北京市農村社區衛生服務中心基本公共衛生服務人力和成本現狀調查

鄭 建 管仲軍

1.北京大學人民醫院 北京 100044

2.首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

北京市農村社區衛生服務中心基本公共衛生服務人力和成本現狀調查

鄭 建1*管仲軍2

1.北京大學人民醫院 北京 100044

2.首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

目的：了解北京市農村地區社區衛生服務中心的基本公共衛生服務人力資源和服務成本情況，為推進基本公共衛生服務均等化提供政策依據。方法：自行設計調查問卷和調查表，選擇北京市昌平區、通州區、懷柔區和密云縣作為調查地區。根據經濟發展水平高、中、低，以整群抽樣法抽取12個社區衛生服務中心、108位基本公共衛生服務人員進行調查。結果：在基本公共衛生服務人員中，年輕女性、防保人員和低職稱人員占的比例較大；農村地區為預防接種和健康教育等項目分配的人員較多，為婦女保健和生殖健康等項目分配的人員較少；設置健康教育專欄、現場疫點處理等項目的單位成本較高；近郊地區為每個項目分配的工作人員數大多高于遠郊地區，而每個項目的單位成本則大多低于遠郊地區。結論：北京市農村地區基本公共衛生服務隊伍的人力資源建設有待加強；各項基本公共衛生服務所需的成本差異較大，應結合實際需求情況和資源現狀進行政策和財政上的調整。

農村；基本公共衛生服務；人力資源；成本

2009年4月，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)將“全面加強公共衛生服務體系建設”列入了“四梁”之一。而階段性指導文件《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》和《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》則分別將“促進”和“提高”基本公共衛生服務均等化水平列為階段性目標。因此，實現基本公共衛生服務均等化已成為我國近期的重要衛生政策之一。既往研究發現，由于衛生資源的分配不均衡和衛生服務可及性不同，不僅城鄉間基本公共衛生服務水平和公平性存在差異[1]，農村內部不同經濟水平的鄉鎮間公共衛生服務的接受情況也存在較大差異[2]，因此無論是考量城鄉間還是農村內部公共衛生服務均等化情況，都要對農村地區給予更大關注。作為農村醫療衛生服務體系的網底和基礎，鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心(目前北京市農村地區的基層醫療機構主要為社區衛生服務中心)在《意見》中被明確賦予了“提供公共衛生服務”的責任，并且在醫療衛生實踐中也確實承擔了絕大部分公共衛生服務。[3]所以，農村地區公共衛生服務的提供至關重要。

北京市在將推進城鄉公共衛生服務水平納入《北京市2010—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》(以下簡稱《方案》)和《北京市“十二五”時期衛生發展改革規劃》(以下簡稱《規劃》)的基礎上，參考原國家衛生部的要求，于2011年提出免費推行10大類42項公共衛生服務。本文基于筆者前期開展的“北京市農村社區衛生服務中心的基本公共衛生服務提供情況調查”所得資料，從供方角度對《方案》和《規劃》中有關公共衛生服務提供的落實情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

采用整群抽樣的方法。參考調查地區前三年內的GDP情況，根據經濟發展水平和專家建議，從北京市經濟發展水平較高的近郊和較低的遠郊分別選擇了昌平區、通州區和懷柔區、密云縣作為調查樣本區。在每個樣本區中，將各鄉鎮按照GDP分為經濟水平高、中、低三組，按照機械抽樣的方法在每組隨機各抽取一個鄉鎮，以樣本鄉鎮的社區衛生服務中心所有提供過公共衛生服務的工作人員為問卷應答者、以主管公共衛生服務的負責人為調查表填寫者。

1.2 調查工具與方法

以自行設計的《北京市農村基本公共衛生服務提供情況調查問卷》和《北京市農村鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)調查表》為調查工具，由經過統一培訓的調查員進行一對一調查。

1.3 質量控制

調查問卷和調查表在設計時充分征求專家意見并經過多次討論，設計完成后通過預調查檢驗質量；調查員進行統一培訓和考核；調查前征得當地管理人員的支持和被調查者的配合；調查組設置督導員在問卷回收階段進行審核；數據錄入階段由專業人員進行雙錄入與核對。

1.4 分析方法

采用SPSS 13.0對調查對象的基本情況等進行描述性統計，對組間率的比較使用χ2檢驗，對組間均值的比較使用t檢驗。

2 結果

2.1 基本情況

調查回收有效問卷108份，其中近郊55份，遠郊53份。被調查的公共衛生服務提供者中，男性25人，女性83人；20～29歲54人，30～39歲33人，年齡最大者60歲，年齡最小者19歲；平均年齡為31.2歲，近郊鄉鎮平均年齡為31.8歲，遠郊鄉鎮平均年齡為30.7歲。

2.2 基本公共衛生服務提供人員的崗位和專業技術職務

從事基本公共衛生服務的人員以防保科工作人員為主，其次為醫生。而近郊地區更傾向于將基本公共衛生服務的職能分配給防保人員。從事基本公共衛生服務的衛生人員多為初級職稱,而遠郊地區無職稱的工作人員比例與近郊地區的差異有統計學意義(表1)。

表1 北京市農村基本公共衛生服務人員的崗位和專業技術職務情況(%)

2.3 人力資源分配情況

整體來看，北京農村地區為健康教育和預防接種等基本公共衛生服務項目分配的人力資源更多，而重性精神疾病管理、婦女保健和生殖健康等項目的人力資源則較少。近郊、遠郊地區在人力資源分配上各有側重，但僅在居民健康檔案、婦女保健和生殖健康兩項服務內容上兩個地區的人數比例差異有統計學意義，且近郊高于遠郊(表2)。

表2 北京市農村各項基本公共衛生服務分配人員占總人數的比例(%)

對于具體的單項基本公共衛生服務內容而言，分配衛生服務人員較多的是提供健康教育材料、健康教育咨詢服務和開展健康知識講座等項目；而分配人員較少的服務項目是管理和治療傳染病人、為老年人提供優先出診和就診等服務項目。近郊地區為每個項目分配的人員數大多高于遠郊，但僅有1個服務項目的差異有統計學意義；而遠郊地區為老年人保健、慢性病管理等所屬的項目中分配的人員多于近郊地區，但差異無統計學意義(表3)。

表3 平均每個社區衛生服務中心提供相應服務的工作人員數(人)

2.4 基本公共衛生服務的單項服務成本

為一個服務對象提供一次服務所需成本即為單項服務成本，遠郊和近郊區縣平均單項服務成本的計算方法為：∑(各中心單項服務成本×各中心服務數量)/∑各中心服務數量。研究發現，單項服務成本較低的服務項目是對35歲以上人群實行門診首診、測血壓和接種各種疫苗等；所需成本較高的服務項目是現場疫點處理和設置健康教育宣傳專欄等。在近郊農村為一個服務對象提供一次服務所需成本普遍低于遠郊地區，且差異大多具有統計學意義；近郊地區僅在設置健康教育宣傳專欄、現場疫點處理、治療或管理非住院的結核病或艾滋病病人、為無社會保障的老年人提供一次免費體檢服務、對在家庭的重性精神疾病患者隨訪和康復指導和為轄區采用長效避孕措施的育齡公民進行免費健康檢查等六個項目的單位成本高于遠郊(表4)。

表4 單項服務成本(元)

3 討論

3.1 基本公共衛生服務提供人員呈現年輕女性化和低職稱化

本次調查的受訪者中，男性所占比例少于女性，20～29歲的女性在調查對象中約占一半。這一現象與我國當前社區衛生服務人員的整體配置情況稍有不同。[4]產生這種現象的重要原因之一是公共衛生服務隊伍中的主要成員是負責預防接種、兒童保健和孕產婦保健等項目的年輕護士。而以年輕人為主、形成以老帶新的公共衛生服務隊伍，將有利于農村公共衛生服務能力的提高。因此，應當鼓勵為鄉鎮衛生院等農村基層衛生服務機構定向培養年輕人才，面向農村進行專門招生，培養過程中給予學費、助學貸款等方面的補助，畢業后由縣人事部門、衛生行政部門等聯合安排到基層就業。[5]在職稱方面，北京市農村地區基本公共衛生服務的提供人員中，以初級職稱人員為主，無高級職稱人員。這與2007年“醫院公共衛生專業人員在職稱分布上不平衡，初級及以下職稱占73.9%”的結果非常接近。[6]但是，這并不利于公共衛生服務的提供。因為職稱結構是衡量群體結構水平的重要標準，而中高級職稱人員的缺乏將使得相應隊伍的專業能力不足。而在遠近郊對比方面，遠郊地區無職稱的人員比例顯著高于近郊地區，這與現狀比較符合，反映了遠郊地區對人才的吸引力不足等問題。[7]所以，受限于遠郊地區和偏遠地區的人才吸引力劣勢，應當在現有人員中進行充分挖掘，建立健全農村衛生人員在職培訓制度，明確鄉鎮級衛生人員進修學習和考核計劃，充分利用函授、網絡教育等多種方式拓寬培訓渠道。[8]

3.2 人員分配上呈現項目類別和地區的差異

在各類基本公共衛生服務項目中，預防接種人員占公共衛生提供者的比例最大。這是因為預防接種的需求除了有固定的中小學生預防接種外，還有流動的嬰幼兒接種和外來人口接種等，而作為基層衛生機構，社區衛生服務中心必須將其作為工作重點之一。健康教育和居民健康檔案得到重視則是疾病預防由三級預防前移至一、二級預防的結果。健康教育和居民健康檔案的建立相輔相成，統一而規范的健康檔案有助于慢性病病人健康教育路徑圖的形成。[9]而重性精神疾病管理以及婦女保健和生殖健康之所以被分配了較少的人力資源，則是因為精神疾病發病率相對于其他疾病較低和精神疾病專業管理機構以及婦幼衛生保健機構分擔了一部分基本工作量。[10]近郊地區為各項服務分配的人員比例基本都高于遠郊，說明近郊地區的公共衛生服務人員通常要一人同時承擔多項職能。[11]

被調查地區的近郊平均每個社區衛生服務中心提供相應服務內容的工作人員數一般大于遠郊，這是因為被調查地區近郊人口數大于遠郊人口數，使得每項公共衛生服務的服務對象數都高于遠郊。配備衛生服務人員較多的服務項目則基本都屬于“健康教育”范圍內。健康教育受到重視不僅因為它能推動一級和二級預防，從經濟學角度上看還能在新農合籌資和保障水平較低時提高農村居民對新農合的認識，提高參合率水平。而通過對慢性病的預防和控制，又能降低農村醫療費用的水平，保障新農合資金的運行安全。[12]管理和治療傳染病人、為老年人提供優先出診和優先就診等基本公共衛生服務項目則是分配衛生人員數較少的項目，這是因為它們與基本醫療有一定的交叉，所以部分服務并不由公共衛生服務人員提供。遠郊地區為每項服務分配的人員數普遍少于近郊，但“老年人保健”對應的5項服

務則恰恰相反。這是因為被調查的遠郊地區老年人口比例高于近郊[13-16]，相應的需求也較高。目前我國倡導的是基本公共衛生服務的“均等化”而非“平均化”，因此應當根據各地的實際需求給予相應的服務供給，尤其是在衛生人力資源總量有限的情況下，應當合理計劃各項服務的人力配置。[17]

3.3 基本公共衛生服務單項服務成本地區差異明顯

對單項服務成本開展研究能為制定服務收費或補償標準提供依據，也能為醫療資源的合理利用提供參考。[18]本次調查發現單項服務成本較低的服務項目是對35歲以上人群實行門診首診、測血壓和接種各種疫苗等，這些項目的共同特點是所需的物料較少，并且項目可以集中開展或伴隨其它健康活動共同開展，而這些次均費用較低的項目在醫療機構相對較多且集中的近郊地區，單位成本比遠郊地區低。這是因為遠郊地區相對地廣人稀，提供這些常規服務時的路程和時間消耗較大，宣傳成本也較高。而與之相反的消耗物料較多、發生時間不規律的現場疫點處理和設置健康教育宣傳專欄等服務項目則所需單位成本較高，在近郊地區的單位成本也高于遠郊地區。調查發現健康教育宣傳專欄等項目在近郊地區的執行質量要求相對高于遠郊地區，其設置效果也相對較高，這樣就拉高了相應項目的單位成本。此外，如前文所述近郊地區為重性精神疾病管理和婦女保健與生殖健康分配了較多的人力資源，人力成本和工作人員消耗的資源拉高了單位成本。因此，應當進一步開展公共衛生服務的單項服務成本測算，針對不同地區的服務成本進行相應補貼，避免“一刀切”之后對部分地區的補償不能保證該地區的服務項目開展。

3.4 本研究的局限性

本次調查樣本量較少，樣本量僅為108份。但是從鄉鎮抽樣情況上看，樣本鄉鎮數量為12個，接近北京市農村地區鄉鎮總數的10%，并且涵蓋了經濟水平高、中、低三種類型的鄉鎮。此外，調查對象為樣本鄉鎮的全部公共衛生服務提供人員，調查前經專家咨詢認為仍然具備較強代表性。

4 建議

結合分析和討論，提出以下建議以推進北京市基本公共衛生服務的進一步發展：首先，基本公共衛生服務提供者隊伍仍然存在數量不足和能力、素質有待進一步提升的情況，但這部分人員在較長一段時間內仍然是基層衛生服務體系的重要力量。建議在引進高素質、高職稱人才的同時，還應當加強對隊伍中在職人員的培養，為其提供培訓和晉升的機會，進而提高隊伍整體的工作能力。其次，由于北京市農村地區的基本公共衛生服務采取免費的政策，因此其覆蓋范圍不應取決于居民的支付能力和鄉鎮的經濟水平，而是應該根據各區域居民的實際需要量、人口構成和各區域間的實際差距進行調整。例如，由于遠郊地區有利于養老等原因，遠郊居民中的老年人口比例較近郊居民更大，因此加大對遠郊地區老年人保健的投入將獲得更高的性價比；而近郊居民的居住區域相對集中，使得其衛生服務的便利性和可及性方面具備一定的先天優勢，此時增加衛生人員上門服務量，就能使得院外衛生服務覆蓋率得到較大提升；對于遠郊地區，則應適當增加醫用車輛的配置；對于孕產婦產后訪視、重性精神疾病患者的管理等偏向于基本醫療服務但又屬于院外醫療的服務項目，應當對專業醫療機構不能完成的功能進行補充。最后，可以對單位成本較高或遠近郊單位成本差異較大的服務項目設置專項經費以促進服務的提供。總之，政府應當避免在各個基本公共衛生服務領域采取同樣的比例進行經費分配，在進行宏觀調控和調整轉移支付的模式之前，應進行更加深入的專項調查，以明確各地區的衛生資源設置和居民實際需要。

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[14]通州區2010年第六次全國人口普查主要數據公報[EB/OL].[2014-05-10].http://wenku.baidu.com/view/e2c21f8471fe910ef12df8b4.html

[15]懷柔區2010年第六次全國人口普查主要數據公報[EB/OL].[2014-05-10].http://www.hrtj.gov.cn/Page/348/InfoID/15767/SourceId/1143/PubDate/20 11-05-23/Default.aspx

[16]密云縣2010年第六次全國人口普查主要數據公報[EB/OL].[2014-05-10].http://wenku.baidu.com/view/a47c7c21aaea998fcc220ea6.html

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(編輯 謝 宇)

SurveyonhumanresourcesandthecostofessentialpublichealthservicesbasedoncommunityhealthservicecentersinBeijing’sruralareas

ZHENGJian1,GUANZhong-jun2

1.PekingUniversitypeople’sHospital,Beijing100044,China

2.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Objectives: To understand the human resources and costs of essential public health services based on community health service centers in Beijing’s rural areas and to offer policy recommendations for advancing the progress of essential public health services.Methods: With the self-designed questionnaire,the paper collected data from the districts of Changping,Tongzhou,Huairou and Miyun.By cluster random sampling,12 community health service centers and 108 personnel were surveyed based on the level of economic development.Results: The number of young women,preventive personnel and staff with low ranking positions represents a significant share of all essential public health service providers.Beijing’s rural areas deploy a great deal of human resources for vaccination and health education with little set aside for women’s health and reproductive health.The unit cost of setting special columns for health education and field disease treatment is higher than other service items.The suburbs deploy a great deal of human resources for service items than the outskirts while the unit costs are lower.Conclusions: Human resource for essential public health services in Beijing’s rural areas should be strengthened.The costs of service items differ greatly so that policy adjustments and finances should be implemented based on actual demand and resources.

Rural areas; Essential public health services; Human resources; Costs

北京市委組織部優秀人才課題(2010D005018000001)

鄭建，男(1987年—)，碩士，主要研究方向為衛生政策管理。E-mail:zorro89757@sina.com

管仲軍。E-mail:guanzhj@ccmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.004

2014-05-21

2014-06-04