肺炎克雷伯桿菌感染致雙肺多發厚壁空洞氣囊影1例

方桂桔 焦維克 薛 青 成 英

肺炎克雷伯桿菌感染致雙肺多發厚壁空洞氣囊影1例

One case of multiple thickness wall cavity balloon shadow in double lungs induced byKlebsiellapneumoniae

方桂桔 焦維克 薛 青 成 英

肺； 肺炎克雷伯桿菌； 肺空洞

近期我科收治1例肺炎克雷伯桿菌感染患者，胸部CT表現為雙肺多發厚壁空洞氣囊影，報道如下。

病歷資料

患者女，68歲，因“反復尿頻、尿急7 d，畏冷、發熱、咳嗽4 d” 于2013年12月11日就診。患者于入院前7 d出現尿頻、尿急，入院前4天出現畏冷、發熱、寒顫，體溫最高39.5 ℃，偶咳嗽，咳少量白黏痰。于當地個體診所處理，效果欠佳，轉診我院。門診檢查肺部CT，見圖1。見雙肺多發結節影，右肺多發厚壁空洞占位，左側少量胸腔積液狀影伴空洞病灶，雙腎周少許條片狀滲出，收住院。既往發現血糖高4年，最高血糖30 mmol/L，平素不規則服用格列齊特緩釋片 30 mg 次/d，偶測血糖為10～15 mmol/L。無吸煙、嗜酒史。體檢：T 39 ℃，P 110次/min，R 28次/min，BP 120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO295%(FiO221%)，神志清楚，精神差，表情淡漠，貧血貌，全身皮膚未見破潰及皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，鼻翼無扇動，咽部稍充血，呼吸稍急促，雙肺呼吸音粗，聞及散在濕性啰音，HR 110次/min，心律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區輕叩痛，四肢關節無腫脹壓痛，雙下肢無水腫。初步診斷：①急性腎盂腎炎；②雙肺病變原因待查：金黃色葡萄球菌肺炎?曲霉菌感染?轉移性腫瘤？③2型糖尿病。輔助檢查：2013年12月11日血氣分析：pH 7.506，PaCO236.8 mmHg，PaO271.8 mmHg，HCO3-26.1 mmol/L，BE 3.5 mmol/L，血常規WBC 20.97×109/L，N 90.4%，Hb 70.0 g/L，Plt 378.0×109/L；尿常規：白細胞酯酶2+，葡萄糖4+，酮體陰性，尿蛋白陰性；BNP 989.20 pg/ml，PCT 0.57 ng/ml；血TP 52.8 g/L，Alb 21.0 g/L，空腹Glu 26.8 mmol/L，血Na+127.2 mmol/L，血Cl-89.8 mmol/L，血Cr、BUN正常，總Tch 1.48 mmol/L；D-二聚體1.700 mg/L，ESR 120 mm/1 h，CRP 83.33 mg/L；血PT、APTT、CEA、NSE、CYFRA211、CA-199、153及125未見異常，抗核抗體全套及抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性。腹部超聲提示左肝血管瘤。心臟彩超檢查提示輕度三尖瓣返流+。

考慮肺部感染合并急性腎盂腎炎、2型糖尿病，肺部感染病原體以陰性桿菌或金黃色葡萄球菌可能性大，故選擇美羅培南(1 g 1次/6 h)+萬古霉素(1 g 1次/12 h)應用，并積極尋找病原體，輔以吸氧、胰島素控制血糖、加強營養支持等處理。第2天痰涂片提示大量革蘭氏陰性桿菌生長，第3天血培養初期回報革蘭氏陰性桿菌生長，停用萬古霉素。第5天兩份血、中段尿及痰標本培養回報均見肺炎克雷伯桿菌生長，超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBL)陰性。復查血常規WBC 16.55×109/L，N 87.0%，Hb 76.0 g/L，Plt 435.0×109/L；ESR 80 mm/1 h，CRP 84.56 mg/L，PCT 11.98 ng/ml。診斷修正為急性腎盂腎炎、膿毒癥、雙側肺炎克雷伯桿菌肺炎、2型糖尿病等，肺部病變考慮為細菌性肺栓塞所致。12月15日、17日血、中段尿培養未見細菌生長，痰培養見正常菌群生長。12月19日(入院第9天)復查肺部CT，見圖2。見病灶增多、擴大，雙側胸腔積液增多，血常規WBC 8.46×109/L，N 68.0%，Hb 81 g/L，Plt 356.0×109/L；ESR 40 mm/1 h，CRP 25.11 mg/L，PCT 1.68 ng/ml，痰涂片檢出真菌菌絲，兩次痰培養見正常菌群生長，雙側胸腔積液為漏出性，培養未見細菌生長，血G試驗、GM試驗陰性，為警惕菌群失調可能，改美羅培南為原研頭孢哌酮舒巴坦(3 g 1次/8 h)。12月28日(入院第17天)復查肺部CT見部分病灶吸收、空洞縮小，胸腔積液減少，繼續原方案抗感染治療至2014年1月1日。2014年1月6日(入院第26天)復查肺部CT見病灶繼續縮小，見圖3，辦理出院。2014年1月26日復查肺部CT提示病灶基本吸收，見圖4。

圖1 2013年12月11日雙肺多發結節影，右肺多發厚壁空洞占位，左側少量胸腔積液狀影伴空洞病灶

圖2 治療1周后(2013年12月19日)復查見病灶及胸腔積液增多

圖3 2014年1月6日(入院第26天)復查肺部CT見病灶繼續縮小

圖4 2014年1月26日復查肺部CT提示病灶基本吸收

討 論

克雷伯桿菌肺炎多數臨床表現為突然起病，往往為急性病容、呼吸困難、紫紺，寒戰、高熱、咳嗽及膿痰，典型的磚紅色膠凍痰具有特征性，有時可發生咯血，甚至出現黃疸及休克。極少數患者表現為慢性病程，也可由急性病程遷延而來，表現為低熱、咳嗽及體重減輕。肺部可聞及濕性啰音。白細胞與中性粒細胞增多，影像學表現多樣，典型胸部X線表現包括肺大葉實變、小葉浸潤和膿腫形成。CT可表現為大片狀、蜂窩狀、團片狀實變影或伴有液化壞死，出現沒有邊緣的大小不等的空腔。約有50%的患者空洞發生早且進展較快，往往表現為肺部團片實變病灶內多發性小空洞形成，直徑一般不超過2 cm，空洞壁薄，內緣光整，無液平面[1-2]。類似本例所表現的雙肺野多發散在分布、大小不等的厚壁空洞氣囊影為主要特征者一般少見。檢索國內外文獻后發現有2例個案的影像學表現相似，1例為日本報道，該例患者還合并克雷伯桿菌菌血癥和肝膿腫[3]；另1例為周建婭等[4]報道。與上述2例個案報道比較發現，本例患者除了存在糖尿病、低蛋白血癥等肺炎克雷伯桿菌感染的危險因素外，尚存在血源性感染的證據，與日本報道1例相似，而周建婭等所報道1例雖無血源性感染直接證據，但患者有肝內外膽管結石伴肝內外膽道積氣擴張，并考慮感染與之有關[4]。因此，結合本例患者的病史特點，我們認為血源性肺部克雷伯桿菌感染同樣可以表現為雙肺多發空洞性病變，確診有賴于積極的病原學檢查。

總之，對于雙肺多發空洞性病變的病例，除了積極需由金黃色葡萄球菌敗血癥所致的血源性肺膿腫、侵襲性肺曲霉病、肺轉移瘤、肺結核、壞死性肉芽腫性血管炎等鑒別外，尚應重視肺炎克雷伯桿菌肺炎的鑒別，而積極進行病原學檢查是鑒別的重要手段。

1 張春生, 李學軍, 邰韓珍, 等. 克雷伯桿菌肺炎的影像探討(附89例分析)[J]. 影像診斷與介入放射學, 2007, 16(6): 261-263.

2 李鐵一. 中華影像醫學：呼吸系統卷[M]. 2版. 北京：人民衛生出版社, 2010: 130.

3 Yoshimoto A, Tsuji H, Takazakura E, el al. A case of pneumonia, septic pulmonary embolisms with cavities, bilateral large lung abscesses, and multiple liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2001, 39(6): 405-409.

4 周建婭, 俞慧麗, 楊 青, 等. 表現為雙肺多發空洞的肺炎克雷伯桿菌肺炎一例[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2011, 34(9): 704-706.

(本文編輯：黃紅稷)

方桂桔，焦維克，薛 青，等. 肺炎克雷伯桿菌感染致雙肺多發厚壁空洞氣囊影1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 593-595.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.031

352100 福建醫科大學附屬寧德市醫院呼吸內科

方桂桔，Email: fangguiju2@163.com

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2014-05-02)