政府衛生支出健康效率測算及分析

肖海翔 曹天舒 唐李偉

1.湖南大學經濟與貿易學院 湖南長沙 410079

2.湖南大學金融與統計學院 湖南長沙 410079

·衛生經濟·

政府衛生支出健康效率測算及分析

肖海翔1*曹天舒1唐李偉2

1.湖南大學經濟與貿易學院 湖南長沙 410079

2.湖南大學金融與統計學院 湖南長沙 410079

目的：測算和分析中國1990年、2000年和2010年政府衛生支出的健康效率及其影響因素。方法：運用DEA和Tobit測算政府衛生支出的健康效率,評估效率值的影響因素。結果：政府衛生支出的健康生產效率在波動中有所提高，不同年度處于前沿面的省份基本一致，遠離前沿面的省份存在較大差別；該效率在各區域間的差異較顯著，東部地區政府衛生支出的健康生產效率高于中、西部地區；財政分權與政府衛生支出健康效率存在顯著負相關關系。結論：財政分權制度的改革與完善是提高政府衛生支出健康效率的重要途徑。

政府衛生支出；健康效率；財政分權

目前，我國處于新一輪醫療衛生改革的推進期。2012年政府衛生支出達8 365.98億元，占GDP的比重達到了1.61%，這為醫療衛生改革的深入推進打下了良好的基礎。但規模的增長是否帶來政府衛生支出效率的實現呢？本文將測算政府衛生支出的健康效率，對其進行分類分析，并評估影響測算效率值的影響因素，提出相關對策。

政府衛生支出效率測度方面，國外研究注重比較分析不同區域、不同國家之間的政府衛生支出效率。學者們較多使用數據包絡方法主要對OECD國家、發展中國家的政府衛生支出效率進行測算。Retzlaff-Roberts等人研究了OECD各個國家在衛生領域減少嬰兒死亡率及增加預期壽命的技術效率，發現健康狀況良好的國家處于相對有效前沿。[1]Sharon Hadad等人使用兩個單獨的DEA模型來估計醫療保健系統的效率,產出變量均為預期壽命和嬰兒的存活率,結果發現9個擁有大型穩定衛生系統的OECD國家具有較高效率。[2]在研究方法選擇方面，很多學者運用數據包絡分析(DEA)和可變動投入—產出模型(FDH)方法進行測算。Antonio Afonso在測算OECD國家財政支出在衛生部門的生產效率時，發現采用兩種效率評價方法得出的結論具有穩健性，其中日本、土耳其、墨西哥等國家的財政支出在衛生部門的投入是有效的[3]；Santiago Herrera等人關注了發展中國家之間的政府衛生支出效率，運用這兩種方法測算其公共生產效率前沿面[4]。Ke Tom Xu分析了美國2001年各州之間的健康不平等程度，其中東南各州的健康不平等程度較高，健康績效指數較低，80%的健康差異由人口、經濟結構及各州的財政負擔等因素決定[5]；Lavado R F則發現菲律賓各個省份的公共衛生投入都是缺乏效率的，都存在進一步提升的可能[6]。國內這方面的研究結論比較一致，學者們大都發現政府衛生支出效率總體在提高并存在區域差異，研究方法主要采用DEA，但在使用非參數分析法測算效率時所選取的投入產出指標存在差異。大部分文獻選用各類衛生資源作為產出指標進行測算。[7-10]很少有學者以健康指標作為產出指標來測算政府衛生支出的效率，有的學者曾以衛生資源等作為投入指標、預期壽命作為產出指標測算中國31個省健康產出效率，但該文測算的并非是政府衛生支出的效率，而是綜合健康產出效率。[11]近3年來，有學者在測算政府衛生支出效率時，試圖將衛生資源等過程指標與結果績效指標結合起來進行核算。選擇衛生資源、公共衛生結果等產出指標測算時發現我國衛生財政支出存在 24%的投入浪費[12]；也有研究選擇過程指標和績效指標作為政府衛生支出的產出指標進行測算，發現政府衛生支出規模的增加對結果健康績效的作用不如對過程績效的作用顯著[13]。

現有文獻對政府衛生支出效率的影響因素分析主要有以下幾個方面。第一，一國的技術變革會引起該國健康生產效率的快速增長[14]，該結論主要來源于OECD國家的數據分析。第二，來自于發展中國家的經驗研究發現收入分配不公會導致低效率的產出。[4]第三，公共部門的效率和腐敗是影響政府衛生支出效率的因素之一。不少學者發現，在發展中國家政府衛生支出占GDP的比重越高，衛生部門的效率反而越低，而在經濟發展水平更高的國家，則效率較高。[4,11]他們認為控制腐敗、提高公共部門的效率能促進政府衛生支出效率的提高。第四，人口密度、城市水平與效率存在顯著的正相關關系[4,10-11]；第五，社會經濟制度影響政府衛生支出效率。有學者認為醫療制度和財政體制影響了中國各地方政府的政府衛生支出效率[8,10]；也有學者認為可以從公共管理制度和衛生政策制定上提高政府衛生支出效率[15]。

與現有文獻不同，本文所考察的政府衛生支出效率是基于健康產出的視角，分析的是政府衛生支出的健康效率而不是直接的衛生資源生產效率，關注的是政府衛生支出能否有效地產出健康。在指標選取時，本文系統考慮了嬰兒死亡率和孕產婦死亡率兩大健康衡量指標，對以往只考慮衛生資源做產出的研究框架進行了拓展。

1 政府衛生支出健康生產效率測度

1.1 方法、指標選取與數據來源

本文使用數據包絡分析來測算政府衛生支出的健康效率。由于本文關注的是如何在政府衛生支出既定的前提下使健康產出最大化，同時考慮到居民健康水平改善、孕產婦死亡率下降以及嬰兒死亡率下降規模等因素，選用產出主導、規模報酬可變的BCC模型。考慮到特定年份的政府衛生投入不一定對應于該年度的健康產出，可能具有滯后效應，故本文根據相關文獻[16-17]，取測算年度前5年的政府衛生投入平均值作為投入值來測算支出效率的變化。指標選擇方面，健康產出指標選用了現有文獻鮮有考慮的孕產婦死亡率和嬰兒死亡率。數據主要來源于對應年份的《中國衛生統計年鑒》和《新中國60年統計資料匯編》。考慮北京、上海作為直轄市，其醫療系統提供的服務面向全國，作為政府衛生投入主要對象的三級醫院，受治的外地病人占其總服務量的比例較高，這意味著，北京、上海貢獻于當地健康的政府衛生投入被嚴重高估，而這部分被高估的數據難以從中剔除，故在樣本中將這兩個直轄市剔除。考慮個別省份缺失數據較多，將海南、西藏從樣本中剔除，重慶與四川合并，仍用“四川”表示。因此，1990、2000和2010年的最終樣本量為26個省份。

1.2 DEA核算結果分析

由于投入變量政府衛生支出與嬰兒死亡率、孕產婦死亡率呈負相關關系，對這兩個指標進行了倒數處理。[16]表1為各地區政府衛生支出的健康生產效率值，并以綜合技術效率為參照進行了排序。

表1 各地區政府衛生支出的健康生產效率測算

1.2.1 三種效率核算結果的基本分析

(1)綜合技術效率分析。綜合技術效率在本文衡量的是各地區政府衛生支出健康生產效率的總體情況。由表1可知，1990年，天津、寧夏為DEA有效，浙江、青海、福建和吉林等地區的效率得分比較靠前。而廣西、廣東、新疆、云南以及四川五省則排名倒數五位。2000年，天津和寧夏兩省份仍處于效率前沿面，青海、吉林的效率得分依舊比較靠前，但1990年效率排名靠前的浙江在2000年的效率排名有所下降。貴州、廣東、新疆、云南和四川則為效率排名最末的省份。2010年的綜合效率排名中靠前和靠后的省份沒有太大變動。顯然，綜合技術效率的測算結果并沒有發現廣東、山東等東部發達省份的健康產出效率排名靠前，原因是這些省份的規模效率普遍較低。

(2)純技術效率分析。本文中的純技術效率反映的是在政府衛生支出規模一定的前提下，各省(市)政府的預算管理水平和衛生資源規劃水平。1990年，除DEA有效的兩個省份的純技術效率是有效的外，浙江、河北的純技術效率也是有效的，四川、貴州、新疆、云南等地的純技術效率排名靠后。2000年，天津、寧夏的純技術效率有效，四川、云南、貴州和新疆等地的純技術效率排名靠后。2010年，天津、寧夏和江蘇的純技術效率有效，云南、四川和新疆等地區的純技術效率排名靠后。

(3)規模效率分析。本文規模效率值越接近于1，該地區的政府衛生支出規模越接近最優規模。規模效率值不為1有兩種可能：規模報酬遞減和遞增。前者說明政府衛生支出規模的增加比例小于健康產出的增加比例，說明在當時的技術水平下該地區的政府衛生支出規?？赡苓^大，可適當縮減支出以優化規模配置；而后者則說明健康產出的增加比例大于政府衛生支出規模的增加比例，說明在當時的技術水平下該地區的政府衛生支出規?？赡苓^小，可適當增加投入以提高生產效率。

表1顯示，除處在綜合效率前沿面的省份及1990年的青海省規模效率有效外，其他省份都不是規模效率有效的。其中1990年，甘肅、貴州、新疆等地的規模效率較高，而山東、廣東和四川等省份的規模效率則很低。2000年，除四川、廣東、云南和山東等省規模效率較低外，其他省份均較高，均值為0.61，其他省份的規模效率偏低。2010年，除四川、廣東、河南等省規模效率偏低，其他省份的規模效率也較高，平均值為0.64。

此外，我們還發現，1990年規模收益遞增和遞減省份的數量相差不多，而2000年除天津、寧夏規模收益不變外，其他地區均處于遞增狀態，而2010年規模收益遞減的省份為江蘇、浙江、廣東3省。說明這3個省在當時的技術水平下其健康產出增量的相對百分比低于相應的支出增量，政府衛生支出規模過大，可以適當縮減支出以達到最佳規模配置。

1.2.2 各年份健康產出效率前沿面分析

通過對各年份健康生產效率前沿面進行分析(表2)，本文發現如下特征：第一，不同年度處于前沿面的省份基本是一致的，均為天津、寧夏等省市，遠離前沿面的省份存在差別。第二，處于前沿面的省份均為健康水平產出高的省份；此外，1990年、2000年和2010年各省份的綜合技術效率的平均值比較接近，總體來看，綜合效率值在波動中有所增加，說明遠離前沿面的省份在向前沿省份靠近。第三，為了更清楚地劃分各省份健康生產效率，本文將我國各省份按健康生產效率和產出水平進行劃分，劃分的結果如表3所示，共分為6類。

表2 各地區健康生產前沿面

表3 各省份不同的健康生產類型

1.2.3 健康生產效率的區域差異分析

本文按東、中、西進行了劃分來判斷區域之間的綜合技術效率是否存在差別。圖1顯示，東部地區綜合技術效率和純技術效率平均值均高于中西部地區，而規模效率略低，說明東部地區的總體政府衛生支出健康生產效率、預算管理及衛生資源規劃水平高于中西部，但其支出規模的合理性不如中西部。中部地區的純技術效率平均值低于西部地區，規模效率高于西部地區，而綜合技術效率相差不大，說明中部地區的預算管理及衛生資源規劃水平還存在較大的提升空間。

圖1 東、中、西部不同年份各種效率平均值比較

2 政府衛生支出健康效率影響因素分析

2.1 方法、指標選取與數據來源

本文選取人均GDP、人口密度、城市化水平、財政支出分權、政府衛生支出比重和財政自給率等可能影響我國政府衛生支出健康生產效率的因素作為解釋變量進行Tobit回歸分析。本文預期人均GDP、人口密度和城市化水平與政府衛生支出健康生產效率呈正相關關系。生活水平高的居民對醫療服務的需求越高，越能促使政府提高其支出效率來提高衛生服務水平滿足居民對健康的需求；很多學者認為人口密度越高的地區，更有利于降低政府支出的管理和監督成本[18]；且城市化水平越高，居民越有可能接受更好的醫療衛生服務。財政支出分權、政府衛生支出比重與其呈負相關關系；財政支出分權程度越高的地區，政府更傾向于提高生產性支出的效率，而忽略非生產性支出(本文中的政府衛生支出)的效率；改革開放以來，我國政府衛生支出比重一直偏低，而且有限的政府衛生支出重點覆蓋在城市，農村則較少覆蓋，主要使用在醫療治療領域而不是衛生預防等基本公共衛生服務領域。由于政府衛生支出使用方向的不恰當導致其并沒有發揮其應有的作用，資金利用效率受到限制，健康生產效率得不到提高。研究數據來源于對應年份的《中國統計年鑒》和《中國衛生統計年鑒》。表4對各變量進行了說明。

表4 模型變量說明

2.2 實證結果分析

表5為我國1990年各地區健康生產效率的影響因素分析表，表中分別給出了各種影響因素下模型的估計結果。模型1中加入了middle和west兩個虛擬變量來控制地區對生產效率的影響。其中，middle=1表示中部，west=1表示西部，東部為比較地區。

模型1的估計結果表明，1990年人均GDP、城市化比率以及人口密度的參數估計結果符合理論預期，人均GDP、人口密度與健康生產效率在5%水平下顯著，而城市化比率與健康生產效率并不顯著；財政支出分權、財政自給率的參數估計符合理論預期，且前者與健康生產效率關系顯著，后者與其關系不顯著，說明我國財政支出分權對健康生產效率有顯著負影響；政府衛生支出比重對健康生產效率的影響為正向不顯著。

模型2—5為相應的穩健性分析。模型2—5的估計結果表明，人均GDP及人口密度的參數估計結果仍然符合理論預期；財政分權指標的估計系數很穩健，估計系數的絕對值大小和統計顯著性并未發生大的變化，說明這個變量是健康生產效率的重要影響因素；財政自給率和城市化比率的符號則有正有負，這可能是這兩個變量并不是影響健康生產效率的主要因素；兩個地理位置的估計系數符號整體沒有太大變化，基本都是負，說明東部地區的平均健康生產效率高于中、西部。

表5 1990年各地區健康生產效率的影響因素分析

此外，本文還對2000年和2010年的健康產出效率的影響因素模型進行了估計，結果見表6和表7。2000年和2010年的估計結果顯示，與1990年的結論相似，財政分權在2000年和2010年對健康生產效率也均有負向顯著影響；但政府衛生支出比重對健康生產效率的影響不同于1990年的結論(正向不顯著)，2000年和2010年的政府衛生支出比重對健康生產效率有負向不顯著(2000年)和負向顯著(2010年)的影響，這表明政府衛生支出比例越高的地區健康生產效率越低，意味著我國2000年尤其是2010年各地區的政府衛生資金利用效率低下，負的估計參數在一定程度上反映了我國改革開放以來政府衛生支出存在一些方向性偏差。其他變量的估計符號與表5基本相符，但顯著性有變化。

表6 2000年各地區健康生產效率的影響因素分析

表7 2010年各地區健康生產效率的影響因素分析

3 結論與啟示

本文通過對1990年、2000年和2010年中國政府衛生支出健康效率的測算發現，不同年度處于前沿面的省份基本一致，均為天津、寧夏兩省市，遠離前沿面的省份存在差別；總體而言，政府衛生支出的健康生產效率在波動中有所提高，不同年度處于前沿面的省份基本一致，遠離前沿面的省份存在較大差別；我國各省份按健康效率和產出水平可以劃分為6類；東部地區政府衛生支出的利用效率高于中部和西部地區，中、西部地區政府衛生支出的利用效率比較接近，均存在較大的提升空間。通過對政府衛生支出的健康效率的影響因素分析發現，人均GDP、城市化比率以及人口密度對政府衛生支出健康生產效率有正向影響；財政分權與健康生產效率存在顯著負相關關系，其估計系數表明我國當前的財政分權體制不利于政府衛生支出健康效率的提高。顯然，財政分權制度的改革與完善是提高政府衛生支出健康效率的重要途徑。

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(編輯 薛 云)

Measurementandanalysisofgovernmenthealthexpendituresandhealthefficiency

XIAOHai-xiang1,CAOTian-shu1,TANGLi-wei2

1.SchoolofEconomicsandTrade,Hunanuniversity,ChangshaHunan410079,China

2.SchoolofFinanceandStatistics,Hunanuniversity,ChangshaHunan410079,China

Objective: To calculate the health efficiency of government health expenditures in 1990,2000 and 2010 and analyze its determinants.Methods: To calculate the health efficiency of government health expenditures and analyze its determinants by using the DEA-Tobit model.Results: Health efficiency of government health expenditures has been increasing gradually; the same provinces are found to be on the productive frontier,but the provinces off the frontier are different; eastern provinces have a higher efficiency than those in the middle and western regions.Fiscal decentralization has a significant negative impact on health efficiency.Conclusion: The current Chinese fiscal decentralization system reform is important to improve the health efficiency of government health expenditures.

Government health care expenditures; Health efficiency; Fiscal decentralization

國家社會科學基金(11CJL029)；國家自然科學基金(71103060)

肖海翔，女(1975年—)，博士，副教授，碩士生導師，主要研究方向為財政理論與政策。E-mail: haixiangxiao@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.013

2014-09-23

2014-10-22