復發難治性急性髓系白血病的治療進展

王圓綜述 葛繁梅審校

綜述

復發難治性急性髓系白血病的治療進展

王圓綜述 葛繁梅審校

髓系白血病，急性；復發難治性；發病機制；診斷標準；治療

近年來，急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)發病率逐漸增高，其中，復發難治性急性髓系白血病所占比例的增加尤為明顯[1]。復發難治性急性髓系白血病因其自身特性難以達到完全緩解,并發癥多，生存期短，治療極為困難，是目前國內外本領域研究的重點和難點。本文就復發難治性急性髓系白血病的治療進展做一簡要綜述。

1 復發難治性AML的發病機制

對化療耐藥是AML復發、難治的主要原因之一，其機制復雜，為多因素作用的結果[2]。主要包括：(1)細胞膜上能量依賴外排泵。多藥耐藥(MDR)是AML耐藥的重要機制之一，白血病細胞對多種化療藥物同時產生耐藥，是治愈白血病的最大障礙。多藥耐藥基因MDR-1及其蛋白P-糖蛋白(P-gP)、多藥耐藥相關蛋白(MRP) 等均是ATP結合盒(ABC)膜轉運蛋白超家族成員，是轉運效率很高的藥泵蛋白，且具有廣泛的底物特異性，通過ATP 供能，能使一些抗腫瘤藥物從細胞內排出，致細胞內藥物濃度減低[3]，從而產生耐藥。(2)凋亡耐受。目前，針對白血病的治療主要是通過化療促進細胞凋亡，減少體內白血病細胞，從而降低瘤負荷。但凋亡通路的阻斷及凋亡相關蛋白異常表達或功能缺陷都將引起細胞對藥物的耐受，導致化療失敗。Bcl-2是血液系統惡性腫瘤中最為重要的抗凋亡基因，在AML中，Bcl-2高表達于M1和M2亞型，是評價AML預后的重要指標，Bcl-2表達水平越高，化療效果越差，生存期越短。P53基因是一種抑癌基因，其表達產物P53蛋白有野生型和突變型兩種。細胞受到損傷后野生型P53被激活，激活的P53可使受損細胞停滯在G0/G1期或進入凋亡。而多數白血病細胞P53發生突變，抑制化療藥物誘發的細胞凋亡，導致耐藥的發生。Bcl-2、突變P53的過度表達均與AML耐藥相關。(3) FLT3突變。酪氨酸激酶FLT3 是Ⅲ型受體家族的一個成員，多表達于骨髓的造血前體細胞中，在正常造血及免疫系統發育中發揮著重要作用。研究發現，約23%的AML患者FLT3基因發生了內部重復序列(FLT3-ITD)突變，致使多種下游信號傳導通路激活，并對 DNA修復、細胞周期進程及抗凋亡蛋白水平等細胞功能產生影響，致白血病細胞對蒽環類藥物產生耐藥。

2 復發難治性AML診斷標準

2011年中華醫學會血液學分會將復發性AML定義為：完全緩解(CR)后外周血重新出現白血病細胞或骨髓原始細胞>0.050(除外其他原因如鞏固化療后骨髓重建等)或髓外出現白血病細胞浸潤。提出難治性AML診斷標準[4]:(1)標準方案誘導化療2個療程未獲CR;(2)第1次CR后6個月內復發者；(3)第1次CR后6個月后復發、經原方案再誘導化療失敗者；(4)2次或2次以上復發者；(5)髓外白血病持續存在。復發不等于難治，但復發的AML患者生存期顯著縮短，亦變得更加難治。而難治性AML即使獲得CR也容易復發。

3 復發難治性AML的治療

治療原則主要包括：使用非交叉耐藥的化療方案或加大化療藥物劑量，造血干細胞移植(HSCT)，使用耐藥逆轉劑，靶向治療及中西醫結合治療。

3.1 換用或加用原方案未用過的新藥物，或加大化療藥物劑量 阿糖胞苷(Ara-C)單用或加用二線藥物用于復發難治性AML中。研究顯示，中、大劑量(1 g/m2q12 h 、3 g/m2q12 h)Ara-C，CR率在25%～70%，還有報道CR率為40%～50%，中位生存期可達10個月，但早期病死率高，導致總生存期縮短。大劑量Ara-C可增加血液學毒性，出現中樞神經損害，在老年患者尤其顯著。當前，國內外研究表明，新的藥物氟達拉濱、氯法拉濱等在復發難治性AML的治療中顯示出巨大的優勢。(1)氟達拉濱(Flud)：Flud是一種新型核苷類似物，通過去磷酸化、磷酸化可干擾DNA的合成，還能抑制DNA和RNA多聚酶、DNA連接酶及核糖核酸還原酶等的活性。Ossenkoppele等[5]在Ara-C和G-CSF 方案中加入Flud 后，白血病細胞內Ara-CTP的濃度增加了將近5倍。而且G-CSF可通過動員靜止期(G0)細胞進入增殖期(G1)而使白血病細胞對Ara-C的敏感性增加，同時能增強拓撲異構酶II的活性并加速細胞內Flud的磷酸化。目前，Flud、Ara-C、G-CSF三者聯合組成的FLAG方案在國內廣泛用于復發難治性AML治療中[6]，CR率達50%～75%，中位CR期9.9個月，中位生存期13個月。孟凡義等[7]將氟達拉濱(30 mg·m-2·d-1，第1～5天)與不同劑量Ara-C(200 mg/d，500～1 500 mg/d，2 000～3 000 mg/d)聯合治療復發難治性AML 86例，結果3組有效率相似，但隨著Ara-C劑量的增加，藥物的不良反應也相應增加。因此，有必要進行大量病例研究以探索適合中國復發難治AML患者的Ara-C最佳劑量。(2) 氯法拉濱：第二代嘌呤核苷酸類似物氯法拉濱于2004年問世，其抗癌活性強，毒性低。Kantarjian等[8]單用氯法拉濱(40 mg·m2·d-1，連用5 d，每3～6周重復1次)治療復發難治AML，CR率達32%，總有效率48%。Karp 等[9]用氯法拉濱聯合環磷酰胺治療復發難治性AML，具體方案為：CTX 200 mg/m2，氯法拉濱20 mg/m2和10 mg/m22種劑量，不同劑量總有效率分別為50%和30%。不良反應有肝功能異常、胃腸反應和皮疹，提示氯法拉濱有一定的應用前景。(3)去甲基化藥物 當前臨床研究常見的去甲基化藥物有：5-阿扎胞苷(5-azacitidine)和地西他濱(decitabine)。5-阿扎胞苷可整合其代謝產物至新合成的DNA，與DNA甲基轉移酶共軛結合，誘導酶的降解，抑制細胞增殖。研究顯示，5-阿扎胞苷可顯著延長低增生性的老年AML患者(骨髓原始細胞20%～30%)的生存期[10]。Platzbecker等[11]提出，AML患者于HSCT后使用預防劑量的5-阿扎胞苷能夠預防或延緩血液系統復發，其安全性可接受。地西他濱為特異的DNA甲基化轉移酶抑制劑，能逆轉DNA的甲基化過程，激活抑癌基因，起到抗腫瘤作用。國內陳偉豐等[12]用地西他濱單藥治療MDS/AML 2個療程，CR率達30%，總緩解率達60%。龍潺等[13]用地西他濱聯合CAG治療復發難治性AML，1個療程后，CR率42.8%，PR率28.5%，OR率71.4%。此聯合方案安全有效，無嚴重不良事件發生。因此，地西他濱聯合化療對復發難治性AML有顯著的治療作用，但具體機制尚需進一步研究。

3.2 HSCT 當前，HSCT是治療白血病的最佳選擇，但對復發難治性AML，其3年總生存率僅為19%。提高移植后的總生存率和無病生存率引起研究者的關注。移植后復發是影響移植后生存率的主要原因。預處理方案盡可能清除白血病殘留和移植后誘導移植物抗白血病效應是預防移植后復發的主要措施。王靜波等[14]采用個體化的預處理方案和移植后的預防性免疫治療對45例復發難治性AML患者行HSCT,其中存活29例，3年總存活率及無病存活率分別為62.6%和60.2%。進一步改善預處理方案及加強移植后復發的預防，顯著提高復發難治性白血病移植的療效是今后要面臨的問題。

3.3 耐藥逆轉劑 復發難治性AML大多數存在多藥耐藥。目前，臨床常用的耐藥逆轉劑中療效較為肯定的僅有環孢素酶A[15]。Daenen等[16]使用CsA逆轉復發難治性AML白血病細胞對米托蒽醌和VP16的耐藥，取得了一定的療效。國內外研究證明，CsA的療效與血藥濃度呈正比[17]，但CsA劑量的增加會加重不良反應，提示聯合用藥的必要性。王武明等[18]將CsA聯合α-干擾素(IFN-α)用于復發難治性急性白血病患者，結果緩解率顯著提高，并獲得了較長的完全緩解期，其機制可能與逆轉P-gp過度表達所致的MDR有關。Solary等[19]在對奎寧進行的臨床研究中，將315例患者隨機分為2組,一組使用MIT (12 mg·m-2·d-1，d 1～5)+Ara-C( 1 g/m2每12 h，d 1～5)+奎寧(30 mg·kg-1·d-1，d 1～5),另一組不用奎寧，余藥物方案不變，結果用奎寧的治療組CR達52.8%，而對照組CR為45.5%。從防己科植物粉防己的塊根中分離提取的一種雙芐基異喹啉類生物堿漢防己甲素(tetrandrine，TET)，能夠直接抑制腫瘤細胞生長，并且可逆轉腫瘤細胞的多藥耐藥，是一種具有潛在應用價值的MDR-1泵抑制劑。Xu等[20]用tetrandrine聯合柔紅霉素、VP16、Ara-C治療38例復發難治性AML患者，CR率達42%，9例獲得PR。當前應用耐藥逆轉劑取得了一定療效，但距離臨床醫師的希望仍然很大，有待于未來進一步研究。

3.5 中西醫結合治療 針對白血病的治療，西醫采用不同的藥物進行化療，但經受化療后的機體綜合免疫能力會出現下降，臟器功能嚴重受損，所以有效控制其不良反應并提升療效是醫學界關注的焦點之一，中藥輔助化療治療白血病，可顯著改善患者臨床癥狀，提高緩解率與生存質量，使生存期延長。其機制可能為：中藥能夠綜合調理白血病患者機體、提高免疫力、有效殺傷白血病細胞、促使白血病細胞分化與凋亡。王道生[30]將30例急性粒細胞白血病患者，隨機分為治療組和對照組，每組各15 例。在誘導化療期，所有患者予以AME治療方案，間歇期常規予以抗炎、保肝等輔助治療。另給予治療組患者中醫治療。結果治療組、對照組患者的總有效率分別為93.3%、73.33%，治療組的總體療效明顯優于對照組，并且治療組患者T細胞亞群改善情況較對照組更好。中西醫結合為我們提供了新的治療思路，更加完善與有效的療法有待于我們進一步的探索。

4 展望

隨著科學技術的發展，分子生物水平、基因技術及制藥技術也不斷成熟，針對復發難治性AML研究者也在探索新的治療方法：如RNA干擾，即使腫瘤特異性mRNA降解從而關閉癌基因的表達；細胞免疫治療，即通過相關抗原的表達刺激體內T淋巴細胞或NK細胞的抗癌活性；此外使用納米技術，將傳統的抗白血病藥包裝為納米型顆粒，使其生物利用度及耐受性得到提高。探索中的新思路、新方法使得我們有理由相信復發難治性AML的治療將會更加完善與有效。

1 黃曉軍，趙永強，王建祥，等．血液病學[M]．北京：人民衛生出版社，2009：84-85．

2 王季石,盧英豪.難治性白血病診療進展[C]//第六屆全國難治性白血病學術研討會論文集，2008:106-110.

3 Allen KE，Weiss CJ．Resistance may not be futile：microRNA biomarkers for chemoresistance and potential therapeutics[J]．Mol Cancer Ther，2010，9(12)：3126-3136.

4 中華醫學會血液學分會.急性髓系白血病(復發難治性)中國診療指南(2011年版)[J].中華血液學雜志,2011,32(12):887-888.

5 Ossenkoppele GJ, Graveland WJ, Sonneveld P, et al. The value of fludarabine in addition to ARA-C and G-CSF in the treatment of patients with high-risk myelodysplastic syndromes and AML in elderly patients[J]. Blood, 2004, 103(8): 2908-2913.

6 劉宇宏，張艷，葛繁梅，等．FLAG方案治療成年人復發難治性急性淋巴細胞白血病的療效觀察[J]．腫瘤研究與臨床，2013，25(1)：41-46．

7 孟凡義，徐兵，杜欣．等．氟達拉濱聯合不同劑量阿糖胞苷治療復發、難治性急性白血病86例分析[J]．中華血液學雜志，2006，27(6)：419-450．

8 Kantarjian H,Gandhi V,Cortes J, et al．A Phase 2 clinical and pharmacologic study of clofarabine in patients with refractory or relapsed acute leukemia[J].Blood,2003，102(7)：2379-2386.

9 Karp JE,Ricklis RM,Balalkrishnan K,et al.A phase 1 clinical-laboratory study of clofarabine followed by cyclophosphamide for adults with refactory acute leukemias a[J].Blood,2007,110(6):1762-1769.

10 Fenaux P，Mufti GJ，Hellstrom-Lindberg E，et a1．Azacitidine prolongs overall survival compared with conventional care regimens in elderly patients with low bone marrow blast count acute myeloid leukemia[J]．J Clin Oncol，2010，28(4)：562-569．

11 Platzbecker U，Wermke M，Radke J，et al．Azacitidine for treatment of imminent relapse in MDS or AML patients after allogeneic HSCT：results of the RELAZA trial[J]．Leukemia，2012,26(3) ：381-389．

12 陳偉豐，黃芬.地西他濱與HA方案治療骨髓增生異常綜合征轉化的急性髓系白血病患者近期療效比較[J].中華血液學雜志，2012,2(33):144-145.

13 龍潺,唐雪元,廖巧芳，等.地西他濱聯合CAG方案在復發難治性急性髓系白血病中的初步應用[J].中國實用醫藥,2013,8(19):182-183.

14 王靜波,吳彤,達萬明，等.挽救性異基因造血干細胞移植治療45例復發難治性急性髓系白血病療效分析[J].中華血液學雜志,2012,33(6):467-470.

15 Bauer KS,Karp JE,Garimella TS.A phase Ⅰ and pharmacologic study of idarubicin cytarabine,etoposide,and the multidrug resistande protein (MDR1/) inhibitor PSC-833 in patients with refractory leukemia[J].Leuk Res,2005,29(3):263-271.

16 Daenen S，van der Holt B，Verhoef GE，et a1．Addition of cyclosporin A to the combination of mitoxantrone and etoposide to overcome resistance to chemotherapy in refractory or relapsing acute myeloid leukaemia：a randomised phase II trial from HOVON.the Dutch-Belgian Haemato-Oncology Working Group for adults[J]．Leuk Res，2004,28(10)：1057-1067．

17 殷獻錄，李靜，劉桂玲.環孢素聯合化療逆轉急性白血病多藥耐藥的臨床研究[J].蚌埠醫學院學報，2006，31(2)：15-17.

18 王武明,山順林.復發難治性急性白血病多藥耐藥逆轉的臨床研究[J].現代腫瘤醫學，2011,19(3):545-547.

19 Solary E，Witz B，Caillot D，et al．Combination of quimine as a potential—reversing agent with mitoxantrone and cytarabine for the treatment of acute leukemi:：a randomized multicenter study[J]．Blood，1996，88(4)：1198 -1205．

20 Xu WL，Shen HL，Ao ZF，et a1．Combination of tetrandrine as a potential—reversing agent with daunorubicin，etoposide and cytarabine for the treatment of refractory and relapsed acute myelogenous leukemia[J]．Leuk Res，2006，30(4)：407-413．

21 Zarrinkar PP,Gunawardane RN,Cramer MD,et al.AC220 is a uniquely potent and selective inhibitor of FLT3 for the treatment of acute myeloid leukemia(AML)[J].Blood,2009,114(14):2984-2992.

22 Levis M,Ravandi F,Wang ES，et a1．Results from a randomized trial of salvage chemotherapy followed by lestaurtinib for patients with FLT3 mutant AML in first relapse[J]．Blood，2011，117(12)：3294-3301．

23 Sievers EL，Larson RA,Stadtmauer EA，et al.Efficacy and safety of gemtuzumab ozogamicin in patients with CD33-positive acute myeloid leukemia in first relapse[J]．J Clin Oncol，2001，19(13)：3244-3254．

24 Sarkozy C,Gardin C，Gachard N，et al．Outcome of older patients with acute myeloid leukemia in first relapse[J]．Am J Hematol，2013，88(9)：758-764．

25 Harousseau JL，Lancet JE，Reiffers J，et a1．A phase 2 study of the oral farnesyltransferase inhibitor tipifamib in patients with refractory or relapsed acute myeloid leukemia[J]．Blood，2007，109(12)：5151-5156．

26 Ramos AM，Femandez C，Amran D，et a1．Pharmacologic inhibitors of P13K/Akt potentiate the apoptotic action of the antileukemic drug arsenic trioxide viaglutathione depletion and increased peroxide accumulation in myeloid leukemia cells[J]．Blood，2005，105(10)：4013-4020．

27 Fox E, Razzouk BI, Widemann BC, et al. Phase 1 trial and pharmacokinetic study of arsenic trioxide in children and adolescents with refractory or relapsed acute leukemia, including acute promyelocytic leukemia or lymphoma[J]. Blood, 2008, 111(2): 566-573.

28 劉春霞,姚小健,易娟，等.三氧化二砷聯合FLAG方案治療復發急性髓性白血病及對白血病干細胞的影響[J].中國腫瘤臨床,2011,38(15):915-917.

29 章志福.三氧化二砷聯合FLAG方案治療復發急性髓性白血病的效果觀察[J].醫藥前沿,2012,2(2):41.

30 王道生.中西醫結合治療急性粒細胞性白血病的臨床體會[J].當代醫學，2013,(23):155,57.

716000 陜西延安大學附屬醫院血液科

葛繁梅，E-mail:gfmei@126.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.041

2014-02-21)