藥物洗脫支架內再狹窄再次置入支架的遠期療效和安全性

隨永剛，滕思勇，裴漢軍，吳永健，楊躍進，喬樹賓，陳玨，姚民，劉海波，尤士杰，袁晉青，戴軍，高潤霖

論著·臨床

藥物洗脫支架內再狹窄再次置入支架的遠期療效和安全性

隨永剛，滕思勇，裴漢軍，吳永健，楊躍進，喬樹賓，陳玨，姚民，劉海波，尤士杰，袁晉青，戴軍，高潤霖

目的探討對藥物洗脫支架(DES)置入后發生再狹窄(ISR)患者再次實施DES置入術的遠期療效和安全性。方法選擇植入DES的冠心病患者，經冠狀動脈造影檢查證實發生再狹窄(ISR≥ 50%)，并且再次置入 DES 治療ISR介入手術成功的患者。985例DES-ISR患者根據狹窄類型分為局限性狹窄組130例(13.2%)，彌漫性狹窄組699例(71.0%)，閉塞性狹窄組156例(15.8%)。隨訪觀察3組患者的遠期(6個月、12個月)療效及安全性。結果經過6個月的隨訪，局限性狹窄組患者主要不良心血管事件(MACE)的發生率為3.85%(5/130)；彌漫性狹窄組患者MACE的發生率為2.72%(19/699)；閉塞狹窄組患者MACE的發生率為3.21%(5/156)，3組6個月的隨訪結果差異無統計學意義(P>0.05)。經過12個月的隨訪，局限性狹窄組患者MACE的發生率為13.08%(17/130)；彌漫性狹窄組患者MACE的發生率為9.16%(64/699)；閉塞狹窄組患者MACE的發生率為9.62%(15/156)，3組12個月的隨訪結果差異亦無統計學意義(P>0.05)。結論目前對于DES-ISR患者來說，不論ISR的類型，再次置入DES都是一種有效的方法。

藥物洗脫支架；支架內再狹窄；支架再次置入；遠期療效；安全性

藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)大幅度減少了支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)的發生率，在簡單病變中，再狹窄的發生率保持10%以下[1]。然而隨著DES的廣泛應用，支架應用于更多的復雜病變，再狹窄率有所增加，并且ISR患者的絕對數量是一個不容忽視的龐大數字，ISR問題日益突出， 目前仍是懸而未決的難題，成為影響患者預后的主要因素，而且成為制約經皮冠狀動脈介入術發展的主要因素[2]。目前對于DES-ISR治療的最佳方案仍然沒有確定。再次植入DES是目前最常見的治療策略，但是長期的臨床隨訪結果尚不明確。本文旨在觀察DES-ISR的患者再次植入DES的遠期療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2004年4月—2009年4月阜外心血管病醫院行冠狀動脈造影診斷為DES-ISR的患者985例，均符合ISR的標準：冠狀動脈造影顯示其血管內徑再狹窄≥50%。入選標準[3]：首次植入DES后發生ISR的患者，經臨床無創檢查(平板運動試驗或心肌核素顯像檢查)證實心肌缺血，經冠狀動脈造影檢查證實發生ISR，并且再次置入 DES 治療ISR介入手術成功的患者。排除標準：裸支架的ISR；既往曾經行冠狀動脈旁路移植術(CABG)的患者；曾經多次行DES 置入的患者；曾經行短期化療治療患者；支架內血栓患者；左主干病變；急性心肌梗死；惡性腫瘤；患有其他疾病,期望壽命<12個月；對藥物(雷帕霉素或紫杉醇)過敏患者；懷孕或計劃懷孕患者。

1.2 研究方法 所有患者通過平板運動試驗或心肌核素顯像檢查證實心肌缺血。所有患者均行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈系統主要的3支動脈為左冠狀動脈前降支、回旋支和右冠狀動脈，主要分支如對角支、邊緣支等病變歸屬于所屬的主支統計。每個病變至少在2 個投影面進行冠狀動脈造影，采用自動定量血管造影系統進行評估。根據冠狀動脈狹窄的類型分為3組[4]：(1)局限性，即再狹窄的長度≤10 mm，再狹窄位于支架體部、支架邊緣；(2)彌漫性，即再狹窄的長度>10 mm，再狹窄在支架內，或延伸到支架外；(3)閉塞性，再狹窄造成支架處冠狀動脈完全阻塞，心肌梗死溶栓試驗血流0級。所有患者均簽署介入治療和隨訪知情同意書，介入術后患者長期口服阿司匹林、氯吡格雷至少12個月?；颊呷朐汉缶Ｒ幗o予抗血小板、抗凝、降脂、擴冠等治療。記錄患者性別、年齡、吸煙史、既往心肌梗死病史、原發性高血壓病史、2型糖尿病病史、高脂血癥病史。

1.3 隨訪 每6個月隨訪1次，共隨訪2次。對患者進行冠心病門診或電話隨訪。記錄一般臨床情況、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括死亡(心臟性，非心臟性)、急性心肌梗死、靶血管再次血運重建(包括CABG或再次冠狀動脈內支架術)。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS18.0統計學軟件處理。連續型變量服從正態分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用卡方或Fisher精確檢驗，等級資料采用Mann-Whitney非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 985例DES-ISR患者中，局限性狹窄130例(13.2%)，彌漫性狹窄699例(71.0%)，閉塞性狹窄156例(15.8%)。除既往心肌梗死病史，3組差異有統計學意義(P<0.01)外，其他基本臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床隨訪結果 經過6個月的隨訪，局限性狹窄患者MACE的發生率為3.85%(5/130)；彌漫性狹窄患者MACE的發生率為2.72%(19/699)；閉塞性狹窄患者MACE的發生率為3.21%(5/156)。經過12個月的隨訪，局限性狹窄患者MACE的發生率為13.08%(17/130)；彌漫性狹窄患者MACE的發生率為9.16%(64/699)；閉塞性狹窄患者MACE的發生率為9.62%(15/156)。3組6個月和12個月的隨訪結果差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 不同類型狹窄患者基本資料比較

表2 患者PCI術后隨訪6個月、12個月MACE發生情況 [例(%)]

2.3 不良反應 患者住院期間以及6個月、12個月的隨訪期間，未發現與支架相關的不良反應。

3 討 論

ISR發生的危險因素主要有糖尿病、高血壓、吸煙等[5]。糖尿病是ISR的獨立預測因素，其機制可能是胰島素抵抗致內皮功能不全，激活生長因子，促進平滑肌細胞和炎性細胞的增殖，造成冠狀動脈內膜增生，導致再狹窄的發生。高血壓病也是ISR的危險因素，可能和內皮功能不全有關。另外，吸煙雖然是冠心病的危險因素，但是卻能降低ISR的 發生，這可能和破壞內膜和抑制新生內膜增生有關。但是，這些危險因素目前都還沒有明確的定論。本次研究對局限性狹窄、彌漫性狹窄和閉塞性狹窄患者的基本臨床資料調查發現，三組患者的高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，說明高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥對ISR的類型沒有明顯影響。

藥物支架由支架平臺、藥物、藥物載體3部分組成，它們對支架的臨床效果都有很重要的影響[3]。ISR的發生可能和藥物抵抗、過敏等生物因素，支架膨脹不良、支架斷裂、藥物分布不均等機械因素，支架未能完全覆蓋球囊擴張部位、支架間隙等技術因素有關。目前對于DES-ISR比較常見的治療方案有：球囊擴張術、切割球囊、藥物球囊、再次植入藥物支架等措施，其中再次植入DES是臨床心血管醫師經常選擇的一種治療策略[6～8]。很多研究表明對于DES-ISR患者，再次植入DES是一種行之有效的方法[9～13]，其中ISAR-DESIRE 2研究和ISAR-DESIRE 3研究是隨機對照研究。ISAR-DESIRE 2研究[9]是研究不同的藥物支架和相同的藥物支架治療DES-ISR的效果是否有區別，這是一項隨機、對照研究，入選450例患者，用不同的藥物支架和相同的藥物支架治療DES-ISR，經過12個月的隨訪，相同藥物支架組的心肌梗死發生率為2.7%，靶病變重建率為16.6%，死亡發生率為3.4%；不同藥物支架組的心肌梗死發生率為1.8%，靶病變重建率為14.6%，死亡發生率為4.5%。ISAR-DESIRE3研究[10]是研究藥物支架和藥物球囊治療DES-ISR的效果是否有區別，也是一項隨機、對照研究，入選402例患者，經過6～8個月的隨訪，發現藥物支架組心肌梗死的發生率為2.4%，靶病變重建率為13.5%，死亡發生率為4.6%。本研究共入選近1 000例患者，對DES-ISR患者進行隨訪，了解局限性狹窄、彌漫性狹窄、閉塞性狹窄患者6個月和12個月的主要不良心血管事件(MACE)發生率，發現6個月后，局限性狹窄患者MACE的發生率為3.85%；彌漫性狹窄患者MACE的發生率為2.72%；閉塞狹窄患者MACE的發生率為3.21%。12個月后，局限性狹窄患者MACE的發生率為13.08%；彌漫性狹窄患者MACE的發生率為9.16%；閉塞性狹窄患者MACE的發生率為9.62%。隨訪結果和上述研究結果類似，表明藥物支架對于DES-ISR是非常有效的。

本研究發現，在DES-ISR患者中再次置入 DES，不同狹窄類型患者遠期 MACE 發生率沒有差異，說明不論DES-ISR患者的再狹窄類型是哪一種，再次植入 DES 都是一種行之有效的治療方法。

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Long-termsafetyandefficacyofre-implementationofdrugelutingstentinimplantationrestenosispatients

SUIYonggang,TENGSiyong,PEIHanjun,WUYongjian,YANGYuejin,QIAOShubin,CHENJue,YAOMin,LIUHaibo,YOUShijie,YUANJinqing,DAIJun,GAORunlin.

DepartmentofCardiology,CardiovascularInstituteandFuwaiHospital,CAMSandPUMC,Beijing100037,China

WUYongjian，E-mail：fuwaihospital@gmail.com

ObjectiveTo observe the long-term safety and efficacy of drug eluting stent (DES) implantation reste-nosis (ISR) patients' re-implementation of DES implantation.MethodsSelected DES implantation in patients with coronary heart disease, coronary angiography examination confirmed the occurrence of restenosis (ISR ≥ 50%), and once again in the DES intervention ISR operation successful patients. 985 cases of DES ISR patients according to narrow type were divided into localized stenosis group with 130 cases (13.2%), diffuse stenosis group with 699 cases (71.0%), occlusive stenosis group with 156 cases (15.8%). Long term follow-up observation of efficacy and safety in the 3 groups (6 months, 12 months).ResultsAfter 6 months of follow-up, localized stenosis group with major adverse cardiovascular events (MACE) occurred in 3.85% (5/130); in diffuse stenosis group, the incidence of MACE was 2.72% (19/699); in occlusion stenosis group, the incidence of MACE was 3.21% (5/156), no statistically significant of 6 month follow-up were found among 3 groups (P>0.05). After 12 months of follow-up, localized stenosis groups' incidence of MACE was 13.08% (17/130); in diffuse stenosis group, the incidence of MACE was 9.16% (64/699); in occlusion stenosis group, the incidence of MACE was 9.62% (15/156), the follow-up results of 3 groups of 12 months had no statistical difference significance (P>0.05).ConclusionIt demonstrated that the re-implementation DES implantation was an effective alternative for treatment of DES ISR.

Drug eluting stents;In-stent restenosis;Repeat drug eluting stents implantation;Long term efficacy;Safety

100037 北京協和醫學院 /中國醫學科學院心血管病研究所/阜外心血管病醫院冠心病診療中心

吳永健，E-mail:fuwaihospital@gmail.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.003

2014-02-15)