經胸彩色多普勒超聲心動圖在繼發孔型房間隔缺損封堵術中的應用

福林，趙龍

經胸彩色多普勒超聲心動圖在繼發孔型房間隔缺損封堵術中的應用

福林，趙龍

目的評價經胸彩色多普勒超聲心動圖在繼發孔型房間隔缺損患者行介入封堵術前評估以及術后隨訪中的應用價值。方法采用回顧性研究的方法，收集2010年1月—2013年1月收治的繼發孔型房間隔缺損成功實行介入封堵術的患者20例。分析術前經胸超聲心動圖測量的缺損最大徑與術中球囊測量并成功應用的封堵器型號的關系。于術后3 d及3個月進行經胸彩色多普勒超聲心動圖復查，了解封堵器的位置和形態，右心房、右心室的大小與功能以及肺動脈內徑變化情況。結果術前房間隔缺損經胸超聲心動圖測量值為7～40(24.6±8.2)mm，術中經球囊測定后成功釋放不同規格的封堵器，測量值為8～40(24.8±8.5)mm，Spearman相關性分析表明兩者之間有顯著相關性(r=0.930，P<0.01)。術后3 d及3個月經胸彩色多普勒超聲心動圖檢查顯示封堵器位置與形態正常，右心房上下徑、右心室前后徑、肺動脈內徑、右室舒張末期容積(RVEDV)、右室收縮末期容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)均較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。與術前比較，患者術后3 d及術后3個月右心房上下徑、右心室前后徑、肺動脈內徑、RVEDV、RVESV及RVSV均顯著縮小(P<0.01)，且與術后3 d比較，術后3個月改善更明顯(P<0.05)。結論經胸彩色多普勒超聲心動圖是指導與評價繼發孔型房間隔缺損介入封堵術安全、有效、簡便的方法。

經胸彩色多普勒超聲；房間隔缺損；封堵術；療效評價

房間隔缺損是臨床上最常見的先天性心臟病之一，經導管介入封堵術已取得了令人鼓舞的療效[1～3]。既往研究較多關注于經食管超聲對房間隔缺損的診斷與監測，隨著超聲設備分辨率不斷增強，超聲醫師技術不斷提升，經胸超聲心動圖越來越多地應用于房間隔缺損的診療中[4，5]。本文回顧性分析了我院成功實行介入封堵治療的房間隔缺損病例20例，分析經胸彩色多普勒超聲在繼發孔型房間隔缺應用中的有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年1月—2013年1月收治的繼發孔型房間隔缺損且成功應用Amplatzer封堵器進行介入封堵術的患者20例，所有患者術前均經超聲心動圖或CTA明確診斷。其中男12例，女8例；年齡16～68(37.0±25.0)歲， 中位年齡41歲，缺損大小7～40(24.6±8.2)mm，所有患者均無嚴重基礎疾病。

1.2 超聲檢查方法 使用飛利浦公司生產的IE33高端彩色多普勒超聲診斷儀，采用S5-1純凈波探頭。分別于多個切面(胸骨旁切面、劍突下切面和心尖四腔切面)測量房間隔缺損的位置與大小以及缺損邊緣的硬度及長度。術中在超聲和X線的監視下進行操作，當球囊出現腰征時進行攝片測量腰征大小，退出球囊后在球囊測量板上實測球囊的大小。

1.3 介入性房間隔缺損封堵術 本組患者均行穿刺點局部浸潤麻醉。穿刺點為右側股靜脈，行常規右心導管檢查。將7F導管插入左上肺靜脈，沿交換導絲將球囊置入左心房，沿導管注入適量造影劑于球囊內并回撤球囊，當超聲和X線下均可見球囊出現腰征并見球囊與缺損邊緣緊密接觸時測量腰征大小，并攝片。然后抽出造影劑并回撤球囊于體外，再注入等量造影劑充盈球囊后用測量板測徑。根據術中測量值選擇大小合適的Amplatzer封堵器，經鞘管將封堵器送入左心房，張開左心房盤及腰部，回撤輸送器內芯，使腰部完全卡于房間隔缺損內，左心房盤與房間隔左心房側緊密貼合，最后將右心房盤張開。術中應用超聲密切監測封堵器與心房內結構的關系，彩色多普勒證實房間隔無血流穿過時方能釋放封堵器。術后預防性應用抗生素3 d，術后6個月口服拜阿司匹林抗凝并門診隨訪。

1.4 觀察指標與測量方法 分別于術前、術中、術后3 d以及術后3個月測量相關指標并比較分析。采用大血管短軸觀、胸骨旁四腔觀、劍下四腔觀、兩房心切面測量缺損大小和邊緣情況, 封堵器的位置和有無殘余穿隔血流。在胸骨旁左室長軸切面測量右室前后徑并觀察室間隔的形態, 在心尖四腔切面測量右房上下徑、右室前后徑, 應用面積長度法測量和計算右室舒張末期容積(RVEDV)、右室收縮末期容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)，采用大動脈短軸切面測量肺動脈主干內徑。

1.5 統計學處理 使用SPSS 16.0軟件包對相關數據進行統計學處理。計量數據采用(均數±標準差)表示，差異比較采用t檢驗，用Spearman行相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前測量的缺損數值和封堵器型號之間的關系 術前測量房間隔缺損數值為7～40(24.6±8.2)mm，與術中實時超聲測量、X線攝片測量以及測量板測得數值非常接近[分別為8～40(25.0±8.7)mm、8～41(25.1±8.6)mm、8～40(24.8±8.5)mm]。根據Spearman相關性分析，設定封堵器型號為Y， 術前經胸超聲心動圖測量的房間隔缺損數值為X，兩者之間關系符合線性回歸，方程為Y=4.576±0.915X(r=0.930，P<0.01)，說明術前經胸超聲心動圖測量的房間隔缺損數值與成功應用的封堵器型號之間有著高度的相關性。術前經胸超聲心動圖可以指導封堵器的選擇。

2.2 封堵手術前后右心功能和肺動脈內徑的變化情況 20例患者均成功實行經導管房間隔缺損封堵術,1例患者于術后3 d復查彩色多普勒顯示封堵器中央可見少許分流，寬度較小，小于2 mm，術后3個月復查超聲顯示分流消失，封堵器位置和形態正常。其余患者術后3 d及3個月復查超聲心動圖，顯示封堵器位置與形態正常，心房間分流消失，封堵器與周圍組織粘貼良好，無擺動及松動。各項指標與術前比較均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。術后3個月與術后3 d比較差異亦有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 封堵手術前、后右心功能及肺動脈內徑數值變化

注：與術前比較，*P<0.01；與術后3 d比較，#P<0.05

3 討 論

房間隔缺損是臨床常見的先天性心臟病，隨著超聲心動圖技術的不斷進步，診斷率不斷提高。而經導管介入封堵術治療房間隔缺損，因其微創，避免了麻醉、體外循環以及開胸等一系列操作的并發癥，逐漸被臨床廣為接受和應用。文獻報道[6，7]，患者接受房間隔缺損介入封堵治療已取得了滿意的療效。而封堵器型號的正確選擇與術中封堵器位置、形態的準確把握是保證介入封堵術取得成功的重要措施。超聲心動圖具有無創，能實時監測心臟解剖結構和功能的變化，以及對血流動力學的精確測量等優點，在介入封堵術前評估及封堵器型號的選擇、術中實時監控釋放情況、術后隨訪中顯示出獨特的優勢[8]。

房間隔缺損的最大徑是封堵器型號的選擇標準，經球囊測得的房間隔缺損最大徑是選擇封堵器的金標準。但是，使用球囊直接測徑是一個相對復雜的過程并有一定的創傷性，主要表現在加壓時可能會增大缺損部位周圍組織的創傷，甚至有可能撕裂殘存的房間隔[9]。以往，最常用的方法是經食管超聲心動圖監測，其具有良好的視野，避免體表聲束與房間隔幾乎平行從而影響聲窗。但是實踐中發現經食管超聲也有其缺陷之處，主要表現在操作相對復雜并有一定的禁忌證；此外部分患者感覺嚴重不適而難以耐受[10]。本研究中,我們發現經胸超聲心動圖術前測得的房間隔缺損最大徑均較最終使用的封堵器型號小約2 mm，但是二者之間差異無統計學意義，且相關性良好。因此，經胸超聲心動圖術前測量房間隔缺損最大徑可以指導封堵器型號的選擇。

本研究中，通過經胸超聲心動圖術中監測及術后復查，發現所有病例均能清晰顯示封堵器的位置與形態。同時將術后3 d及3個月復查的右心功能及肺動脈內徑數值與術前檢測值進行對比，發現差異均具有統計學意義，說明封堵術后右心功能顯著改善及肺動脈壓力明顯下降，從而證實了封堵術的有效性。

綜上所述，經胸超聲心動圖對房間隔缺損介入封堵術而言是一種安全、有效、簡便的診療方法。實際工作中，我們認為應用經胸超聲心動圖指導和監測房間隔缺損介入封堵術應具備以下幾個條件：(1)最好是應用于胸壁較薄、無肺氣腫等具有良好的經胸聲窗條件的患者；(2)房間隔缺損的最大徑不宜過大，解剖類型必須明確；(3)超聲醫生本身應具備熟練的房間隔缺損診療經驗。當然，本研究樣本量相對較少，在未來的工作中，隨著樣本量的累積，我們將進一步總結經胸超聲心動圖對房間隔缺損介入封堵術圍手術期監測的優缺點。

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5 Schubert S, Kainz S, Peters B, et al. Interventional closure of atrial septal defects without fluoroscopy in adult and pediatric patients [J]. Clin Res Cardiol,2012,101(9):691-700.

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8 魯建興,郭遠航,劉夏天,等.經胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵術中的應用[J].浙江創傷外科,2012,17(3):407-408.

9 Alsaileek AA, Omran A, Godman M, et al. Echocardiographic visualization of laceration of atrial septum during balloon sizing of atrial septal defect [J]. Eur J Echocardiogr,2007,8(2):155-157.

10 唐立,李華,牛銘.經食道三維超聲與經胸超聲在診斷房間隔缺損中的應用[J].中外醫療,2012,31(30):161-162.

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ThevalueoftransthoracicDopplerechocardiographyinsecundumatrialseptaldefectocclusion

FULin*,ZHAOLong.

*DepartmentofEchocardiography,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

ObjectiveTo evaluate the ability of transthoracic Doppler echocardiography in assessing atrial secundum septal defect before and post-operation.MethodsRetrospective reviewed cased from January 2010 to January 2013 who admitted with secundum atrial septal defect and successfully

implemented interventional surgery (n=20). Analyzed the relationship between preoperative transthoracic echocardiography measured the maximum diameter of the defect and the catheter based measurement of the balloon occluder model. Transthoracic Doppler echocardiography were applied at 3 d after operation and three months after operation, to review the position and shape of the occluder, the size and function of the right atrium and right ventricle, as well as changes in the pulmonary artery.ResultsPreoperative atrial septal defect size measured by transthoracic echocardiography was 7-40 (24.6±8.2) mm, intraoperative determination the size and then success release of the balloon occluder, the measured value was 8-40 (24.8±8.5) mm, Spearman correlation analysis showed that there was a significant correlation between the two measurement (r=0.930,P<0.01). After 3 d and 3 months of operation, transthoracic color Doppler echocardiography examination showed normal morphology and position of occluder, the right atrium diameter and anterior to posterior diameter of the right ventricle, pulmonary artery diameter, right ventricular end-diastolic volume (RVEDV), right ventricular end-systolic volume (RVESV), right ventricular stroke volume (RVSV) were improved significantly compared with the before operation, and the difference was statistically significant (P<0.01). Compared with the before operation, 3 d and 3 months after operation, right atrial diameter from top to bottom, anterior to posterior diameter of right ventricular, pulmonary artery diameter, right ventricular systolic diameter, right ventricular end-diastolic diameter and right ventricular stroke volume was significantly reduced(P<0.01), after three months improved more significantly (P<0.05).ConclusionTransthoracic Doppler echocardiography is safe, effective and easy way to guide and evaluate secundum atrial septal defect occlusion.

Transthoracic Doppler echocardiography; Atrial septal defect; Occlusion; Efficacy evaluation

010050 呼和浩特，內蒙古醫科大學附屬醫院超聲診斷科(福林)，心臟外科(趙龍)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.008

2014-01-23)