衛生資源優先次序分配的政府治理研究
——國際研究述評及對我國的啟示

峗 怡

西南政法大學政治與公共事務管理學院 重慶 401120

·衛生治理·

衛生資源優先次序分配的政府治理研究
——國際研究述評及對我國的啟示

峗 怡*

西南政法大學政治與公共事務管理學院 重慶 401120

衛生資源優先次序分配作為政府有效治理的重要領域，在我國仍缺乏類似層面的綜合思考。西方在該領域的研究趨勢已從單純的經濟學思考走向了政治經濟學、制度約束、衛生籌資的全面分析，并在更宏大的組織和政治情境中，考量政府的治理范圍、手段，建構操作性強的優先次序分配框架。在衛生決策實踐中，找尋跨學科工具的最佳組合考驗著決策者的治理水平。本文梳理政治學、衛生經濟學、哲學、法學、循證醫學等不同學科對衛生資源優先次序分配的思考。最后明確政府衛生資源治理的層次、治理策略建議，強調衛生決策從“作為結構的治理”走向“作為過程的治理”的發展規律因應我國所面臨的挑戰。

衛生資源；分配；優先次序分配；治理

在《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》、《衛生事業發展“十二五”規劃》和《健康中國2020》的戰略目標下，我國繼續將提供公平、優質、有效的衛生服務作為新一輪衛生改革發展的目標。戰略的執行需要有效的管理策略和治理工具為依托，否則會陷入“參照上一年”模式并通過公共權威的單一手段去進行衛生資源配置，無革新的分配方式并不能很好地推進上述衛生改革戰略目標的實現。本文梳理西方衛生資源優先次序分配及其治理的研究理論，為我國相關的政府治理提供參考。

1 衛生資源優先次序分配治理內涵及作用

衛生資源優先次序分配(Priority setting)是基于有限衛生資源總量所引發的思考，也是衛生資源合理分配有待解決的難題。衛生資源優先次序分配作為衛生政策執行的前置環節，需要平衡不同地域、不同群體對衛生資源的競爭性需求，在這一平衡過程中衛生資源治理的合理性也成為關鍵問題之一。雖然過度政府調控和放任市場運行皆是不恰當的治理方式已成為共識，但就衛生資源優先次序治理的主體、范圍及方式并沒有統一定論。

治理(Stewardship)是由世界衛生組織和眾多學者所確立的衛生系統管理人員的核心職責之一。Murray認為“治理”與監管、保護病人權益、績效評估和頂層設計一起，是衛生優先次序分配的主要功能之一。[1]狹義而言，治理等同于“governance”并且過去30年間已有較多關于治理主體、動力、類型、范式的討論。Peters和Pierre界定治理為清楚地設置優先次序、一致性、引領(steering)和問責。[2]WHO定義衛生領域的治理是指政府為實現國家衛生政策的目標所開展的各種活動。除了改善人民健康總體水平的目標，也包括確保平等、覆蓋面、可及、質量和病人權益多方面目標，通過國家政策來規范公共、私人、第三方組織以及民間社會在衛生籌資和服務提供方面的職責。治理是平衡競爭各方利益和影響力的政治過程，包括堅持政策的制定和執行的戰略方向；檢測和糾正不可取的趨勢和政策扭曲；調控從衛生籌資到醫療服務提供各環節的參與者行為并建立有效的問責機制。正式的衛生系統治理應確保政策和立法能促進或至少不破壞人民的健康。[3]

雖然衛生資源治理主體是多元的，本文提及的衛生資源優先次序分配的立論基礎是基于將政府作為衛生資源的主導分配者，開展衛生服務、優先項目的選擇行動，其目的是促進群體健康和公平的資源分配。從負責任并能問責的政府治理雙重性質來看，這里衛生領域的治理等同于“善治”，其理念的契合皆是源于對衛生決策者善政的期待。正如《2000年世界衛生報告》所闡述的“治理”是政府對人民群眾的福利盡責、關注公民的信任及公民審視政府活動合法性的一種職能。

2 衛生資源優先次序分配的研究轉向

20世紀90年代開始，為控制衛生費用過度增長，成本—效率的經濟學分析在過去較長一段時間成為“顯學”。很多關于衛生資源治理的經濟學方法被開發，如疾病負擔分析(BOD)、成本效益分析以及漸進式方法(Step-wise approach)通過判斷公共支出給某個人群是否合理以及依據醫療和非醫療標準是否需要優先來進行分配。[4]

近年來，越來越多人認識到，衛生資源優先次序分配不僅是“技術性”的判斷，如臨床及成本效益，也涉及社會價值判斷。[5]優先次序分配研究從僅重視經濟學分析，轉向以批判性思維反思經濟學模型在現實世界應用的局限性，進而拓展到政治和宏觀政策方面的研究。如Hauck等提出衛生決策不再僅依據效率—公平最大化原則制定，一些現實障礙可從優先次序分配的政治經濟學、制度約束以及統一衛生資源籌資的聯系三方面來認識，相關政治經濟學的解決模型如多數決投票模型、主要利益集團模型、官僚主義模型、尋租模型以及分析模型(增量決策、項目預算和邊際分析(PBMA)、強健性分析等)被開發并應用。[6]這種不唯經濟論的轉向能支持更全局觀的衛生資源優先次序分配決策。

Smith N等認為優先次序分配的未來研究重點有兩個，一是應在更大的組織和政治背景下去探尋如何有效地確定優先重點項目和資源分配，二是要制定便于理解和具有較強執行力的優先次序分配框架。[7]考量政府應當做什么即治理范圍、如何去開展優先次序分配即治理手段選擇，這是衛生資源優先次序分配治理始終關注的對象。

3 關于衛生資源優先次序分配的跨學科探討

很多學科理論支撐衛生資源優先次序分配工作，表1展示優先次序配置特定學科的核心價值[8]，筆者在此基礎上進行觀點歸納。

表1 多學科對優先次序分配的理解

政治學著重探討衛生資源優先次序分配是政治力量交互“協商”的過程，包含不同團體的多元討價還價，通過這樣的開放決策過程，衛生政策才能始終關注并實質影響實踐。多數學者也認為政治經濟等模型分析有助于建構政治和機制制約下的決策者合理行為。[6]但政治學科所建構的開放民主的協商過程也有局限性，應充分予以關注：一是注意規避協商決策反復論證可能帶來的“拖沓”，影響衛生政策決策制定的效率；二是關注精英決策與百姓需求之間可能存在的差距，更好保障弱勢參與方利益。

目前，衛生經濟學仍是為衛生資源優先次序分配決策提供證據支持的主要學科，為控制衛生費用的高速上漲，衛生經濟學的成本—效率分析成為“顯學”，而一些經濟學工具如疾病負擔分析、戰略規劃研究(WHO-CHOICE)被研發并廣泛應用至今。疾病負擔分析主要是通過傷殘率和死亡率找出某一國家的重要疾病，它是衛生資源優先次序分配的重要工具。成本效益分析和戰略規劃研究可以幫助篩選優先項目，是世界衛生組織旨在協助各國確保資金有效用于衛生分配，并實現最大可能的健康結果。雖然這些工具已經成為各種衛生研究報告和國情咨文的分析范式，但也存在一些質疑。一些發展中國家的決策者認為戰略規劃研究不夠透明，并和當地價值觀有沖突[9]，有學者認為疾病負擔分析可能導致資源利用的不公平和無效率[10]。衛生經濟學方法的弊端是沒有充分考慮衛生資源優先次序分配決策所涉及的情境因素，政治家、衛生人員、地方民眾也會有成本效率外的其他考量因素，如公平等，而這些考量因素并沒有受到經濟學的充分重視。

不同西方哲學流派聚焦于衛生資源分配的公正性問題，也產生了不同分配原則的哲學辯論，平等主義、自由主義、功利主義、優先主義有各自的側重，旨在通過哲學思考尋求有限資源投入的社會衛生福利最優化方案。哲學思考能為衛生資源決策的合理性論證提供豐富支撐，也能為政策實踐的評價提供基準和糾偏策略。但是，目前衛生資源優先次序分配的哲學思考更多停留在學術論辯層面，不能直接轉換為政策規劃的驅動力，這和哲學學科形而上的思考過程和抽象化成果輸出形式有關，也與決策制定機構及決策者的政策制定習慣有關。

法律作為西方衛生系統政策運行的基礎，可以追溯到德國政府1883年頒布的《疾病保險法》和英國1946年實施的《國民保健服務法》，它們也代表了歐洲兩大衛生系統類別，即德國俾斯麥模式—社會醫療保障體系和英國貝弗里奇模式—全民醫療保障體系。世界上很多國家都設立了基本衛生法，對于衛生領域的基本問題進行法律形式的確權，通過法律保障政策運行的穩定性與可操作性。中國正在制定衛生基本法進程中，劉繼同等對中國自1840年以來衛生政策法規進行梳理，提出現行“政策第一、法律第二”的狀況面臨挑戰。[11]隨著我國法治進程推進，衛生資源分配領域的依法治理必將進一步加強。

循證醫學主要是從系統學的觀念，遵循客觀分析的視角，并基于證據尋求最佳的治療方案。近年來循證醫學蓬勃發展和細化深入，在衛生政策領域出現循證衛生決策研究，希望通過把握人群衛生數據資料，來找尋最佳證據以幫助衛生決策，但欠發達國家仍缺乏完善準確的數據庫或人群資料統計。該門學科的缺陷是沒有充分考慮情境因素和政策價值取向，而這兩方面是衛生資源優先次序配置的重要影響因素。

相關各學科的方法并非單一在現實決策中應用，而是多個學科手段交叉使用，進行最優“排列組合”。2008—2009年一項對全美各州衛生機構2 820位決策者的調查顯示，當進行配置決策的時候，會采用以下方式：經濟分析如成本效益分析、方案預算編制和邊際分析(PBMA)、遵照政府配置指南、咨詢衛生委員會或縣議會、需求評估、咨詢同事、與當地衛生部門同事及國家衛生部門同行商量、使用優先排序工具。[12]加拿大一項研究表明，衛生行政高層決策者設定衛生資源優先次序的戰略規劃，參考包括地區政府調研、員工建議、委員會建議、經濟學和效果方面文獻綜述、公眾參與研究報告、實踐指南及標準、財政數據、省級政令、衛生需求評估、正式評價系統等。[13]由此可見，衛生資源配置領域對于不同地域和層級的衛生資源優先次序分配，如何結合實際的衛生情境找尋最佳組合方式，考驗著決策機構及決策者的治理水平。

4 衛生資源優先次序分配政府治理建議

4.1 理清衛生資源優先次序分配政府治理的層次

哈佛大學丹尼爾斯教授提出衛生資源優先次序分配需要解決4個問題：(1)公平機會/最優產出：應給所有人實現某種程度利益的公平機會，還是在既有資源約束下制造最好結果？(2)優先問題：應給予處境最不利的人群多大程度的優先？(3)聚合問題：應是給更多人適度普惠，還是讓少部分人獲取更大利益？(4)民主問題：何時適合通過民主決策去進行衛生資源優先次序分配？[14]第1個問題反映了政策的核心價值，公平是現階段所堅持的導向目標，它的實現需要政府的善治，政府優先分配決策的應然狀態是一個“合德”過程，在善治背景下謹慎而負責任地管理人群的衛生福利分配。第2個問題反映了對有限資源投入量的思考，即如何處理需求和需要的關系？什么是適度的？評價規則和標準是什么？第3個問題反映對社會價值增值和效果評判的思考，從功利主義角度已經有很多工具可以評判效益增值程度，但現有思潮也開始對質量調整生命年(QALY)等簡單通過數量計算而忽視年齡歧視等問題展開反思，如30個人的健康1年就一定優先于一個年輕生命的拯救嗎？第4個問題涉及到政府決策的合法性問題，雖然程序公平和公開透明已經成為新治理思想下的趨勢，公民參與決策自然是可以推動良性政策的執行與監督，但因為民主也存在自身的弊端，無序或者過度參與反而會導致低效的治理運作，對于中國而言，雖然有待進一步加強公眾的參與度，但也不能直接步入全或無的狀態，而是保持政府權威有效率的運作的同時，不斷吸納來自民間力量的監督。

4.2 衛生資源優先次序分配的治理策略

有學者專門針對發展中國家的衛生資源優先次序分配展開探討。Bryant認為衛生資源的供需差距，可信賴數據的缺乏，正式而系統決策過程的缺失，不成熟的第三部門以及顯著的社會不平等，都是發展中國家衛生資源優先次序分配所面臨的挑戰。[15]Kapiriri L表達了同樣的顧慮，并提出改善的三個策略，一是熟悉本土衛生資源優先次序分配實踐，二是提高執行機構的合法性和能力，三是建立公平的優先次序分配的程序。[16]在我國的衛生資源配置過程中，決策者往往重視第一個策略，并有因地制宜開展本土資源治理的智慧，如地方醫療改革中政府對當地的衛生資源治理的探索，但另外兩個策略卻得不到決策者足夠的重視。

改善執行能力的核心是提高決策人員的水平，包括明確優先次序分配的決策標準。研究發現，在衛生資源優先次序分配抉擇過程中，地方衛生決策者經常考慮的優先標準包括：疾病負擔、公平分享、成本效益最大化、參照上一年度的資源配置情況、群眾滿意度、地方財政可承受、優質資源廣覆蓋、重大疾病風險、政績考核、資源的可持續性發展、循證衛生決策、管理經驗。[17]在衛生資源優先次序分配情境中，以上決策標準對決策行為的組合及影響權重并不相同，也會不同程度地影響衛生改革發展目標的實現。

對我國而言，目前最薄弱的環節是建立公平的優先次序分配的程序，公眾的實質參與是推動公平程序建構的要素之一，對衛生資源治理有監督和鞭策作用。哈貝馬斯認為，應當形成一個公眾討論公共問題的公共領域，公共領域是獨立于政治建構之外的公共交往和公眾輿論，它們對于政治權力是具有批判性的，同時又是重要的政治權威的合法性基礎。公眾參與是對醫療改革認可和政策推行的前提及基礎。

4.3 對我國衛生資源優先次序治理轉型的展望

Pierre將治理分為兩類，“作為結構的治理”和“作為過程的治理”。[18]以世界趨勢而言，衛生資源優先次序的治理正在轉向“作為過程的治理”(表2)。第一種體現了治理權力下放的分權形態，以政府牽頭的垂直管理的思維定勢，強調國家的特殊角色和義務，并明確切割公、私部門；后一種是作為集合形態的協調過程，明確定位參與者角色，展開談判與妥協，是一種從參與方到參與方的橫向平等思維，體現了責任共擔，并無明確的公私之分。

當前我國衛生領域的治理主要是“作為結構的治理”類型，如2009年啟動的新一輪醫療衛生體制改革，前三年主要任務是“保基本、強基層、建機制”，依照新醫改方案的任務，我國在基本醫療保障體系建設、基本藥物制度建設、基本醫療服務體系建設、公共衛生體系建設等方面取得進步，這些基礎醫療和公共衛生方面的強化，更多是依靠自上而下的政府領導和推動。雖然這一種治理類型突出的是指揮、控制和多種形式的監管等較為剛性的元素，但若是治理目標得當，堅持善治過程，其優點是執行效率較高。這種治理類型允許市場治理機制作為資源分配機制的補充調節，即平衡政府和市場對于衛生領域的治理作用，但對于醫療衛生行業，信息不對稱性和保險綁定有限選擇等特征，會出現消費者作為監督人用腳投票的失靈。所以在醫療衛生領域，政府責任不僅是辦醫，還要更多的加強監管。

表2 衛生資源優先次序治理的分型

我國衛生政策決策也有“形似”作為過程的治理類型的案例，如新醫改方案的制定過程經歷了從看病難、看病貴的民怨到政策研究，從媒體議程變為公眾議程，最終提上政府的政策議程。自2006年開始正式醞釀，先后經歷了向各部委、各省市征詢內部意見，向國內外多家學術和智囊機構征求改革建議，并最終通過信函、傳真、電郵或網絡向全社會征求意見。醫改方案的制定過程從形式上展現了作為過程的治理的要素，但這些意見最終如何融入政府所公布的醫改方案，缺乏公開質辯的博弈環節，所以仍是“形似而神不是”，才會出現后來普遍認為該方案“四不像”、百姓看不懂等評價，缺乏利益相關者特別是弱勢相關方的實質性參與，有可能降低政策的認同感和執行效率。賦予各相關方平等話語權并進行動態博弈的過程，也是作為過程的治理的優勢所在。

隨著新公共管理思潮的推進，從權威式政府治理走向合作式政府治理的思潮正在各國上演，作為過程的治理不斷受到重視。當前衛生資源優先次序治理也是隨著多個層面的趨勢如預算有限、個人自主強化、管理多中心泛化、互聯網等社會媒體普及等大環境而動，并逐漸轉向作為過程的治理，展現出治理作為引領和協調的過程。在新的形勢下，一些重要的特征應予以把握，首先是形成利益相關者的協商的治理網絡，明確各方偏好并參與監管和協調，包括公民參與、互動決策、智囊支持等新的協商方式廣泛應用，而引領的能力體現在對關鍵資源的控制權上而非通過強制法律執行，關注公私部門合作，投資于教育與監控方面，如關注自上而下和自下而上的過程，衛生資源的政策如何影響到微觀層面的醫務人員、醫藥企業，他們又通過什么樣的方式改變微觀行為而反過來影響治理，優先次序分配對于優先或未被優先的患者群體產生怎樣的影響，這樣的結果是否公平、有效、是否偏離改革目標，這些都需要不斷的知識經驗積累和無間隙的監控評估。

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(編輯 趙曉娟)

Governanceonprioritysettingofhealthresourceallocation:InternationalresearchreviewanditsimplicationforChina

WEIYi

SchoolofPoliticsandPublicAffairsAdministration,SouthwestUniversityofPoliticalScienceandLaw,Chongqing401120,China

Priority setting of health resource allocation depends on effective and comprehensive government-based stewardship,the national research of which lacks comprehensive considerations.The paper articulates the trend of western research from solo economic analysis to a combined comprehension of political economies,systemic constraints and health financing,to consider the scope,strategy and enforced framework for government rationing within a larger organizational and political context.In the health decision-making practice,the best formula for interdisciplinary tools is a test of stewardship capacity.A multi-disciplinary approach from the perspectives of politics,health economies,philosophy,law and evidence-based medicine must be adopted for the priority setting of health resource allocation.Finally,a clear stewardship phased objective is proposed as well as strategies,with emphasis on health decisions from “stewardship as structure” to “stewardship as a process” with challenges that lie ahead.

Health resource; Allocation; Prioritization; Governance

國家社科基金青年項目(13CZX082)

峗怡，女(1983年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛生事業管理。E-mail:tinawei1983@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.005

2014-09-23

2014-10-13