金磚五國藥物政策比較及對我國的啟示

沈 倩 張 濤 武麗娜 周忠良 呂 冰 徐貴平 高 琰 楊世民 方 宇

1.西安交通大學醫學部藥學院 陜西西安 710061

2.西安交通大學藥品安全與政策研究中心 陜西西安 710061

3.西安交通大學公共政策與管理學院衛生管理與政策研究所 陜西西安 710049

4.西安交通大學醫學部第一附屬醫院 陜西西安 710061

金磚五國藥物政策比較及對我國的啟示

沈 倩1,2*張 濤1,2武麗娜1,2周忠良3呂 冰1,2徐貴平4高 琰4楊世民1,2方 宇1,2

1.西安交通大學醫學部藥學院 陜西西安 710061

2.西安交通大學藥品安全與政策研究中心 陜西西安 710061

3.西安交通大學公共政策與管理學院衛生管理與政策研究所 陜西西安 710049

4.西安交通大學醫學部第一附屬醫院 陜西西安 710061

目的:比較巴西、俄羅斯、印度、中國和南非五個金磚國家的藥物政策，為進一步完善我國的基本藥物制度提供借鑒。方法:采用系統評價的方法，對比研究和系統總結這些國家藥物政策及部分國家實施基本藥物制度的經驗。結果：巴西實施基本藥物制度，并開辦大眾藥店；俄羅斯實施醫藥分離制度；印度德里的基本藥物制度模式具有典型代表性；南非政府集中采購與配送等。這些金磚國家的藥物政策各有其特點，但目的一致，即增加大眾對低價、高質量藥品的可獲得性。結論：金磚國家藥物政策改革成效顯著，但各國政府在深化醫藥改革中依然面臨著嚴峻的挑戰，還需要根據本國國情不斷地探索，同時借鑒發達國家的經驗，進一步鞏固與完善本國的藥物政策。

金磚國家； 藥物政策； 基本藥物； 藥品可獲得性

金磚國家(BRICs)是對巴西、俄羅斯、印度、中國和南非五國的簡稱。它們不僅代表約43%的全球人口，而且也代表了那些經濟發展速度快、正面臨社會轉型的新興國家。作為較早走進新興市場化的發展中國家，金磚五國正在進行一系列的社會改革，其中醫療衛生改革尤其引人矚目。各國政府在擴大對醫療衛生體系投資的同時，也在積極探索如何深化醫療改革，努力提高公共醫療服務的普及性及基本藥物的可獲得性。本文基于系統評價方法，分析金磚五國的藥物政策，探索制定實施國家藥物政策中的經驗與教訓，為一些國情相似的發展中國家提供借鑒，并且為我國藥物政策的完善提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究主題

納入巴西、俄羅斯、印度、中國及南非藥物政策分析、實施背景、實施目的、實施方法及實施結果所有相關的研究。排除與藥物政策關聯不密切的研究及重復發表的文獻。

1.1.2 研究設計

限定納入研究的文獻為期刊論文。排除會議通知、投稿須知、會議發言、消息文摘等非研究性文獻及書籍。

1.1.3 語言類型

文種限中、英文。

1.2 檢索方法

檢索PubMed、ScienceDirect、Web of Knowledge、CNKI、萬方等數據庫，收集金磚五國藥物相關政策分析、實施背景、實施目的、實施方法及實施結果相關研究。檢索時限為1984年7月—2014年7月。中文檢索詞包括巴西、俄羅斯、印度、中國、南非、藥物政策，英文檢索詞包括Brazil、 Russia、India、China、South Africa、drug policy、medicine policy、pharmaceutical policy。

1.3 文獻篩選

由兩位研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻，如遇到分歧則討論或尋求第三方解決，最終達到意見一致。初次檢索得到621篇文獻，經逐層篩選后，最后得到36篇文獻，其中英文26篇，中文10篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

1.4 統計分析

運用NoteExpress2、Excel2007軟件對納入文獻進行統計分析。

2 結果

2.1 金磚國家的藥物政策

2.1.1 巴西

巴西共分為26個州和1個聯邦區,近2億人口，居世界第五，其中大部分為城鎮居民(85%)。[1]1988年，巴西政府建立了“統一衛生體系”，基本覆蓋了所有巴西人民。凡是參加的人均可以到公立醫院免費就醫并用藥，但公立醫院供應的藥品種類有限，而且經常供不應求[2-3]，很多患者就醫之后還要到外面藥房自費購藥，還有一部分人由于居住地偏遠或其它原因無法獲得公共醫療服務及免費藥品。而巴西藥品價格昂貴，統計顯示，51.7%的巴西人曾因買不起藥而放棄治療，在一些貧困地區，這一比例超過60%。[2]

1998年，巴西實施了國家藥物政策，重點是制定并實施國家基本藥物、加強藥品監管、調整對制藥業的扶持政策。通過實施國家藥物政策，鼓勵使用非專利藥，一些藥品的費用因此下降了75%～95%。2004年，為了進一步減輕低收入家庭的藥品費用負擔，政府決定開辦出售低價藥品的大眾藥店。[3]大眾藥店以成本價供應96種(普通藥店藥品種類在2 000種以上)治療常見病、多發病和慢性病的基本藥物，患者須憑處方購買。大眾藥店銷售的藥品主要是與專利藥有同等療效的仿制藥和非專利藥，因此藥價比普通藥店便宜65%～90%。并且藥品可以按照處方用量拆零銷售，這樣不僅減輕了患者負擔，也避免了藥品一次用不完造成的浪費，有助于降低藥品費用支出。大眾藥店不僅增加了患者對于一些治療常見疾病基本藥物的可獲得性，而且有助于減輕患者及其家庭的經濟負擔。[4]

2.1.2 俄羅斯

俄羅斯是總統制的聯邦共和立憲制國家，約有1.4億人口，人口數量居世界第九位。自1994年開始，俄羅斯推行強制醫療保險制度，所有俄羅斯境內常住居民均須參加，政府為公民提供免費醫療服務。[5]但是免費醫療只包括一些基本的醫療服務和少數基本藥物，大部分藥品仍需患者自行購買。

俄羅斯實施醫藥分離制度，意味著藥店獨立于醫院系統,患者可憑處方在任意藥店購買藥品,由此切斷了“以藥養醫”的可能性。國產藥品售價中等，國家對基礎藥品實施價格調控,確保民眾可以承受。俄羅斯政府為了減少公民的醫療負擔，規定了1 000余種免費的常用藥品，不過由于本國藥品市場不發達,大量療效好、價格貴的進口藥占據藥品市場，這些藥品需要患者自費購買。[6]為了緩解昂貴的處方藥造成的經濟負擔，俄羅斯政府在2005年實施了一項藥品補償項目(現更名為“基本藥物項目”)[7]，目的是給弱勢群體的門診用藥提供幫助。除此之外，政府還頒布了一項名為“Seven Nosologies”的藥品保險計劃，包括了罕見慢性病用藥。在此基礎上，還有一些類似的由地方政府頒布實施的針對專有疾病用藥的政策，另外也有一些私人保險作為補充(僅能報銷住院用藥)。盡管有上述的藥品補償項目，但是大部分俄羅斯人仍然沒有相應的保險來報銷門診的處方藥，而不得不自費購買藥品。

2.1.3 印度

印度為聯邦制國家，人口約為12億多，僅次于我國居世界第二，其中大部分為農村居民(70%)。印度憲法明確規定，所有國民都享受免費醫療，并建立一套公共的醫療服務體系。但是政府對于公共醫療的財政投入相當少，僅為GDP的1.04%，而患者需要自己支付的費用高達GDP的3.16%[8],其中藥品費用就占自付費用的72%[9]。

1978年，印度制定了首個國家藥物政策，后來在1986年、1994年和2002年又重新進行了修訂，這些藥品法規為保證不同時期基本藥物的可及性、藥品質量、合理用藥和促進制藥產業發展做出了一些規定。但是2002年的國家藥物政策卻試圖平衡控制藥品價格和保持醫藥產業活力，放松了對絕大多數藥品的價格監管[10]，轉而由市場決定藥品價格。直到2003年才出臺國家基本藥物目錄，但是不合理用藥及藥物短缺現象仍十分嚴重。在這樣的背景下，印度政府在2006年又出臺了新的國家藥物政策，旨在促進基本藥物的獲得，然而仍然有65%以上的印度民眾不能經常獲得基本藥物。[11]

印度基本藥物政策實施效果最好的為德里。1996年，為了解決藥品費用過高、獲得性差及藥物濫用等問題，德里州政府在WHO相關人員的指導下制定了一系列措施，德里的這種模式在基本藥物的推廣方面取得了巨大的成功，受到印度其它12個州紛紛效仿，WHO將德里模式作為衛生保健的成功案例進行推廣。[12]

2.1.4 中國

中國有近14億人口，是世界上人口最多的國家。自20世紀80年代末以來，中國開始由計劃經濟轉型為市場經濟，醫療體制也發生了深刻的轉變，其中藥品政策發生了顯著的變化。

從1979年開始，中國政府參加WHO基本藥物行動計劃。1981年，第一版《國家基本藥物目錄(西藥部分)》編訂完成，但中藥的遴選工作未能同時開展。1982年，原衛生部等部門正式下發《國家基本藥物目錄》。1992年，原衛生部和其它多部門聯合成立了“國家基本藥物遴選小組”，再次啟動基本藥物的遴選工作。1996年又發布了《國家基本藥物制劑品種目錄》，以后定期修訂并發布了1998年、2000年、2002年和2004 年版的《國家基本藥物(全部品種目錄)》。1997年中共中央、國務院發布了《關于衛生改革與發展的決定》，其中提到了“國家建立并完善基本藥物制度”[13]，但實際上實施效果不佳。直到2009年8月，國家發展改革委、原衛生部等9部委共同發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，這標志著建立國家基本藥物制度工作正式實施。2011年7月底已實現基層基本藥物制度全覆蓋。

基本藥物制度規定了在公立醫療機構使用國家規定的基本藥物，藥品以省為單位實行網上集中采購、統一配送，在公立醫院實行零差率銷售。實現基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，是建立國家基本藥物制度的關鍵環節。研究表明在農村實施基本藥物制度一定程度上有利于藥品價格降低。[14]為了進一步解決藥品短缺、可獲得性差及不合理用藥等問題，國務院在《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》中提出要在未來繼續鞏固完善基本藥物制度。[15]

2.1.5 南非

南非約有5千萬人口，為了改變長久以來由種族隔離引起的醫療衛生資源分布不均現象，南非政府于1996年初步推行國家藥物政策，為了有效的規范藥物市場，保障全國基礎衛生保健的藥物需求，確保藥品的可獲得性和公平性，南非在現有國家藥物政策的框架和基礎上，構建了基本藥物制度。

基本藥物在公立的基層醫療機構由政府免費提供，而《基本藥物目錄》是將住院用藥和門診用藥分開進行遴選，且每兩年更新一次?；舅幬镥噙x原則是必須符合大多數國民的健康需要; 藥品的效用必須有充足的科學數據來說明; 藥品應該有固定的風險效益比[16]。所有公立醫療機構都通過中央公共采購系統采購基本藥物，使用國家編碼系統, 建立全國統一的電子化和標準化國際招標采購系統，確保藥品采購透明、公平和庫存管理控制效率，招標在中央層面進行，其公立衛生部門藥品采購的價格處于世界最低水平。配送在省級進行，在可能的情況下鼓勵利用私營配送機構。同時也建立了倉庫藥品信息系統，記錄各省政府和其它組織所購買的藥品，以預測每年的藥品需求量。在促進合理用藥方面，主要通過有針對性的培訓、向從業人員和社區提供科學有效的藥物信息、建立醫院藥物治療學委員會、發揮藥劑師的作用等途徑加以實現。[17]當前，南非已經發展了一個涵蓋生產、供應、儲存、分配和使用藥物等各個環節的全面的國家藥物政策和基本藥物制度，以確保南非人民以可負擔的價格來獲得他們需要的藥物。

2.2 金磚國家藥物政策的比較

通過對金磚國家藥物政策分析可以看到，盡管金磚國家的國家藥物政策不盡相同，各有特點，但宗旨是一致的，即增加大眾對低價、高質量藥品的可獲得性。如何更好的提高民眾對基本藥物的可及性，促進合理用藥，降低藥品費用帶來的經濟負擔，正是我國實施基本藥物制度的重點。

3 對完善中國藥物政策的啟示

從我國的經濟發展水平及當前基本藥物制度實施的情況來看，完善我國的基本藥物制度仍然需要進一步的探索，比較與分析其他金磚國家藥物政策的特征，可以為完善我國的基本藥物制度提供有益的啟示。

表1 金磚國家藥物政策比較

3.1 根據本國國情制定合適的基本藥物戰略目標

目前我國基本藥物制度實施過程中存在的主要問題是基本藥物目錄不完善、藥品可及性低、一些藥品質量不高、不合理用藥現象普遍等，此方面可以借鑒南非與印度的經驗。由于種族差異、經濟發展不平衡等原因，南非的衛生資源嚴重分布不均，許多貧困偏遠地區藥物短缺現象十分嚴重，因此政府完全承擔起基本藥物的購買和配送，從而提高基本藥物的可及性。在實施基本藥物制度之前印度德里州的高價藥和抗生素濫用現象非常突出，因此其基本藥物制度就特別強調藥物的價格監管和合理使用。

3.2 需要一個健全完整的體系配合基本藥物制度的實施

基本藥物制度涉及到基本藥物的遴選、生產、配送、合理使用、補償等多個環節，每個環節都有相應的利益主體，因此保證各個環節的正常運轉及相應利益主體的積極參與是完善基本藥物制度的前提。而印度德里基本藥物政策的成功實施，關鍵在于藥品監督機構、衛生部門與其他各部門及專家學者之間的高度合作，建立了一套提高基本藥物可獲得性、促進制藥業良性發展的聯動機制。此方面為完善我國藥物政策提供了示范性經驗。

3.3 深化醫藥改革的關鍵是實現醫藥分開

當前我國藥品費用增長過快、個人自付費用比例過高等現象有各方面復雜的原因，其中重要原因是目前的“以藥養醫”體制，需要完全實現醫藥分開，緩解“看病貴，看病難”現象。俄羅斯實施的醫藥分離制度，使得藥店獨立于醫院，政府可以調控基本藥物的價格，提高了基本藥物的可及性。我國可以借鑒俄羅斯的醫藥分離制度，同時促進國內制藥行業的創新及發展，以確保藥品費用的降低與基本藥物及其他藥品的可及性。

4 結論

近年來，金磚國家在包括藥物政策在內的醫療體制改革方面做出了很大的努力，也取得了相當大的成就。但是距離最終的目標仍然有很長的距離，基本藥物的可及性依然不高，抗生素濫用等不合理用藥現象依然很嚴重，各國政府還需要根據本國國情，同時借鑒其他國家的成功經驗，制定和完善本國的藥物政策。

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[2]巴西大眾藥店：讓低收入者吃得起藥_[EB/OL].[2014-08-20].http://www.ipr.gov.cn/guojiiprarticle/guojiipr/guobiehj/gbhjnews/200702/514543_1.html

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[5]俄羅斯“免費醫療”的真相[EB/OL].[2014-08-20].http://news.ifeng.com/shendu/gjxqdb/detail_2013_10/28/30714444_0.shtml

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(編輯 趙曉娟)

ComparativestudyondrugpoliciesofBRICsanditsimplicationstoChina

SHENQian1，2,ZHANGTao1，2,WULi-na1，2,ZHOUZhong-liang3,LVBing1，2,XUGui-ping4,GAOYan4,YANGShi-min1，2,FANGYu1，2

1.SchoolofPharmacy,HealthScienceCenter,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’anShannxi710061,China

2.CenterforDrugSafetyandPolicyResearch,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’anShannxi710061,China

3.CenterofHealthManagementandPolicy，SchoolofPublicPolicyandAdministration，Xi’anJiaotongUniversity，Xi’anShannxi710049,China

4.TheFirstAffiliatedHospital，HealthScienceCenter,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’anShannxi710061,China

Objective：To compare drug policies in Brazil, Russia, India, China, and South Africa (BRICs), summarize the experiences from the process of implementation and provide some suggestions to further improve the national drug policy in China.Methods：National drug polices of BRICs and experiences in the implementation of essential medicine policy were summed up systematically by means of systematic review.Results: Essential medicine policy and popular pharmacy are implemented in Brazil; Pharmaceutical separation system is established in Russia; the mode of essential medicine policy in Delhi is typical in India; Government of South African focuses on procurement and distribution of drugs.Although drug policies of BRICs have their own characteristics, the objective is to increase the public access to low-cost, high-quality drugs.Conclusions: Despite the BRICs have attained some achievements, they still face serious challenges in deepening the health care reform.Hence, they need to explore the measures continuingly consisting with their national conditions, and learn from the experiences of developed countries to further consolidate and improve the national drug policies.

BRICs; National drug policy; Essential medicine; Drug availability

國家自然科學基金面上項目(71473192 / G0308)；中央高?；究蒲袠I務費專項資金資助項目(sk2014041)；2014年西安交通大學本科生科研訓練和實踐創新基金項目

沈倩，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為藥事管理與藥物政策。E-mail：sinianzaig @126.com

方宇。E-mail：yufang@mail.xjtu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.003

2014-09-03

2014-10-05