類患者的內鏡治療療效及操作要點等進行如下探討。1一般資料1.1病例資料從我院2008年3月至2013年4月間收治的所有肝硬化患者中伴EGV的患者中，依據研究需求篩選出17例EGV伴腹外疝的患者。其中男性10例，女性7例，年齡范圍37~74歲，平均年齡(50.53±11.62)歲。17例患者均處于肝硬化失代償期，腹腔內積有大量腹水者11例。患者肝功能分級為：child-A級9例(52.94%)，child-B級4例(23.52%)，child-C級4例(23.53%)。合并腹外疝的類型為股溝斜疝，左側6例，右側10例，雙側1例。1.2納入與排除標準納入標準[4]：(1) 肝硬化，經內鏡或造影檢查等確診為食管胃底靜脈曲張，入院前有消化道不明原因出血、黑便等癥狀。(2) 行內鏡治療前，腹外疝均已得到確診。(3) 除肝硬化和腹外疝以外，患者無出血性疾病、凝血功能障礙或與胃底靜脈出血相關的其它疾病。(4) 患者對內鏡治療期間可能用到的硬化劑、組織膠等無過敏史或屬于過敏體質。(5) 患者體質符合內鏡治療的基本要求，無食管梗阻、食管癌手術史等。(6) 來我院就診前，未接受過腹外疝還納處理或外科手術治療。(7) 截至到目前，已完成為期1年的療效隨訪，臨床診斷和治療資料齊全，能滿足研究需要。(8) 患者及其家屬均在手術知情同意書上簽字，同意與治療相關的各項操作。排除標準：凡是不符合上述納入標準任何一條的患者，均不作為本次研究的對象。2研究方法2.1治療方法患者入院后，待其生命體征平穩，靜脈給予奧曲肽50mg/h以實現控制其門靜脈或周邊側枝的血液循環，改善出血癥狀。對于血紅蛋白＜70g/L的患者則給予適當的輸血或其它擴充血容量處理。隨后即根據患者的病情和實際情況，經內鏡給予如下治療：(1) 5例經內鏡檢查為單純食管靜脈出血，行食管靜脈套扎治療。對內鏡下視野清晰，且靜脈出血明顯、滲血及可見紅色血栓的患者，在出血點下方直接行套扎處理。若出血部位視野較為模糊，可先用腎上腺素的生理鹽水溶液進行沖洗后再行套扎處理。對于視野經腎上腺素沖洗后仍然模糊患者，則選擇在其賁門上方行環周盲扎處理。(2) 2例食管單純靜脈出血患者，經征求患者和家屬意見給予單純靜脈硬化處理。于出血靜脈內和靜脈旁部位注射1%的乙氧硬化醇，選擇注射點4~12個，每個注射點的硬化劑量約2~3mL，總量不得超過30mL。(3) 4例單純胃底靜脈曲張患者，給予組織膠注射止血處理，每個注射點注射膠用量不得超過1mL，出血較嚴重的患者可行多點注射，膠體注射方法采用“三明治夾心法”。(4) 其余6例食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張患者行靜脈套扎與組織膠注射止血的聯合治療。依據內鏡顯示的出血位置，行組織膠注射后再行靜脈套扎處理，兩種治療手段在同一手術時間段內完成。在腹外疝的治療方面，17例患者均行常規手法還納治療。為防止內鏡治療時腹內充氣導致的腹內高壓誘發嵌頓疝，手法還納處理后，手術助手采用適當力度壓迫疝環和腹帶包扎固定的方法預防嵌頓疝的發生。2.2臨床療效評價方法(1) 術后2周的治療有效情況。有效：經內鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等出血癥狀消失。無效：經內鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等癥狀短時間內消失，但2周內復發或加重。(2) 術后2周內患者的嵌頓疝發生率、并發癥發生率等。(3) 隨訪1年，統計和評價患者隨訪期間的EGV復發情況、EGV相關的死亡事件等。3結果3.1一般治療情況17例患者均順利完成內鏡下靜脈止血手術，無患者因出血不止轉行外科手術治療。在腹外疝的治療方面，16例患者均未于術中發生嵌頓疝，1例術中發生嵌頓疝患者被及時發現后行再次手法還納處理后臟器復位。在隨訪率方面，截至到研究結束，17例患者均完成為期1年的隨訪，無失訪或漏訪。3.2術后2周內的近期療效術后一次內鏡下治療止血成功人數為15例，內鏡止血成功率為88.24%(15/17)，2例患者于術后3天再次排黑便，內鏡復查結果顯示組織膠注射點有滲血現象，再次給予0.5mL組織膠止血后癥狀消失。1例經硬化治療的患者于術后5天時發生胃底靜脈再出血現象，后再次行內鏡下止血處理后癥狀消失。2周內，共計僅有2例患者出血癥狀反復，總有效率即88.24%(15/17)，無效率11.76%(3/31)。在嵌頓疝的發生率方面，2周內共計發生3例次嵌頓疝，1例發生于術后2d，1例患者發生于術后3d，經手法還納處理后于手術第5d再次出現嵌頓疝，后經普外科會診后決定行外科手術臟器復位并配合無張力疝氣片修補術。3.31年內隨訪療效1年內，17例患者中死亡3例，其余14例患者存活。在嵌頓疝的復發方面，1年內共計復發2例次，1例(1例發生于6個月后)再次行手法還納處理，1例(發生于4個月后)行外科手術治療，這些患者嵌頓疝的復發考慮與腹腔內腹水量的大量增加有關。1年后的內鏡復查結果顯示，存活的14例患者的靜脈曲張癥狀均消失或基本消失，治療效果較為滿意。3.4并發癥在術后并發癥方面，統計結果顯示，患者基本上以低熱、胸骨后疼痛、食管壁疼痛或不適等癥狀為主，多與手術操作和器械刺激有關。其中，低熱在術后1~2d左右自行緩解，胸骨疼痛和劍突下疼痛等在術后2~3d自行緩解，程度均處于可耐受范圍，未采取特殊處理。具體并發癥見表1。表1術后并發癥的統計結果并發癥 例數 發生率持續低熱 2 11.76%胸骨后疼痛 5 29.41%劍突下疼痛 3 17.64%聲音嘶啞 2 9.68%食管疼痛或不適 2 11.76%胃部不適 3 17.64%4討論臨床研究顯示，EGV首次出血的死亡率為20%~30%，患者在未接受治療的情況下，出現EGV后1年內因大出血而導致的死亡率可高達70%[5] ，肝硬化合并EGV時患者的死亡率更高。黃美近等[6]關于腹外疝的相關研究結果中也顯示，肝硬化腹水是導致腹外疝的重要危險因素。內鏡下治療作為EGV臨床治療的首選方案，操作期間腹腔內充氣操作是保證手術視野清晰的重要措施，同時也是導致腹外疝治療后發生嵌頓疝的重要因素。腹腔內氣體的存在，加之肝硬化患者腹腔內腹水導致的腹腔內高壓，常規手法還納處理后的器官很可能會再次受腹腔內壓力作用沖出腹壁外，而發生嵌頓疝。關于肝硬化患者EGV合并腹外疝的臨床治療，由于在手術時機、手術風險等方面尚缺乏權威的臨床實踐經驗作為指導，除各項條件均預示可獲得較好外科臨床療效的患者以外，多數患者的腹外疝均建議行常規的保守治療。目前，內鏡下治療EGV的方案主要有靜脈套扎、組織膠注射及靜脈硬化或幾種治療方法的聯合應用[7]。胃底靜脈曲張或食管靜脈曲張在行內鏡治療時，由于鏡身翻轉后很難精確接觸到出血部位，且常規器械和藥物缺乏靈活性，以往臨床治療EGV的難度較大。靜脈套扎器因可對出血靜脈行直接套扎，且具有操作簡便、靈活，對手術操作視野影響小的優點，在EGV的臨床治療中應用頗廣。本次研究中，使用多環套扎器對5例單純食管靜脈曲張的患者進行了套扎治療，結果較為滿意。王紅等[8]對靜脈套扎治療和硬化治療進行的臨床對比研究結果顯示，靜脈套扎治療相對于硬化治療具有更好的操作靈活性，且術后再出血的發生率較低，對于出血明顯、鏡下視野清晰的患者尤為適用。在本次研究中，經靜脈套扎治療的患者2周內均未見再出血事件，表明該方法對食管靜脈曲張的臨床療效明確、可靠。硬化劑和組織膠治療的患者中，分別有1例患者于術后發生了再出血現象，組織膠治療患者再出血的原因，經臨床排查分析認為可能與注射針刺入過深導致組織膠封堵效果不理想所致，硬化劑治療的患者發生再出血事件則與注射點偏少有關，導致部分靜脈未被完全硬化而發生血液側漏。因此，在臨床操作中，使用組織膠和硬化劑行靜脈出血封堵時，應依據出血特點和靜脈走向等選取最佳的注射位置和注射點數。文黎明等[9]使用組織膠對50例EGV患者進行治療的臨床結果顯示，一次鏡下治療止血率可達88.24%，1例患者術后發生再出血事件的原因也有膠體注射針刺入過深有關。本研究中，2周內的臨床療效評價結果顯示，除少數患者發生再出血事件以外，并未見嚴重并發癥，所見并發癥均為可耐受的常規事件，1年內的3例死亡患者除1例死于大出血以外，其它均為肝硬化所致，表明內鏡下治療EGV的臨床安全性和有效性均較好。關于嵌頓疝的發生，在2周內發生2例次，術后隨訪1年內再發生2例次，1例患者行外科治療外，1例患者經手法還納治療后癥狀解除。肝硬化合并EGV接受內鏡治療時嵌頓疝發生率較高的臨床結論已被普外科臨床廣泛認可，對于合并腹外疝的EGV患者行內鏡下治療時防止嵌頓疝的發生較為重要。羅曉麗等[10]及Patti等[11]均在其臨床研究中指出，盡早地對EGV伴腹外疝的患者行疝片修補術可有效降低患者的死亡率和改善其生存質量，但對于肝硬化處于Child-B或Child-C級的患者而言，修補術需在對時機和風險進行謹慎評估后方可實施。鑒于此，在本次研究中所有合并腹外疝的EGV患者均行常規還納處理，還納處理無效后才考慮外科手術。因目前缺乏肝硬化伴EGV和腹外疝的權威臨床經驗指導，腹外疝應首先考慮保守治療，EGV癥狀控制后依據患者的具體情況方可考慮其它方案。參考文獻[1]張澍田,于中麟,李鵬.門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的內鏡治療[J].山東醫藥,2004,44(34):61-62.[2]楊曉明,劉宇慧,溫章文,等.食管胃底靜脈曲張內鏡下治療108例臨床分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志,2004,3(4):223-225.[3]劉改芳,張彥普,邢志書,等.內鏡下治療食管胃底靜脈曲張32例[J]. 河北醫藥,2000,22(9):690-692.[4]中華醫學會消化病學分會,中華醫學會肝病學分會,中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識[J].中華消化雜志,2008,28(8):551-557.[5]胡正明,孫德勝,魯樹坤,等.改良法超聲引導下注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤[J].中國醫學影像學雜志,2011,1(96):455-457.[6]黃美近,黃奕華,汪建平,等.局部麻醉施行無張力疝修補術(附 357 例報告)[J].中國現代手術學雜志,2005,9(3):202-203.[7]令狐恩強.食管胃底靜脈曲張至上消化道出血的內鏡下診治[J].中國實用內科雜志,2005,25(3):200-201.[8]王紅,聶玉強,吳惠生,等.食管靜脈曲張出血內鏡下套扎與硬化治療對照研究[J].中華消化內鏡雜志,2002,19(2):98-99.[9]文黎明,陳曉輝,李林艷,等. 急診內鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血患者的應用價值[J]. 中華消化病與影像雜志(電子版),2012,2(4):269-271.[10]羅曉麗,楊成明,王旭開,等．超聲引導下凝血酶注射法治療股動脈假性動脈瘤對血液流變特性的影響[J]. 中國血液流變學雜志,2006,16(4):549-551．[11]Patti R,Almasio PL,Buscemi S,et al. Inguinal hernioplasty improves the quality of Life in patients with cirrhosis[J]. Am J Surg,2008,196(3):373-378.

（1.山東省沂源縣人民醫院普外科，沂源266000；2.山東省淄博市中心醫院婦產科，淄博225000；3.江蘇省徐州市中心醫院普外科，徐州221009）

[摘要]目的：匯總分析肝硬化合并食管胃底靜脈曲張(Esophagogastric varices，EGV)和腹外疝的臨床治療情況，探討內鏡下治療該類疾病的臨床療效和安全性。方法：以我院2008年3月至2013年4月間收治的17例肝硬化合并EVG和腹外疝的患者為研究對象，對其行內鏡下治療的臨床療效、安全性等進行匯總分析。結果：17例EGV患者中，行靜脈套扎5例，靜脈硬化治療2例，靜脈注射組織膠治療4例，組織膠聯合靜脈套扎治療6例。2周內17例患者中共計發生再出血事件2例，發生嵌頓疝3例次，經再次內鏡下治療和手法還納處理后，靜脈出血和嵌頓疝癥狀均消除。在并發癥方面，以胸骨后疼痛、劍突下疼痛等為主要癥狀，可耐受，術后短期內即自行消除。1年隨訪結果顯示，3例患者死亡，14例存活，死亡原因多由肝功能衰竭所致，未見其他后遺癥。結論：內鏡下治療肝硬化患者食管胃底靜脈曲張合并腹外疝，臨床療效明確、安全可靠，配合適當術中處理措施可降低嵌頓疝發生率。

[關鍵詞]肝硬化；食管為敵靜脈曲張；腹外疝；內鏡治療

中圖分類號：R573文獻標識碼：B文章編號：2095-5200（2014）04-040-04

DOI：10.11876/mimt201404013

A clinical analysis about the efficacy of endoscopic treatment for the cirrhosis with esophagogastric varices and herniaSHAO Le-zhai1，ZHANG Yong2，KOU Chang-hua3.（1.The general surgery of peoples hospital of Yiyuan county, Shandong Province,Yiyuan 2660002,China; 2.The central hospital of Zibo city in Shandong province, Zibo 255000, China；3.The general surgery of the central hospital of Xuzhou city in Jiangsu province, Xuzhou 221009, China）

[Abstract]Objective：To make a meta-analysis about the clinical treatment of the cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia, investigate the efficacy and safety of endoscopic treatment. Methods：17 cases patients with cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia were the objects of this study, which had been treated in our hospital with endoscopy during 2008.03-2013.04, gather and compared the clinical effect and safety of endoscopic hemostasis. Results：Among 17 cases patients, 5cases received a treatment with vein ligation, 2 cases patients were treated by venous sclerosis, 4 cases treated by tissue glue injection, and 6 cases treated by vein ligation joint with tissue glue injection. Within postoperative 2 weeks, 2 cases occurred re-bleeding, 3 cases occurred incarcerated hernia, the symptoms were eliminate by again endoscopic therapy and techniques also satisfied. The results of complications showed, the chest pain, xiphoid pain, et al, were the main complications, could be tolerated and eliminate themselves after a short period. The results of1-year follow-up showed 3 cases death and 14 cases survived, the cause of death were liver failure, no other sequelae occurred. Conclusions：The hemostasis treatment under endoscopic has a clear clinical efficacy and reliable safety, the incidence of incarcerated hernia could be reduced by add appropriate intraoperative management measures.

[Key words]Cirrhosis；Esophagogastric varices；Hernia；Endoscopic treatment

食管胃底靜脈曲張是肝硬化中晚期患者較為常見的，門脈高壓所致的應激性病變[1]。流行病學顯示，中晚期肝硬化患者中有12%~85%可出現EGV，所有肝硬化患者中約有5%~15%出現EGV。EGV除可加重胃部和門脈血液循環障礙以外，靜脈破裂所導致大出血也是導致肝硬化患者死亡的獨立危險因素[2]。肝硬化患者因腹水聚積、腹壁薄弱，腹外疝較正常人群發生率偏高，且術后易發生嵌頓疝[3]。如何更加高效、安全地同時對腹外疝和EGV進行治療，是普外科臨床所關注的重要問題。在本次研究中，將以我院2008年3月-2013年4月收治的17例EGV伴腹外疝患者為研究對象，對該類患者的內鏡治療療效及操作要點等進行如下探討。1一般資料1.1病例資料從我院2008年3月至2013年4月間收治的所有肝硬化患者中伴EGV的患者中，依據研究需求篩選出17例EGV伴腹外疝的患者。其中男性10例，女性7例，年齡范圍37~74歲，平均年齡(50.53±11.62)歲。17例患者均處于肝硬化失代償期，腹腔內積有大量腹水者11例。患者肝功能分級為：child-A級9例(52.94%)，child-B級4例(23.52%)，child-C級4例(23.53%)。合并腹外疝的類型為股溝斜疝，左側6例，右側10例，雙側1例。1.2納入與排除標準納入標準[4]：(1) 肝硬化，經內鏡或造影檢查等確診為食管胃底靜脈曲張，入院前有消化道不明原因出血、黑便等癥狀。(2) 行內鏡治療前，腹外疝均已得到確診。(3) 除肝硬化和腹外疝以外，患者無出血性疾病、凝血功能障礙或與胃底靜脈出血相關的其它疾病。(4) 患者對內鏡治療期間可能用到的硬化劑、組織膠等無過敏史或屬于過敏體質。(5) 患者體質符合內鏡治療的基本要求，無食管梗阻、食管癌手術史等。(6) 來我院就診前，未接受過腹外疝還納處理或外科手術治療。(7) 截至到目前，已完成為期1年的療效隨訪，臨床診斷和治療資料齊全，能滿足研究需要。(8) 患者及其家屬均在手術知情同意書上簽字，同意與治療相關的各項操作。排除標準：凡是不符合上述納入標準任何一條的患者，均不作為本次研究的對象。2研究方法2.1治療方法患者入院后，待其生命體征平穩，靜脈給予奧曲肽50mg/h以實現控制其門靜脈或周邊側枝的血液循環，改善出血癥狀。對于血紅蛋白＜70g/L的患者則給予適當的輸血或其它擴充血容量處理。隨后即根據患者的病情和實際情況，經內鏡給予如下治療：(1) 5例經內鏡檢查為單純食管靜脈出血，行食管靜脈套扎治療。對內鏡下視野清晰，且靜脈出血明顯、滲血及可見紅色血栓的患者，在出血點下方直接行套扎處理。若出血部位視野較為模糊，可先用腎上腺素的生理鹽水溶液進行沖洗后再行套扎處理。對于視野經腎上腺素沖洗后仍然模糊患者，則選擇在其賁門上方行環周盲扎處理。(2) 2例食管單純靜脈出血患者，經征求患者和家屬意見給予單純靜脈硬化處理。于出血靜脈內和靜脈旁部位注射1%的乙氧硬化醇，選擇注射點4~12個，每個注射點的硬化劑量約2~3mL，總量不得超過30mL。(3) 4例單純胃底靜脈曲張患者，給予組織膠注射止血處理，每個注射點注射膠用量不得超過1mL，出血較嚴重的患者可行多點注射，膠體注射方法采用“三明治夾心法”。(4) 其余6例食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張患者行靜脈套扎與組織膠注射止血的聯合治療。依據內鏡顯示的出血位置，行組織膠注射后再行靜脈套扎處理，兩種治療手段在同一手術時間段內完成。在腹外疝的治療方面，17例患者均行常規手法還納治療。為防止內鏡治療時腹內充氣導致的腹內高壓誘發嵌頓疝，手法還納處理后，手術助手采用適當力度壓迫疝環和腹帶包扎固定的方法預防嵌頓疝的發生。2.2臨床療效評價方法(1) 術后2周的治療有效情況。有效：經內鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等出血癥狀消失。無效：經內鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等癥狀短時間內消失，但2周內復發或加重。(2) 術后2周內患者的嵌頓疝發生率、并發癥發生率等。(3) 隨訪1年，統計和評價患者隨訪期間的EGV復發情況、EGV相關的死亡事件等。3結果3.1一般治療情況17例患者均順利完成內鏡下靜脈止血手術，無患者因出血不止轉行外科手術治療。在腹外疝的治療方面，16例患者均未于術中發生嵌頓疝，1例術中發生嵌頓疝患者被及時發現后行再次手法還納處理后臟器復位。在隨訪率方面，截至到研究結束，17例患者均完成為期1年的隨訪，無失訪或漏訪。3.2術后2周內的近期療效術后一次內鏡下治療止血成功人數為15例，內鏡止血成功率為88.24%(15/17)，2例患者于術后3天再次排黑便，內鏡復查結果顯示組織膠注射點有滲血現象，再次給予0.5mL組織膠止血后癥狀消失。1例經硬化治療的患者于術后5天時發生胃底靜脈再出血現象，后再次行內鏡下止血處理后癥狀消失。2周內，共計僅有2例患者出血癥狀反復，總有效率即88.24%(15/17)，無效率11.76%(3/31)。在嵌頓疝的發生率方面，2周內共計發生3例次嵌頓疝，1例發生于術后2d，1例患者發生于術后3d，經手法還納處理后于手術第5d再次出現嵌頓疝，后經普外科會診后決定行外科手術臟器復位并配合無張力疝氣片修補術。3.31年內隨訪療效1年內，17例患者中死亡3例，其余14例患者存活。在嵌頓疝的復發方面，1年內共計復發2例次，1例(1例發生于6個月后)再次行手法還納處理，1例(發生于4個月后)行外科手術治療，這些患者嵌頓疝的復發考慮與腹腔內腹水量的大量增加有關。1年后的內鏡復查結果顯示，存活的14例患者的靜脈曲張癥狀均消失或基本消失，治療效果較為滿意。3.4并發癥在術后并發癥方面，統計結果顯示，患者基本上以低熱、胸骨后疼痛、食管壁疼痛或不適等癥狀為主，多與手術操作和器械刺激有關。其中，低熱在術后1~2d左右自行緩解，胸骨疼痛和劍突下疼痛等在術后2~3d自行緩解，程度均處于可耐受范圍，未采取特殊處理。具體并發癥見表1。表1術后并發癥的統計結果并發癥 例數 發生率持續低熱 2 11.76%胸骨后疼痛 5 29.41%劍突下疼痛 3 17.64%聲音嘶啞 2 9.68%食管疼痛或不適 2 11.76%胃部不適 3 17.64%4討論臨床研究顯示，EGV首次出血的死亡率為20%~30%，患者在未接受治療的情況下，出現EGV后1年內因大出血而導致的死亡率可高達70%[5] ，肝硬化合并EGV時患者的死亡率更高。黃美近等[6]關于腹外疝的相關研究結果中也顯示，肝硬化腹水是導致腹外疝的重要危險因素。內鏡下治療作為EGV臨床治療的首選方案，操作期間腹腔內充氣操作是保證手術視野清晰的重要措施，同時也是導致腹外疝治療后發生嵌頓疝的重要因素。腹腔內氣體的存在，加之肝硬化患者腹腔內腹水導致的腹腔內高壓，常規手法還納處理后的器官很可能會再次受腹腔內壓力作用沖出腹壁外，而發生嵌頓疝。關于肝硬化患者EGV合并腹外疝的臨床治療，由于在手術時機、手術風險等方面尚缺乏權威的臨床實踐經驗作為指導，除各項條件均預示可獲得較好外科臨床療效的患者以外，多數患者的腹外疝均建議行常規的保守治療。目前，內鏡下治療EGV的方案主要有靜脈套扎、組織膠注射及靜脈硬化或幾種治療方法的聯合應用[7]。胃底靜脈曲張或食管靜脈曲張在行內鏡治療時，由于鏡身翻轉后很難精確接觸到出血部位，且常規器械和藥物缺乏靈活性，以往臨床治療EGV的難度較大。靜脈套扎器因可對出血靜脈行直接套扎，且具有操作簡便、靈活，對手術操作視野影響小的優點，在EGV的臨床治療中應用頗廣。本次研究中，使用多環套扎器對5例單純食管靜脈曲張的患者進行了套扎治療，結果較為滿意。王紅等[8]對靜脈套扎治療和硬化治療進行的臨床對比研究結果顯示，靜脈套扎治療相對于硬化治療具有更好的操作靈活性，且術后再出血的發生率較低，對于出血明顯、鏡下視野清晰的患者尤為適用。在本次研究中，經靜脈套扎治療的患者2周內均未見再出血事件，表明該方法對食管靜脈曲張的臨床療效明確、可靠。硬化劑和組織膠治療的患者中，分別有1例患者于術后發生了再出血現象，組織膠治療患者再出血的原因，經臨床排查分析認為可能與注射針刺入過深導致組織膠封堵效果不理想所致，硬化劑治療的患者發生再出血事件則與注射點偏少有關，導致部分靜脈未被完全硬化而發生血液側漏。因此，在臨床操作中，使用組織膠和硬化劑行靜脈出血封堵時，應依據出血特點和靜脈走向等選取最佳的注射位置和注射點數。文黎明等[9]使用組織膠對50例EGV患者進行治療的臨床結果顯示，一次鏡下治療止血率可達88.24%，1例患者術后發生再出血事件的原因也有膠體注射針刺入過深有關。本研究中，2周內的臨床療效評價結果顯示，除少數患者發生再出血事件以外，并未見嚴重并發癥，所見并發癥均為可耐受的常規事件，1年內的3例死亡患者除1例死于大出血以外，其它均為肝硬化所致，表明內鏡下治療EGV的臨床安全性和有效性均較好。關于嵌頓疝的發生，在2周內發生2例次，術后隨訪1年內再發生2例次，1例患者行外科治療外，1例患者經手法還納治療后癥狀解除。肝硬化合并EGV接受內鏡治療時嵌頓疝發生率較高的臨床結論已被普外科臨床廣泛認可，對于合并腹外疝的EGV患者行內鏡下治療時防止嵌頓疝的發生較為重要。羅曉麗等[10]及Patti等[11]均在其臨床研究中指出，盡早地對EGV伴腹外疝的患者行疝片修補術可有效降低患者的死亡率和改善其生存質量，但對于肝硬化處于Child-B或Child-C級的患者而言，修補術需在對時機和風險進行謹慎評估后方可實施。鑒于此，在本次研究中所有合并腹外疝的EGV患者均行常規還納處理，還納處理無效后才考慮外科手術。因目前缺乏肝硬化伴EGV和腹外疝的權威臨床經驗指導，腹外疝應首先考慮保守治療，EGV癥狀控制后依據患者的具體情況方可考慮其它方案。參考文獻[1]張澍田,于中麟,李鵬.門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的內鏡治療[J].山東醫藥,2004,44(34):61-62.[2]楊曉明,劉宇慧,溫章文,等.食管胃底靜脈曲張內鏡下治療108例臨床分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志,2004,3(4):223-225.[3]劉改芳,張彥普,邢志書,等.內鏡下治療食管胃底靜脈曲張32例[J]. 河北醫藥,2000,22(9):690-692.[4]中華醫學會消化病學分會,中華醫學會肝病學分會,中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識[J].中華消化雜志,2008,28(8):551-557.[5]胡正明,孫德勝,魯樹坤,等.改良法超聲引導下注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤[J].中國醫學影像學雜志,2011,1(96):455-457.[6]黃美近,黃奕華,汪建平,等.局部麻醉施行無張力疝修補術(附 357 例報告)[J].中國現代手術學雜志,2005,9(3):202-203.[7]令狐恩強.食管胃底靜脈曲張至上消化道出血的內鏡下診治[J].中國實用內科雜志,2005,25(3):200-201.[8]王紅,聶玉強,吳惠生,等.食管靜脈曲張出血內鏡下套扎與硬化治療對照研究[J].中華消化內鏡雜志,2002,19(2):98-99.[9]文黎明,陳曉輝,李林艷,等. 急診內鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血患者的應用價值[J]. 中華消化病與影像雜志(電子版),2012,2(4):269-271.[10]羅曉麗,楊成明,王旭開,等．超聲引導下凝血酶注射法治療股動脈假性動脈瘤對血液流變特性的影響[J]. 中國血液流變學雜志,2006,16(4):549-551．[11]Patti R,Almasio PL,Buscemi S,et al. Inguinal hernioplasty improves the quality of Life in patients with cirrhosis[J]. Am J Surg,2008,196(3):373-378.

（1.山東省沂源縣人民醫院普外科，沂源266000；2.山東省淄博市中心醫院婦產科，淄博225000；3.江蘇省徐州市中心醫院普外科，徐州221009）

[摘要]目的：匯總分析肝硬化合并食管胃底靜脈曲張(Esophagogastric varices，EGV)和腹外疝的臨床治療情況，探討內鏡下治療該類疾病的臨床療效和安全性。方法：以我院2008年3月至2013年4月間收治的17例肝硬化合并EVG和腹外疝的患者為研究對象，對其行內鏡下治療的臨床療效、安全性等進行匯總分析。結果：17例EGV患者中，行靜脈套扎5例，靜脈硬化治療2例，靜脈注射組織膠治療4例，組織膠聯合靜脈套扎治療6例。2周內17例患者中共計發生再出血事件2例，發生嵌頓疝3例次，經再次內鏡下治療和手法還納處理后，靜脈出血和嵌頓疝癥狀均消除。在并發癥方面，以胸骨后疼痛、劍突下疼痛等為主要癥狀，可耐受，術后短期內即自行消除。1年隨訪結果顯示，3例患者死亡，14例存活，死亡原因多由肝功能衰竭所致，未見其他后遺癥。結論：內鏡下治療肝硬化患者食管胃底靜脈曲張合并腹外疝，臨床療效明確、安全可靠，配合適當術中處理措施可降低嵌頓疝發生率。

[關鍵詞]肝硬化；食管為敵靜脈曲張；腹外疝；內鏡治療

中圖分類號：R573文獻標識碼：B文章編號：2095-5200（2014）04-040-04

DOI：10.11876/mimt201404013

A clinical analysis about the efficacy of endoscopic treatment for the cirrhosis with esophagogastric varices and herniaSHAO Le-zhai1，ZHANG Yong2，KOU Chang-hua3.（1.The general surgery of peoples hospital of Yiyuan county, Shandong Province,Yiyuan 2660002,China; 2.The central hospital of Zibo city in Shandong province, Zibo 255000, China；3.The general surgery of the central hospital of Xuzhou city in Jiangsu province, Xuzhou 221009, China）

[Abstract]Objective：To make a meta-analysis about the clinical treatment of the cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia, investigate the efficacy and safety of endoscopic treatment. Methods：17 cases patients with cirrhosis patients with esophagogastric varices and hernia were the objects of this study, which had been treated in our hospital with endoscopy during 2008.03-2013.04, gather and compared the clinical effect and safety of endoscopic hemostasis. Results：Among 17 cases patients, 5cases received a treatment with vein ligation, 2 cases patients were treated by venous sclerosis, 4 cases treated by tissue glue injection, and 6 cases treated by vein ligation joint with tissue glue injection. Within postoperative 2 weeks, 2 cases occurred re-bleeding, 3 cases occurred incarcerated hernia, the symptoms were eliminate by again endoscopic therapy and techniques also satisfied. The results of complications showed, the chest pain, xiphoid pain, et al, were the main complications, could be tolerated and eliminate themselves after a short period. The results of1-year follow-up showed 3 cases death and 14 cases survived, the cause of death were liver failure, no other sequelae occurred. Conclusions：The hemostasis treatment under endoscopic has a clear clinical efficacy and reliable safety, the incidence of incarcerated hernia could be reduced by add appropriate intraoperative management measures.

[Key words]Cirrhosis；Esophagogastric varices；Hernia；Endoscopic treatment

食管胃底靜脈曲張是肝硬化中晚期患者較為常見的，門脈高壓所致的應激性病變[1]。流行病學顯示，中晚期肝硬化患者中有12%~85%可出現EGV，所有肝硬化患者中約有5%~15%出現EGV。EGV除可加重胃部和門脈血液循環障礙以外，靜脈破裂所導致大出血也是導致肝硬化患者死亡的獨立危險因素[2]。肝硬化患者因腹水聚積、腹壁薄弱，腹外疝較正常人群發生率偏高，且術后易發生嵌頓疝[3]。如何更加高效、安全地同時對腹外疝和EGV進行治療，是普外科臨床所關注的重要問題。在本次研究中，將以我院2008年3月-2013年4月收治的17例EGV伴腹外疝患者為研究對象，對該類患者的內鏡治療療效及操作要點等進行如下探討。1一般資料1.1病例資料從我院2008年3月至2013年4月間收治的所有肝硬化患者中伴EGV的患者中，依據研究需求篩選出17例EGV伴腹外疝的患者。其中男性10例，女性7例，年齡范圍37~74歲，平均年齡(50.53±11.62)歲。17例患者均處于肝硬化失代償期，腹腔內積有大量腹水者11例。患者肝功能分級為：child-A級9例(52.94%)，child-B級4例(23.52%)，child-C級4例(23.53%)。合并腹外疝的類型為股溝斜疝，左側6例，右側10例，雙側1例。1.2納入與排除標準納入標準[4]：(1) 肝硬化，經內鏡或造影檢查等確診為食管胃底靜脈曲張，入院前有消化道不明原因出血、黑便等癥狀。(2) 行內鏡治療前，腹外疝均已得到確診。(3) 除肝硬化和腹外疝以外，患者無出血性疾病、凝血功能障礙或與胃底靜脈出血相關的其它疾病。(4) 患者對內鏡治療期間可能用到的硬化劑、組織膠等無過敏史或屬于過敏體質。(5) 患者體質符合內鏡治療的基本要求，無食管梗阻、食管癌手術史等。(6) 來我院就診前，未接受過腹外疝還納處理或外科手術治療。(7) 截至到目前，已完成為期1年的療效隨訪，臨床診斷和治療資料齊全，能滿足研究需要。(8) 患者及其家屬均在手術知情同意書上簽字，同意與治療相關的各項操作。排除標準：凡是不符合上述納入標準任何一條的患者，均不作為本次研究的對象。2研究方法2.1治療方法患者入院后，待其生命體征平穩，靜脈給予奧曲肽50mg/h以實現控制其門靜脈或周邊側枝的血液循環，改善出血癥狀。對于血紅蛋白＜70g/L的患者則給予適當的輸血或其它擴充血容量處理。隨后即根據患者的病情和實際情況，經內鏡給予如下治療：(1) 5例經內鏡檢查為單純食管靜脈出血，行食管靜脈套扎治療。對內鏡下視野清晰，且靜脈出血明顯、滲血及可見紅色血栓的患者，在出血點下方直接行套扎處理。若出血部位視野較為模糊，可先用腎上腺素的生理鹽水溶液進行沖洗后再行套扎處理。對于視野經腎上腺素沖洗后仍然模糊患者，則選擇在其賁門上方行環周盲扎處理。(2) 2例食管單純靜脈出血患者，經征求患者和家屬意見給予單純靜脈硬化處理。于出血靜脈內和靜脈旁部位注射1%的乙氧硬化醇，選擇注射點4~12個，每個注射點的硬化劑量約2~3mL，總量不得超過30mL。(3) 4例單純胃底靜脈曲張患者，給予組織膠注射止血處理，每個注射點注射膠用量不得超過1mL，出血較嚴重的患者可行多點注射，膠體注射方法采用“三明治夾心法”。(4) 其余6例食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張患者行靜脈套扎與組織膠注射止血的聯合治療。依據內鏡顯示的出血位置，行組織膠注射后再行靜脈套扎處理，兩種治療手段在同一手術時間段內完成。在腹外疝的治療方面，17例患者均行常規手法還納治療。為防止內鏡治療時腹內充氣導致的腹內高壓誘發嵌頓疝，手法還納處理后，手術助手采用適當力度壓迫疝環和腹帶包扎固定的方法預防嵌頓疝的發生。2.2臨床療效評價方法(1) 術后2周的治療有效情況。有效：經內鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等出血癥狀消失。無效：經內鏡下治療后，患者的黑便、嘔血等癥狀短時間內消失，但2周內復發或加重。(2) 術后2周內患者的嵌頓疝發生率、并發癥發生率等。(3) 隨訪1年，統計和評價患者隨訪期間的EGV復發情況、EGV相關的死亡事件等。3結果3.1一般治療情況17例患者均順利完成內鏡下靜脈止血手術，無患者因出血不止轉行外科手術治療。在腹外疝的治療方面，16例患者均未于術中發生嵌頓疝，1例術中發生嵌頓疝患者被及時發現后行再次手法還納處理后臟器復位。在隨訪率方面，截至到研究結束，17例患者均完成為期1年的隨訪，無失訪或漏訪。3.2術后2周內的近期療效術后一次內鏡下治療止血成功人數為15例，內鏡止血成功率為88.24%(15/17)，2例患者于術后3天再次排黑便，內鏡復查結果顯示組織膠注射點有滲血現象，再次給予0.5mL組織膠止血后癥狀消失。1例經硬化治療的患者于術后5天時發生胃底靜脈再出血現象，后再次行內鏡下止血處理后癥狀消失。2周內，共計僅有2例患者出血癥狀反復，總有效率即88.24%(15/17)，無效率11.76%(3/31)。在嵌頓疝的發生率方面，2周內共計發生3例次嵌頓疝，1例發生于術后2d，1例患者發生于術后3d，經手法還納處理后于手術第5d再次出現嵌頓疝，后經普外科會診后決定行外科手術臟器復位并配合無張力疝氣片修補術。3.31年內隨訪療效1年內，17例患者中死亡3例，其余14例患者存活。在嵌頓疝的復發方面，1年內共計復發2例次，1例(1例發生于6個月后)再次行手法還納處理，1例(發生于4個月后)行外科手術治療，這些患者嵌頓疝的復發考慮與腹腔內腹水量的大量增加有關。1年后的內鏡復查結果顯示，存活的14例患者的靜脈曲張癥狀均消失或基本消失，治療效果較為滿意。3.4并發癥在術后并發癥方面，統計結果顯示，患者基本上以低熱、胸骨后疼痛、食管壁疼痛或不適等癥狀為主，多與手術操作和器械刺激有關。其中，低熱在術后1~2d左右自行緩解，胸骨疼痛和劍突下疼痛等在術后2~3d自行緩解，程度均處于可耐受范圍，未采取特殊處理。具體并發癥見表1。表1術后并發癥的統計結果并發癥 例數 發生率持續低熱 2 11.76%胸骨后疼痛 5 29.41%劍突下疼痛 3 17.64%聲音嘶啞 2 9.68%食管疼痛或不適 2 11.76%胃部不適 3 17.64%4討論臨床研究顯示，EGV首次出血的死亡率為20%~30%，患者在未接受治療的情況下，出現EGV后1年內因大出血而導致的死亡率可高達70%[5] ，肝硬化合并EGV時患者的死亡率更高。黃美近等[6]關于腹外疝的相關研究結果中也顯示，肝硬化腹水是導致腹外疝的重要危險因素。內鏡下治療作為EGV臨床治療的首選方案，操作期間腹腔內充氣操作是保證手術視野清晰的重要措施，同時也是導致腹外疝治療后發生嵌頓疝的重要因素。腹腔內氣體的存在，加之肝硬化患者腹腔內腹水導致的腹腔內高壓，常規手法還納處理后的器官很可能會再次受腹腔內壓力作用沖出腹壁外，而發生嵌頓疝。關于肝硬化患者EGV合并腹外疝的臨床治療，由于在手術時機、手術風險等方面尚缺乏權威的臨床實踐經驗作為指導，除各項條件均預示可獲得較好外科臨床療效的患者以外，多數患者的腹外疝均建議行常規的保守治療。目前，內鏡下治療EGV的方案主要有靜脈套扎、組織膠注射及靜脈硬化或幾種治療方法的聯合應用[7]。胃底靜脈曲張或食管靜脈曲張在行內鏡治療時，由于鏡身翻轉后很難精確接觸到出血部位，且常規器械和藥物缺乏靈活性，以往臨床治療EGV的難度較大。靜脈套扎器因可對出血靜脈行直接套扎，且具有操作簡便、靈活，對手術操作視野影響小的優點，在EGV的臨床治療中應用頗廣。本次研究中，使用多環套扎器對5例單純食管靜脈曲張的患者進行了套扎治療，結果較為滿意。王紅等[8]對靜脈套扎治療和硬化治療進行的臨床對比研究結果顯示，靜脈套扎治療相對于硬化治療具有更好的操作靈活性，且術后再出血的發生率較低，對于出血明顯、鏡下視野清晰的患者尤為適用。在本次研究中，經靜脈套扎治療的患者2周內均未見再出血事件，表明該方法對食管靜脈曲張的臨床療效明確、可靠。硬化劑和組織膠治療的患者中，分別有1例患者于術后發生了再出血現象，組織膠治療患者再出血的原因，經臨床排查分析認為可能與注射針刺入過深導致組織膠封堵效果不理想所致，硬化劑治療的患者發生再出血事件則與注射點偏少有關，導致部分靜脈未被完全硬化而發生血液側漏。因此，在臨床操作中，使用組織膠和硬化劑行靜脈出血封堵時，應依據出血特點和靜脈走向等選取最佳的注射位置和注射點數。文黎明等[9]使用組織膠對50例EGV患者進行治療的臨床結果顯示，一次鏡下治療止血率可達88.24%，1例患者術后發生再出血事件的原因也有膠體注射針刺入過深有關。本研究中，2周內的臨床療效評價結果顯示，除少數患者發生再出血事件以外，并未見嚴重并發癥，所見并發癥均為可耐受的常規事件，1年內的3例死亡患者除1例死于大出血以外，其它均為肝硬化所致，表明內鏡下治療EGV的臨床安全性和有效性均較好。關于嵌頓疝的發生，在2周內發生2例次，術后隨訪1年內再發生2例次，1例患者行外科治療外，1例患者經手法還納治療后癥狀解除。肝硬化合并EGV接受內鏡治療時嵌頓疝發生率較高的臨床結論已被普外科臨床廣泛認可，對于合并腹外疝的EGV患者行內鏡下治療時防止嵌頓疝的發生較為重要。羅曉麗等[10]及Patti等[11]均在其臨床研究中指出，盡早地對EGV伴腹外疝的患者行疝片修補術可有效降低患者的死亡率和改善其生存質量，但對于肝硬化處于Child-B或Child-C級的患者而言，修補術需在對時機和風險進行謹慎評估后方可實施。鑒于此，在本次研究中所有合并腹外疝的EGV患者均行常規還納處理，還納處理無效后才考慮外科手術。因目前缺乏肝硬化伴EGV和腹外疝的權威臨床經驗指導，腹外疝應首先考慮保守治療，EGV癥狀控制后依據患者的具體情況方可考慮其它方案。參考文獻[1]張澍田,于中麟,李鵬.門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的內鏡治療[J].山東醫藥,2004,44(34):61-62.[2]楊曉明,劉宇慧,溫章文,等.食管胃底靜脈曲張內鏡下治療108例臨床分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志,2004,3(4):223-225.[3]劉改芳,張彥普,邢志書,等.內鏡下治療食管胃底靜脈曲張32例[J]. 河北醫藥,2000,22(9):690-692.[4]中華醫學會消化病學分會,中華醫學會肝病學分會,中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識[J].中華消化雜志,2008,28(8):551-557.[5]胡正明,孫德勝,魯樹坤,等.改良法超聲引導下注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤[J].中國醫學影像學雜志,2011,1(96):455-457.[6]黃美近,黃奕華,汪建平,等.局部麻醉施行無張力疝修補術(附 357 例報告)[J].中國現代手術學雜志,2005,9(3):202-203.[7]令狐恩強.食管胃底靜脈曲張至上消化道出血的內鏡下診治[J].中國實用內科雜志,2005,25(3):200-201.[8]王紅,聶玉強,吳惠生,等.食管靜脈曲張出血內鏡下套扎與硬化治療對照研究[J].中華消化內鏡雜志,2002,19(2):98-99.[9]文黎明,陳曉輝,李林艷,等. 急診內鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血患者的應用價值[J]. 中華消化病與影像雜志(電子版),2012,2(4):269-271.[10]羅曉麗,楊成明,王旭開,等．超聲引導下凝血酶注射法治療股動脈假性動脈瘤對血液流變特性的影響[J]. 中國血液流變學雜志,2006,16(4):549-551．[11]Patti R,Almasio PL,Buscemi S,et al. Inguinal hernioplasty improves the quality of Life in patients with cirrhosis[J]. Am J Surg,2008,196(3):373-378.