介入治療聯合經血栓抽吸導管冠狀動脈內應用替羅非班對急性心肌梗死患者的效果

陳玉善，解金紅，羅明華，邱承杰，王賀，董文杰，宗永華，關懷敏

介入治療聯合經血栓抽吸導管冠狀動脈內應用替羅非班對急性心肌梗死患者的效果

陳玉善，解金紅，羅明華，邱承杰，王賀，董文杰，宗永華，關懷敏

目的探討在急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者行急診經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)中進行血栓抽吸術并經抽吸導管冠狀動脈內給予替羅非班的有效性和安全性。方法選擇2011年8月—2013年8月收治的ASTEMI患者57例，隨機分為2組，治療組30例(靜脈應用替羅非班，PCI術中行血栓抽吸，經抽吸導管行替羅非班冠狀動脈內注射)，對照組27例(單純行PCI治療，僅靜脈應用替羅非班)。觀察2組術后即刻的冠狀動脈TIMI分級，以及手術前后肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值；術后1.5 h心電圖ST段回落指數(STR)≥50%比率；比較術后1周及3個月時的左心室射血分數(LVEF)和左心室舒張末期內徑(LVEDD)的變化；比較2組患者出血率及主要心血管不良事件(MACE)發生率。結果治療組術后即刻冠狀動脈造影TIMI 3級所占比例、術后1.5 h心電圖STR≥50%比率均高于對照組(P<0.05)；治療組心肌酶CK-MB達峰時間顯著短于對照組(P<0.05)；術后1周、3個月時2組LVEDD及LVEF均有顯著差異(P<0.05)。2組患者術后大出血情況及MACE發生率比較無顯著差異(P>0.05)。結論急診PCI術中應用血栓抽吸并經抽吸導管冠狀動脈內給予替羅非班可增加心肌水平的血流灌注，減少壞死心肌數量，改善近期預后，療效顯著，安全性好。

心肌梗死，急性；經皮冠狀動脈介入；血栓抽吸；替羅非班

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂誘發急性血栓形成，導致管腔的狹窄或閉塞，引起相應供血區域心肌的缺血壞死。急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronay intervention,PCI)能夠有效地開通閉塞血管(infarct-related artery，IRA)，恢復遠端心肌的血流灌注，但是在急診PCI手術過程中，在球囊或支架的擠壓作用下，血栓容易碎裂、脫落，導致冠狀動脈遠端或微循環的栓塞，從而發生“無復流”或“慢血流”現象[1]。使用血小板膜糖蛋白(GP) IIb/IIIa 受體拮抗劑替羅非班抑制血小板激活，使用血栓抽吸導管減少血栓碎片及遠端微循環栓塞可以減少“無復流”或“慢血流”的發生率。本研究應用血栓抽吸導管聯合經抽吸導管冠狀動脈注入替羅非班治療AMI患者急診PCI中血栓負荷病變，評價其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年8月—2013年8月我院門診診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)，并行急診PCI治療患者57例，男34例，女23例，年齡33～73(60.4±9.4)歲。57例隨機分為2組，治療組30例(靜脈應用替羅非班，PCI術中行血栓抽吸，聯合替羅非班經血栓抽吸導管冠脈內注射)，對照組27例(單純行PCI治療，僅靜脈應用替羅非班)。治療組男19例，女11例；年齡35～72(56.4±8.4)歲；合并糖尿病12例，高血壓14例；罪犯血管：前降支18例，回旋支5例，右冠狀動脈7例；自發病至球囊擴張時間為(6.57±2.14)h。對照組男15例，女12例；年齡33～73(58.6±9.4)歲；合并糖尿病10例，高血壓13例；罪犯血管：前降支15例，回旋支5例，右冠狀動脈7例；自發病至球囊擴張時間為(7.13±2.31)h，2組患者在性別、年齡、合并糖尿病、高血壓病史、罪犯血管比例等比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標準 所有患者均符合以下標準：(1)典型胸痛癥狀發作、ST-T段改變及血清心肌壞死標志物水平變化，3條中具備2條；(2)同意PCI治療，發病至血管開通時間<12 h；(3)冠狀動脈造影證實至少1支冠狀動脈閉塞，閉塞血管直徑≥3.0 mm，病變位于IRA近、中段，血栓負荷較重(血管內可見明顯血栓影)，管壁無明顯彎曲和嚴重鈣化。 排除標準：罪犯血管為左主干病變；造影時罪犯血管血流已達到TIMI 3級；嚴重鈣化，血栓抽吸導管不能到達罪犯病變；活動性內臟出血；有出血性腦血管意外史或6個月內有缺血性腦血管意外史(包括短暫性腦缺血發作)者；有主動脈夾層；妊娠、哺乳者；曾行冠狀動脈旁路移植術或血管重建術；不能耐受抗血小板治療。

1.3 治療方法

1.3.1 給藥方法： 所有患者急診術前均給予阿司匹林300 mg嚼服及氯吡格雷600 mg口服。急診入院后，2組均靜脈推注替羅非班(欣維寧，武漢遠大制藥集團公司生產)10 μg/kg，繼以0.15 μg·kg-1·min-1微量泵維持36 h。PCI術中給予肝素50～70 U/kg，監測活化凝血時間(ACT)維持在200～250 s。

1.3.2 血栓評估及血栓抽吸方法： 2組患者均在冠狀動脈造影后，應用血栓積分(thrombus score，TS)方法評價血栓負荷[2]：0分為無血栓；1分為模糊的血栓影；2分為確定的血栓影，長度<血管內徑的1/2；3分為確定的血栓，長度為1/2～2倍血管內徑之間；4分為>2倍血管內徑。治療組在PCI之前給予血栓抽吸，選擇6F指引導管，BMW 導絲通過罪犯病變至血管遠端，沿導絲送入ZEEK(日本ZEON Medical公司產品，為單軌導引型導管)血栓抽吸導管至病變部遠端2～3 cm處，外接50 ml套裝負壓吸引管，反復前送或后撤抽吸導管，并注意避免空氣由導管入冠狀動脈，反復抽吸2～4次后記錄靶血管血流(TIMI)變化。如果冠狀動脈狹窄較重，抽吸導管不能通過時則先選用2.0 mm×15 mm或2.5 mm×15 mm球囊預擴張后再送入抽吸導管。對于富含血栓病變的患者行PCI時，可以考慮冠狀動脈內推注替羅非班注射液，先推注5 ml，間隔5 min，觀察血栓負荷情況，如血栓負荷仍較重，經抽吸導管冠狀動脈內注入替羅非班(5 mg/100 ml)5～10 ml。重復冠狀動脈造影，根據殘余狹窄情況選擇球囊擴張后置入支架或直接置入支架。對照組患者行PCI時導絲通過病變后，進行球囊擴張后置入合適直徑的支架。所有患者術后繼續服用拜阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少12個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況： 觀察2組患者病變血管支數、罪犯血管種類、支架植入數量及PCI術后IRA的TIMI分級情況，冠狀動脈“無復流”或“慢血流”的發生率。TIMI 0級：無灌流，即閉塞部位及遠端無前向血流(或造影劑)充盈；TIMI 1級：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠端血管的前向血流；TIMI 2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段到達遠端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢；TIMI 3級：完全灌流，前向血流充盈血管完全而迅速。

1.4.2 心電生理及影像學變化： (1)ECG，即刻和術后1.5 h記錄標準12導聯心電圖,觀察術后最高導聯ST段抬高回落情況計算ST段回落指數(ST-segment elevation resolution，STR)，記錄最高導聯STR≥50%比率。(2)超聲心動圖檢查，術后1周及3個月行超聲心動圖檢查，記錄左室射血分數(LVEF)及左室舒張末內徑(LVEDD)。

1.4.3 心肌酶學： 記錄術后肌酸激酶同工酶(CK-MB)達峰值時間。

1.4.4 安全性： 術后出血情況，根據TIMI出血分級標準，記錄患者術后大出血情況(大量出血包括顱內出血或血紅蛋白降低>50 g/L)。術后1年主要心血管不良事件(MACE)發生率。

2 結 果

2.1 手術情況 治療組患者術后TIMI 3級血流及STR≥50%比率均顯著高于對照組(P<0.05)，而支架置入數較對照組少，但2組沒有顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術情況及術后再灌注指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 心功能指標及心血管事件 術后1周、3個月時復查心臟彩色超聲可見：與對照組比較，治療組LVEDD縮小、LVEF增高(P均<0.05)；CK-MB達峰時間提前(P<0.05)。2組均無大出血事件發生，MACE發生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

3 討 論

急診PCI是AMI的主要治療方法之一，能明顯緩解患者癥狀、改善預后、降低病死率。但急診PCI手術容易出現“無復流”或“慢血流”現象，可以導致：(1)早期并發癥增多(心律失常、心力衰竭、心包積液)致病死率增加；(2)左心室不良重構；(3)長期心臟增大致心力衰竭。大量研究證實，“無復流”或“慢血流”現象的發生是多種因素相互作用導致微循環解剖結構受損或功能障礙的結果。具體包括：冠狀動脈微血管栓塞、微血管缺血性損傷、微血管的再灌注損傷及個體易感性等。目前防止發生“無復流”或“慢血流”的方法主要有：遠端保護裝置、血栓抽吸導管和藥物強化抗栓治療。血栓抽吸裝置能夠有效地將血栓抽吸出體外，減輕血栓負荷和微血管栓塞及無復流，是改善心肌微灌注，改善ST段抬高心肌梗死預后的有效手段[3]。

任曉楠等[4]報道顯示GPIIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班可以快速、有效抑制血小板的激活與聚集，減輕病變處血栓的負荷，抑制血小板激活過程中釋放大量的收縮血管物質與炎性因子，可以減輕梗死相關血管收縮與炎性反應，改善梗死相關的血管復流。國外臨床試驗結果顯示，ASTEMI患者在急診PCI中應用IIb/IIIa受體拮抗劑能明顯提高梗死相關動脈術后冠狀動脈血流TIMI分級血流的比例，改善心肌灌注水平并且降低近期和中期(6個月)主要心臟不良事件的發生率[5，6]。但是，經指引導管給藥過程中存在灌注藥物向主動脈根部返流，還因罪犯血管內血流不暢，藥物不能到達血管遠端，無法在血栓局部形成高濃度。血栓抽吸導管除了可以抽吸出機械性團塊(血栓、斑塊片)及炎性物質外，還提供了可以即刻對抗及預防繼發性高凝狀態的一條超選擇性灌注藥物途徑。本研究采取經血栓抽吸導管冠狀動脈內深處給藥，不同于經冠狀動脈指引導管給藥，冠狀動脈深處注藥后在罪犯血管內形成一個藥物濃度峰值，而替羅非班抗血小板聚集功能抑制率與局部濃度成正比,因此局部抗血小板功能將更加明顯，足以對抗病變部位高凝狀態,無疑臨床效果更好[7，8]，可明顯增加冠狀動脈即刻血流，明顯緩解患者癥狀，改善預后。

表2 患者術后心功能指標及MACE發生率比較

注：與對照組比較，*P<0.05

本研究中，治療組直接支架置入比例低于對照組。說明血栓抽吸及冠狀動脈內應用替羅非班后能明顯改善血流，緩解癥狀，符合急診PCI術中“多抽出，少置入”理論。單純血栓抽吸術可以縮短手術時間，減少手術并發癥的發生率，因為手術時間越長，全身應激反應越重，尤其全身炎性反應，并發癥、合并癥機會就越高[9，10]。所有患者均在術后強化抗凝、抗血小板藥物治療，于術后10～14 d復查冠狀動脈造影術，根據造影結果再決定是否行支架置入術，有一部分患者狹窄程度較輕，可以免于置入支架，在一定程度上也減輕患者經濟壓力。

本研究在患者入院診斷為AMI時就靜脈應用替羅非班，可以盡早用藥,增強抗栓力度，同時為了減少出血并發癥，在PCI時給予患者肝素量為50～70 U/kg，并監測ACT。對于年齡>75歲者，同時應用肝素、阿司匹林、氯吡格雷及替羅非班，可能增加出血發生率，本研究對于高齡患者替羅非班給予半量或2/3量，并密切觀察患者有無出血傾向[11]。本研究中2組患者院內均無大出血事件及MACE事件發生。本研究結果顯示，對于AMI患者血栓負荷較重患者，抽吸聯合經導管冠狀動脈內應用替羅非班可以有效改善血流，改善短期及長期預后，是安全而且有效的。

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《疑難病雜志》參考文獻著錄格式要求

1文內標注格式

按引用文獻出現的先后順序連續編碼，并將序號置于方括號中。正文指明原始文獻作者姓名時，序號標注于作者姓名之后(如例1)；正文未指明作者或非原始文獻作者時，序號標注于句末(如例2)；正文直接述及文獻序號時，不用角碼標注(如例3)。標注盡可能靠近有關引文，標注寫在標點符號之前。

例1.薛杜普等[1]指出棉酚從體內排泄緩慢。

例2.麥膠敏感性腸病的發病有三種機制參與[2，4～6]。

例3.間質細胞cAMP含量測定方法見文獻[7]。

圖中引用參考文獻，按其在全文中出現的次序編號，序號標注寫在圖的說明或注釋中，圖中不應出現引文序號標注。

表中引用參考文獻，按其在全文中出現的次序編號，在表注中依次標注；若必須在表身中標注，可另列一欄并將引文序號置于方括號之中，以避免與表中其他數字相混淆。

2參考文獻表著錄格式

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論著·臨床

Theeffectofthrombusaspirationplustirofibanonmyocardialreperfusioninpatientswithacutemyocardialinfarctiontreatedbyprimarypercutaneouscoronaryintervention

CHENYushan,XIEJinhong,LUOMinghua,QIUChengjie,WANGHe,DONGWenjie,ZONGYonghua,GUANHuaimin.

DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofHenanTraditionalChineseMedicineUniversity,Zhengzhou450000,China

GUANHuaimin,E-mail:guanhuaimin2004@aliyun.com

ObjectiveTo investigate efficacy and safety of thrombectomy and given tirofiban through catheter in acute ST-segment elevation myocardial infarction (ASTEMI) patients who were underwent percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsFrom August 2011 to August 2013, select 57 admitted ASTEMI patients, they were randomly divided into two groups, the treatment group with 30 patients (intravenous injected tirofiban, PCI with intraoperative thrombus aspiration, and intracoronary tirofiban injection), the control group with 27 patients (treated with PCI alone, only intravenous injected tirofiban). The coronary TIMI grade were observed immediately after intervention, as well as before and after intervention's isoenzyme of creatine kinase (CK-MB) peak; after 1.5 h ECG ST-segment resolution index (STR)≥ 50% rate; compare postoperative one week and three months' changes of left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD); comparing two groups of patients bleeding rate and the incidence of main adverse cardiovascular events(MACE).ResultsCoronary angiography TIMI with grade of 3's proportion,1.5 h after intervention's electrocardiogram STR≥ 50% rate in the treatment group was higher than control group (P<0.05); treatment group's time to peak cardiac enzyme CK-MB significantly lower than the control group (P<0.05); cardiac ultrasound examination after 1 week and 3 months of intervention showed that 2 group's LVEDD, LVEF were significantly different (P<0.05). There were no significant difference of postoperative bleeding event and MACE in the two groups (P>0.05).ConclusionEmergency PCI thrombus aspiration and intraoperative through the coronary give tirofiban can increase the level of myocardial perfusion and reduce the number of necrotic myocardium and improve short-term prognosis,with obvious therapeutic effect and good safety.

Myocardial infarction,acute; Percutaneous coronary intervention; Thrombus aspiration; Tirofiban

國家自然科學基金資助項目(No.81273949/H2902)； 河南省高校科技創新團隊(No.13IRTSTHN012)； 鄭州市科技 創新團隊項目(No.121PCXTD520)

450000 鄭州，河南中醫學院第一附屬醫院心臟中心

關懷敏，E-mail:guanhuaimin2004@aliyun.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.005

2014-03-05)