基于社會學習的中醫藥服務認可度SEM改進分析

鄧 敏 肖增敏

南京中醫藥大學經貿管理學院 江蘇南京 210023

·健康服務業·

基于社會學習的中醫藥服務認可度SEM改進分析

鄧 敏*肖增敏

南京中醫藥大學經貿管理學院 江蘇南京 210023

作為我國傳統醫學，中醫藥服務具有“簡、便、廉、驗”等優勢，是醫療衛生服務的重要組成部分。在西醫的沖擊下，中醫藥服務質量如何完善、凸顯其優勢以獲得廣大居民認可成為亟需解決的重要問題。本文以行為與社會科學為視角，基于社會學習理論系統考察影響居民對中醫藥服務認可度的相關因素，構建居民中醫藥服務認可度的結構方程模型，并通過AMOS17.0和SPSS軟件對實證數據進行深入分析，得出以下結論：居民的中醫藥服務接觸質量、自身情感情況和受影響程度對認可度產生直接影響；居民的個體認知和信任度對認可度沒有影響；居民對中醫藥技術的認可是中醫藥服務認可度的最主要來源。最后，基于上述結論對區域進行中醫藥服務質量改進和服務推廣提供理論支持和政策建議。

社會學習；中醫藥服務；認可度；結構方程

面臨人民群眾不斷提升的多層次、多元化健康需求，如何引導群眾合理利用醫療衛生資源、避免盲目就醫行為已迫在眉睫。世界衛生組織認為，80%以上的健康問題可以在基層(社區)解決。我國中醫藥服務以“未病先防、既病防變、病后防復”的預防思想在疾病預防、保健和治療等方面發揮了重要作用，是衛生服務體系的重要組成部分。但由于群眾缺乏對中醫服務的了解和認可，極大的阻礙了中醫藥服務的優勢發揮。

在國家提倡“充分發揮中醫藥在疾病預防控制和醫療服務中的作用”的大背景下，目前中醫藥服務質量評價及影響因素研究相對空白，本文以居民衛生服務需求為導向，重視社會網絡結構對群眾認知結構與行為決策的影響，對中醫藥服務群眾認可度的構成進行深入剖析，系統構建中醫藥服務認可度的結構方程模型，定量刻畫變量之間的交互關系，在揭示認可度影響因素的同時，向區域政府提供政策改進建議，推動中醫藥服務覆蓋面的擴大及其服務普及程度的提高。

1 理論框架與研究假設

1.1 中醫藥服務認可度概念描述

從營銷學角度來說，產品或服務的商業價值與消費者認可度存在直接關系，廣泛的認可是產品或服務擁有較高市場營銷能力的重要保障。由于醫療服務行業的特殊性，居民就診行為模式較為固定。相比較于滿意度、忠誠度以及信任度等概念，認可度作為一個較新的概念，一般用于描述評估運行效果[1]、衡量服務質量水平[2]以及對服務或方案的接受程度[3]。大部分學者將認可度與滿意度作為一個概念[4]，或將信任度作為認可度的主要指標[6-7]。嚴格來說，認可是人們的一種感覺狀態水平，來源于對一件產品或一項服務所感知的績效或產出與人們的期望績效所進行的比較。[8]結合格式塔心理學(Gestalt Psychology)，本文將“社區中醫藥服務認可度”理解為居民在“認知——情感——行為”的邏輯順序下對社區中醫藥服務質量水平的整體評估，代表居民對基層中醫藥服務的接受程度。

對于居民的就醫行為刻畫，不僅局限于居民個體的認知、情感以及由此產生的行為，必須考慮到居民所在社會網絡下的交互作用。Albert Bandura提出社會學習，強調觀察學習和自我調節在引發人的行為中的作用，個人認知、行為與環境因素三者及其交互作用對個體行為具有重要影響。[9]因此，在服務消費過程中，不僅需要考慮服務系統中各維度對顧客認知的影響，也需要重視顧客所在社會網絡中相關主體對其認知的影響。關于服務系統，在此使用Czepiel et al的服務接觸概念[10]，即將員工、顧客和實體環境整合為一個系統，研究各部分在服務傳送中產生的交互作用，通過服務生產系統中前場與后場的交互作用與支持，形成服務傳遞期間內服務接觸所發生的互動事件[11]，進一步成為顧客衡量或評估服務品質的依據[12]。目前主要將服務接觸質量分為三個維度[13-14]：顧客感知的服務內容、服務提供者特征和服務環境。

1.2 中醫藥服務認可度的作用機理分析

基于社會學習理論，居民對中醫藥服務初始認知(個體原有信念)由兩部分構成，其一，居民根據服務接觸系統中的消費場景，通過互動事件感知和獲得；其二，居民在其社會網絡互動中，從其他接受過中醫藥服務的個體處獲得。

在形成個體原有信念的基礎上，個人情感情況也影響其整體認知活動[15]，兩者融合共同影響顧客的行為[16]。顧客對服務的消費過程，是一個認知積累和情感體驗過程。[17]當認知程度不夠或存在偏差時，導致居民對基層中醫藥服務的了解存在局限、誤解甚至質疑，對基層提供中醫藥服務的重要性也缺乏認同[18]，致使對中醫藥服務信任度和認可度較低。

有學者指出，較好的服務質量則使顧客對服務人員產生信任[19]，而信任可使得顧客進行再次消費并向周圍人宣傳[20]，從而形成良性循環。此外，居民自身情感會在服務消費中不斷傳遞[21]，因此情感要素也是影響認可度的重要要素。居民情感情況取決于其初始情感狀態和是否易于被他人影響(受影響程度)。

1.3 研究假設

在基層中醫藥服務認可度作用機理分析的基礎之上，提出居民中醫藥服務認可度的理論模型(圖1)和13條基本假設。

H1：服務接觸質量與個體原有信念存在顯著相關關系

H2：服務接觸質量與自身情感情況存在顯著相關關系

H3：個體原有信念與自身情感情況存在顯著相關關系

H4：服務接觸質量與個體認知存在直接正向影響

H5：個體原有信念與個體認知存在直接正向影響

H6：個體認知與信任度存在直接正向影響

H7：自身情感情況與信任度存在直接正向影響

H8：自身情感情況與認可度存在直接正向影響

H9：個體認知與認可度存在直接正向影響

H10：服務接觸質量與認可度存在直接正向影響

H11：受影響程度與信任度存在直接負向影響

H12：受影響程度與認可度存在直接負向影響

H13：信任度與認可度存在直接正向影響

圖1 居民中醫藥服務認可度的理論模型

2 研究方法

2.1 指標與測度

依據理論模型，問卷中除甄別問題及人口統計特征信息之外，主要涉及服務接觸質量、個體原有信念、自身情感情況、受影響程度、個體認知、信任度和認可度等7個潛變量，它們對應于問卷中39個測量題項，均采用Likert五分量表。測量服務接觸質量是從其三個維度選取了包括服務人員、服務環境、服務內容、服務費用和服務延伸等6個方面共13個指標。對于個體原有信念、自身情感情況、受影響程度和個體認知的測量，主要依托社會學習理論和行為科學理論，共設計20個指標予以分別測量。對信任度、認可度的測量，參考了多位學者提出并在實證研究中使用的量表，并結合基層中醫藥服務特征進行題項設計。

2.2 數據收集

首先選擇南京市某社區衛生服務中心作為預調研地點，共收回有效問卷45份，通過分析結果顯示測量量表具有較高信度。為提高數據質量，根據被調查者的意見以及同行業學者建議，對部分題項內容和表達進行修改以便于理解和判斷，修改后以南京市為研究區域，選擇四個社區衛生服務中心作為調研地點，將在服務中心準備接受且有中醫藥服務經歷的居民作為調查目標。正式調研自2013年12月2日至12月16日完成，共發放問卷250份，回收221份，經檢查剔除數據缺失、前后矛盾等問卷后，有效問卷共196份。有效問卷的人口統計特征詳見表1。總體看來，該調查樣本基本反映了南京市社區居民的統計特征，代表性較好。

3 數據分析與結果

3.1 信度與效度檢驗

利用SPSS軟件對問卷數據進行信度與效度檢驗，量表的信度系數為0.959>0.7，說明量表信度很好，測量指標具有較高的可信度和有效性。KMO值0.930>0.7，說明問卷的結構效度良好。

表1 有效問卷的人口統計特征分布情況

3.2 模型假設檢驗結果

應用SEM分析調研數據，構建路徑圖對概念模型進行檢驗，具體選擇極大似然估計方法。同時基于理論模型構建SEM研究模型。

數據進入AMOS 17.0軟件運行后得到模型1的擬合結果，如表2和表3。

表2 模型1的CMIN統計值

表3 模型1的擬合優度統計值

相關統計值顯示，模型1擬合效果有限，有必要做進一步調整和修正。根據侯杰泰等指出，修正因果模型的方式主要有四類[22]，本研究中采用第三類方法，即保持內生變量和外源變量不變，但變動它們之間的路徑聯系。將圖2中不顯著關系刪除后，基于MI值和指標現實意義進行多次修正，再使用AMOS 17.0進行檢驗，最后形成模型2的統計結果如表4和表5。

表4 模型2的CMIN統計值

表5 模型2的擬合優度統計值

根據模型2的擬合結果表明較模型1有很大提高，CMIN/DF為1.497<2，模型可以接受。RMR值為0.038<0.08，RMSEA值為0.05<0.06，說明模型擬合效果較好。此外，通過模型多次修正，GFI、NFI、IFI、TLI及CFI均有所提高，因此，模型2較模型1更能反映出各變量之間的關系。修正后模型回歸系數及統計檢驗如表6和表7所示。

表6 修正后變量之間的回歸系數及其統計性檢驗

表7 修正后變量之間的回歸系數及其統計性檢驗

修正后模型2的路徑圖如下圖3。

圖3 基于SEM的最終模型路徑圖

基于此，計算服務接觸質量、個體原有信念、自身情感情況和受影響程度對認可度的影響效應如表8。

表8 潛變量之間的路徑效應匯總

由上表可見：(1)自身情感情況、服務接觸質量和受影響程度對認可度產生直接影響，其中前兩者對認可度產生正向影響且影響程度遞減，受影響程度對認可度產生反向影響；(2)個體原有信念對認可度沒有產生影響；(3)信任度對認可度沒有產生影響，但受到自身情感情況、服務接觸質量、個體認知和受影響程度的直接影響，以及個體原有信念的間接影響；(4)個體認知受到個體原有信念的直接影響。

4 模型結論與政策建議

4.1 研究假設檢驗結果與解釋

假設檢驗結果如表9。

結合圖3可得：(1)服務接觸質量每增加1個單位，認可度增加0.28個單位；(2)個體原有信念每增加1個單位，個體認知增加0.58個單位，而個體認知每增加1個單位，信任度將增加0.36個單位，但對認可度無影響；(3)自身情感情況每增加1個單位，認可度和信任度分別增加0.84和0.55；(4)受影響程度每增加1個單位，認可度和信任度分別減少1.39和1.64個單位。(5)服務接觸質量每增加1個單位，信任度增加0.47的單位。

表9 假設檢驗結果

需要注意的是，據模型擬合結果可知服務接觸質量與個體認知、個體認知與認可度、信任度與認可度之間均無顯著關系，由此推翻了此前一些固有理念，為區域基層中醫藥服務推廣的政策制定提供依據。

4.2 研究區域中醫藥服務認可度改進的政策建議

4.2.1 加大中醫藥的服務宣傳，降低中醫藥服務盲點

影響居民自身情感程度最高的指標是預期治療效果合理和對中醫藥懷有友好態度。缺乏對中醫藥的了解是造成上述兩個指標偏低的主要原因。由于中醫藥與我國傳統文化息息相關，打破中醫“玄”的外表，讓群眾更了解中醫藥，是改善預期和就診態度的基礎。同時，從認可度構成因子可見，中醫藥服務技術對認可度影響最高，服務費用次之，服務理念位列最后。由此說明居民對中醫藥服務認可度最主要來源于對服務技術的認可。因此加大中醫藥服務宣傳需要從兩個方面著手：一方面，合理介紹服務目標與服務效果。以社區為單位，以中醫服務機構為主向群眾合理宣傳中醫藥服務效果，在強調中醫藥治療功能的同時更突出預防和保健等功能，中醫藥個體化診療方式也能夠有效改善服務連續性和針對性問題。另一方面，有效展示中醫藥服務技術水平。政府可首先通過組織社區義診活動、開展講座及依托多種媒體渠道展示；同時將相關收費標準以及優惠政策及時傳達給居民。考慮居民對中醫藥的固有態度十分重要，這需要上級政府和政府的長期引導和宣傳，包括對中醫藥文化與歷史背景等方面進行教育。

4.2.2 發揮名老中醫名人效應，改善中醫藥生存環境

檢驗結果表明受影響程度與認可度成負面影響，這說明現有社會環境對基層中醫藥服務認可度不高。居民的受影響程度是考察個體受其社會網絡的影響程度。在整體社會環境有待改善的情況下，可以從名老中醫以及社會著名人士出發，通過他們來發揮榜樣作用，為中醫藥服務提供正面的社會形象，促進社會建立以預防為主的中醫養生理念。以名老中醫以及著名人士為點，輻射到區域，再擴展到全社會，逐漸改善中醫藥服務的生存環境。

4.2.3 緊扣居民醫療保健需求，優化服務項目、收費和服務設施，改進中醫藥服務水平

從中醫藥服務接觸質量的構成因子來看，對其影響最高的幾個指標依次是服務費用、服務項目、服務設備和服務衛生條件。據此，要短時間提升認可度，政府首先需要進一步對中醫藥服務項目的收費標準進行優化，必要時可通過一些補助政策予以調節，以提高居民對中醫藥服務費用的接受程度；其次，根據此次調查，許多居民認為現有服務項目無法滿足其需求，因此政府可對社區居民進行需求調查，進而對基層中醫藥服務項目進行合理的擴充和設計；第三，適當加大投入以改善基層中醫藥醫療服務治療設備，包括中藥煎藥設備、治療儀器、理療儀器等；最后，積極改善基層中醫藥服務衛生條件。在上述工作基礎上，政府加強改善服務人員質量、醫療環境及服務配套，以鞏固居民對社區中醫藥服務的認可度。

4.2.4 嚴格控制服務準入制度，提高中醫藥社會形象

檢驗結果表明中醫藥認可度的社會環境十分重要。而目前中醫藥服務行業準入門檻較低，許多服務企業為提高盈利，往往借以“中醫養生”的口號提供服務，其實質與中醫毫不相干，這大大破壞了中醫藥服務的社會形象。還有一部分人或組織舉著“中醫理論”，公開講授所謂的“中醫養生知識”，大都為了出售藥品等不法目的。這要求政府應盡快建立中醫藥服務準入制度，提高中醫藥服務組織的綜合素質，保障群眾的基本權益。同時，對各個服務供給和宣傳渠道加強監管力度，避免不法分子夸大其詞或扭曲事實，誤導群眾。

綜上，基層中醫藥服務的推廣需要廣大人民群眾的配合以及合理有效的政策引導。在政策制定和執行過程中，各級政府承擔了不同分工和職責，需要相互配合，從多個層面改善居民對基層中醫藥服務的認可度。

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(編輯 謝 宇)

ConsumeracceptanceofTraditionalChineseMedicinebasedonsociallearningwithSEMimprovements

DENGMin,XIAOZeng-min

SchoolofEconomicandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,NanjingJiangsu210023，China

Traditional Chinese Medicine (TCM) is an important part of primary health care services with the advantages of simplicity,convenience,low costs,and effective examinations.Under the influence of Western Medicine,improving the enterprise advantages of TCM becomes an imminent issue to resolve.With the perspective of behavioral and social sciences,the paper systematically reviews the factors which impact the consumer acceptance of TCM in primary healthcare services and constructs the corresponding structural equation model based on the social learning theory.Meanwhile,AMOS17.0 and SPSS were used to process empirical data.The paper presents the following important conclusions: service encounter quality,emotional well-being and the influence degree are significantly correlated with the consumer acceptance of TCM; there is no significant relationship between individual-cognition and consumer acceptance of TCM; consumer trust is not related to consumer acceptance of TCM; TCM technology acceptance is the major source of consumer acceptance of TCM.Finally,this paper introduces the policy recommendations of improving and promoting the service quality of TCM.

Social learning; Traditional Chinese Medicine; Acceptance; Structural equation model

江蘇省教育廳高校哲學社會科學基金項目(2013SJD840004)

鄧敏，女(1986年—)，博士，講師，主要研究方向為主體行為分析與制度安排。E-mail: synamcy@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.012

2014-09-30

2014-11-02