雄激素不敏感綜合征1例

吳娟娟，梁熹，董鵬，荊愛玉，謝璇

雄激素不敏感綜合征1例

吳娟娟，梁熹，董鵬，荊愛玉，謝璇

男性假兩性畸形；雄激素不敏感綜合征

患者，社會性別女， 25歲。因原發性閉經6年余，雙側下腹包塊下移2年于2013年4月入住我科。順產出生，母孕期順利，無口服藥物史，長期按女性撫養，自我認知為女性，生長發育與同齡人無明顯差異，青春期乳房發育良好，無月經來潮至今。出生即有雙側腹股溝包塊，近2年可捫及雙側下腹包塊下降至外陰下方，雙側包塊周圍時有不適，偶有隱痛。適齡結婚，未育，性生活滿意。否認近親結婚家族史。 查體：生命體征平穩，身高170 cm，體質量65 kg。女性面容，乳房發育正常，腹股溝近外陰兩側可捫及約2 cm×3 cm×3 cm大小包塊，表面光滑，質韌，可滑動，按壓包塊無壓痛無反跳痛；肛門外生殖器女性外觀，無陰毛，色素沉著不明顯，呈P1G5期。婦科查體示盲管陰道，長約5 cm。輔助檢查：婦科B型超聲示先天性無子宮；雙側腹股溝處所見低回聲區，隱睪可能。細胞遺傳學檢查：染色體核型46，XY。性激素檢查：睪酮484.0～510 ng/ml，雌二醇41.7 pg/ml，LH 14.70 mIU/ml，FSH 8.9 mIU/ml。入院后查皮質醇207 nmol/L(正常參考值171～536 nmol/L)，ACTH 37.4 pg/ml(正常參考值0～46 pg/ml)，雌激素38.47 pg/ml，睪酮 463 ng/ml，FSH 4.94 mIU/ml，LH 6.30 mIU/ml ，尿17-KS 68.1 μmol/24 h，DHEA(脫氫表雄酮) 6.67 μmol/L，甲狀腺功能大致正常。臨床診斷：雄激素不敏感綜合癥；完全性睪丸女性化。于2013年6月19日在全身麻醉下行腹腔鏡探查術。術中見：盆腔內無子宮、卵巢、輸卵管結構及組織，膀胱與直腸間可見一肌性條索，兩端分別與雙側腹股溝包塊相連。自腹壁將右側包塊可推至腹腔內，包塊約4 cm×3 cm×2 cm，將右側腹股溝包塊自腹腔鏡下切除，左側包塊約4 cm×3 cm×2 cm大小，推入腹腔困難，行經腹左側腹股溝包塊切除術。病理檢查回報：左、右腹股溝隱睪。術后2個月后經患者同意，予以戊雌二醇1 mg/d長期補充替代。

家系調查：來源于先證者自述。先證者父母外觀正常，非近親結婚。其母共有姐妹12人，無兄弟，其中4個姨媽有類似先證者表現，且結婚，但均不能生育；1個姨媽出生后不久即去世，具體不詳。有多個表姐有類似先證者表現，亦均已婚，不能生育。先證者外婆似有姐妹有類似表現，但均去世，不可考。家系圖譜見圖1。

討論雄激素不敏感綜合征(androgen insensitivity syndrome,AIS)是一組與雄激素受體(androgen receptor, AR)缺陷有關的遺傳性發育疾病綜合征的總稱，系一類X染色體連鎖隱性遺傳性疾病，是最常見的男性假兩性畸形病因，發病率約為出生男孩(1.6～5.0)/10萬[1]，根據患者的輕重程度分為完全性睪丸女性化(CAIS)以及部分性(不完全性)睪丸女性化(PAIS)兩類。

胚胎原始睪丸組織的Leydig細胞分泌的睪酮在男性胎兒的生殖系統發育中有重要作用。由于睪酮的生理作用主要通過與其受體(AR)結合介導的，因此，在雄激素與AR相互作用的各個階段出現缺陷均可導致雄激素作用障礙而導致男性生殖管道形成不能而發育為女性表現型。睪丸可以表現為隱睪，多位于腹股溝、陰唇等，無附睪及輸精管，陰道多為盲管，無子宮及卵巢、輸卵管。青春期，由于高于女性的睪酮水平在體內轉化成為雌激素，可達正常女性水平，可以支持乳房的發育，但陰毛、腋毛缺如或稀少，無月經來潮，呈原發性閉經。

AR基因突變是本病最主要的原因。人類AR基因位于Xq11-12，含8個外顯子，國外研究已報道的AR基因突變位點超過600多個，最常見的包括外顯子2，3、7、8的點突變。由于本病較為少見，因此我國基因研究相對較少，但是有報道第1、4、6等外顯子發生突變[1～4]。

本例患者臨床確診為完全性睪丸女性化，經術后病理檢測證實腹股溝包塊為睪丸組織，確診為CAIS。治療前除臨床表現外，其多個輔助檢查均示睪酮水平處于正常成年男性水平，較正常成年女性高出數倍，雌激素處于正常成年女性濾泡期水平，LH高于成年男性水平，與成年女性持平，FSH亦高于成年男性與成年女性持平。術后睪酮水平快速減低，術后3 d從術前463.8 ng/ml迅速降至23.45 ng/ml，術后1個月為24.61 ng/ml；同時雌二醇水平亦迅速減少，由術前38.47 pg/ml 在術后3 d降至23.3 pg/ml，術后1個月降至10．55 pg/ml，術后3個月為8.03 pg/ml；而FSH、LH水平逐漸升高，術后3 d LH升至32.28 mIU/ml，FSH尚與術前持平(4.33 mIU/ml)，而術后3個月分別為88.15 mIU/ml和52.23 mIU/ml，已達女性絕經期水平，經雌激素替代治療1月后FSH、LH分別降至49.24 mIU/ml和36.07 mIU/ml，雌二醇升至61.2 pg/ml。

本例患者家族有強烈X連鎖遺傳特點。根據家譜分析推測，患者外婆攜帶有致病基因，其母亦確定為攜帶致病基因的雜合子，其多個有類似病史、不能生育的姨媽、表姐可能均為CAIS患者，而其他表現正常的姨媽、表姐及其同胞姐姐均有一定攜帶致病基因幾率，因此，該家族應進一步行基因檢測以明確，所檢出致病基因攜帶者應在妊娠期進行醫學干預，避免新的患者出現。

本例患者出生后被認為女性，而按女性長期撫養，社會性別及心理性別均表現為女性。由于CAIS患者性腺腫瘤發生率較高, 有中國CAIS患者腫瘤發生率高于國外的報道[5]，因此一旦確診應盡早手術治療，可參考性腺的位置采用經會陰及腹腔鏡微創手術切除性腺[6]。盡可能在青春期后性征發育完善后進行手術切除。術后應予以雌激素替代治療以維持女性性征。

1 吳維青, 羅福薇, 耿茜, 等. 完全型雄激素不敏感綜合征雄激素受體基因突變分析[J].中華醫學遺傳學雜志, 2009,26(6):606-609.

2 羅福薇,吳維青,耿茜,等.雄激素受體基因新突變引起的完全型雄激素不敏感綜合征[J].中華醫學遺傳學雜志,2011,28(2):176-179.

3 岳琳琳, 吳萍, 夏增亮, 等.一種導致完全性雄激素不敏感綜合征的AR基因移碼突變的鑒定[J].中華醫學遺傳學雜志, 2010,27(6):631-633.

4 謝建紅,瞿京輝,肖奇志,等.完全型雄激素不敏感綜合征雄激素受體基因突變的鑒定與分析[J].中華醫學遺傳學雜志,2013,30(1):99-101.

5 田秦杰, 劉慧, 郎景和.完全型雄激素不敏感綜合征的臨床特征與變異[J].中國實用婦科與產科雜志, 2004,20(12):723-725.

6 白楓, 郭海燕, 陳蓉, 等.雄激素不敏感綜合征手術治療及探查結果分析[J].生殖醫學雜志, 2010,19(5):381-384.

710004 西安交通大學醫學院第二醫院內分泌科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.032

2013-11-14)