微創跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂術后并發癥的Meta分析

李停，李海東，宋建東，李志鋼，石勇，李長文

薈萃分析

微創跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂術后并發癥的Meta分析

李停，李海東，宋建東，李志鋼，石勇，李長文

目的通過Meta分析評價微創跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂術后并發癥。方法計算機檢索數據庫MEDLINE(1966年—2013年11月)、PUBMED(1966年—2013年8月)、EMBASE(1966年—2013年11月)、Cochrane圖書館(2013年第3期)、中國生物醫學光盤數據庫(1978年—2013年11月)、中國生物醫學文獻數據庫(1978年—2013年11月)和維普中文科技期刊數據庫(1978年—2013年11月)中關于微創跟腱吻合器(試驗組)與傳統切開吻合術(對照組)治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床隨機對照試驗，并查閱所有檢出文獻和相關綜述的參考文獻作為補充資料，截止到2013年11月。采用RevMan 5.1軟件進行統計分析，試驗組與對照組術后再斷裂、切口感染、神經損傷和深靜脈血栓發生率采用風險差異評價。結果共納入高質量前瞻性隨機對照試驗4篇。Meta分析結果顯示，與傳統切開術比較，微創跟腱吻合器能夠減少術后感染發生率(RD=-0.09，95%CI -0.16～-0.01，P=0.02)，而再斷裂(RD=-0.01，95% CI -0.04～0.06，P=0.65)、神經損傷(RD=-0.00，95% CI -0.04～0.04，P=1.00)和深靜脈血栓(RD=-0.02，95% CI -0.09～0.05，P=0.57)的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。結論微創跟腱吻合器能夠減少急性閉合性跟腱斷裂術后感染發生率，不增加再斷裂、神經損傷和深靜脈血栓的發生風險。

跟腱斷裂；微創手術；術后并發癥；Meta分析

跟腱斷裂是臨床常見疾病，好發于青壯年，以運動損傷多見。目前，為早期更好地恢復踝關節功能常需手術治療。由于傳統的跟腱切開吻合術切口長、血運破壞多、周圍組織損傷大，常導致跟腱變性再斷裂、局部皮瓣壞死、感染及神經損傷等手術相關并發癥[1,2]。近年來，國內外相繼發表了關于微創跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂的研究結果[3～6]。筆者希望通過對有關臨床隨機對照試驗進行Meta分析以獲得在急性閉合性跟腱斷裂使用微創跟腱吻合器的循證醫學證據，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型：臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2 研究對象：接受急性閉合性跟腱斷裂手術治療的患者。

1.1.3 干預措施：試驗組使用微創跟腱吻合器，對照組使用傳統跟腱切開吻合術。

1.1.4 結局指標：主要指標包括試驗組和對照組的再斷裂、切口感染、神經損傷等并發癥。次要指標包括2組患者的關節活動度、功能評分等。

1.2 排除標準 臨床非隨機對照試驗；干預措施不在上述類型內；結局指標不包含上述主要指標。排除同一研究重復發表的文獻，排除綜述、講座或述評、個案報道、摘要等。

1.3 文獻檢索范圍及策略 參照Cochrane協作網Cochrane Musculoskeletal Group建議的檢索策略進行檢索。計算機檢索數據庫MEDLINE(1966年—2013年11月)、PUBMED(1966年—2013年8月)、EMBASE(1966年—2013年11月)、Cochrane圖書館(2013年第3期)、中國生物醫學光盤數據庫(1978年—2013年11月)、中國生物醫學文獻數據庫(1978年—2013年8月)、維普中文科技期刊數據庫(1978年—2013年11月)，查閱所有檢出文獻和相關綜述的參考文獻作為補充文獻，截止至2013年11月。英文檢索詞為“Achilles”“minimal”“randomized controlled trial”；中文檢索詞為“跟腱”“微創”“隨機對照試驗”。

1.4 文獻篩選與質量評價 文獻篩選由2名評價員獨立完成。首先閱讀文題和摘要，若為對照試驗則閱讀全文。所有文獻是否納入由2名評價員共同決定，如有不同意見通過討論或經第三人裁定解決分歧。采用Cochrane系統評價手冊(5.0版)推薦的Cochrane風險偏倚評估工具從以下幾方面對納入的研究進行方法學質量評價：隨機序列產生、分配隱藏、盲法、選擇性報告、不完全數據結果。

1.5 資料提取與統計分析 2名評價員用事先設計的資料提取表獨立提取資料，如遇分歧，通過討論解決。統計分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件。首先對納入的研究進行異質性檢驗,采用χ2檢驗，以P<0.05為檢驗水準,并根據I2判斷異質性的大小(I2< 50%時,無實質性異質性;I2≥ 50% 時,有實質性異質性)。當各研究間無統計學異質性(P>0.05，I2<50%)時,采用固定效應模型; 反之,采用隨機效應模型。計數資料計算相對危險度(risk difference，RD)及95%置信區間(confidence interval，CI)；對于計量資料，當各臨床試驗對同一療效指標采用同樣的量表測量時，計算均數差(mean difference,MD)及其95%CI；如果使用不同測量工具或不同單位測量同一指標，則計算標準化均數差值(standardized mean difference,SMD)及95%CI。若納入研究存在異質性時，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若各研究間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無臨床意義時，采用隨機效應模型。如各組間異質性過大，則采用描述性分析。若Meta分析顯示差異具有統計學意義，則采用漏斗圖或失安全系數分析是否存在發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及方法學質量評價和特征 經過初步檢索，56篇與研究目的一致的文獻被檢出，經詳細閱讀全文及摘要，4篇RCT研究根據納入標準和排除標準被納入[3～6]，共177例患者。3篇研究地點在國外，發表語種均為英文；1篇在中國，以中文發表。所有文獻均對其基本情況進行比較，各組基線具有一致性。納入文獻質量較高，均≥4分。納入研究的一般資料見表1。

表1 納入RCT的一般資料

注：M.微創組；O.傳統組

2.2 Meta分析結果

2.2.1 跟腱再斷裂:4篇文獻均報道了2組患者跟腱術后再斷裂發生率。在納入的177例患者中，試驗組87例，對照組90例。各研究間無統計學異質性(χ2=0.52，I2=0%，P=0.91)，采用固定效應模型。微創跟腱吻合器術后跟腱再斷裂的發生率與傳統手術相比無統計學差異(RD= 0.01，95%CI -0.04～0.06，P=0.65)。見圖1。

2.2.2 術后切口感染：4篇文獻均對2組患者術后切口感染情況進行了分析。各研究間無統計學異質性(χ2=1.26，I2=0%，P=0.74)，采用固定效應模型。微創跟腱吻合器可有效減少切口感染的發生(RD= -0.09，95%CI -0.16～-0.01，P=0.02)。見圖2。

圖1 術后跟腱再斷裂的森林圖

圖2 術后切口感染的森林圖

2.2.3 術后神經損傷：4篇文獻均分析了術后神經損傷情況。各研究間無統計學異質性(χ2=0.00，I2=0%，P=1.00)，采用固定效應模型。微創組神經損傷發生率與傳統組無統計學差異(RD= -0.00，95%CI -0.04～0.04，P=1.00)。見圖3。

圖3 術后神經損傷的森林圖

2.2.4 術后深靜脈血栓(DVT)：2篇文獻分析了術后DVT發生率情況[3，4]。各研究間無統計學異質性(χ2=0.34，I2=0%，P=0.56)，采用固定效應模型。微創組DVT發生率與傳統組無統計學差異(RD=-0.02，95% CI -0.09～0.05，P=0.57)。見圖4。

圖4 術后DVT的森林圖

3 討 論

臨床上，急性閉合性跟腱斷裂常需手術治療。而傳統切開吻合手術切口平均切口長度常大于10 cm，破壞腱周血運多，周圍組織損傷大，導致皮膚壞死及感染、跟腱延遲愈合、粘連及再次斷裂等術后并發癥，不僅影響患者康復，更大大增加了醫療支出。

1977年Ma等[7]首次介紹了微創小切口跟腱吻合術。雖然有效減少了切口感染等相關并發癥，但6個手術切口(尤其是跟腱外側切口)有可能增加腓腸神經損傷[8，9]。隨后，學者不斷地對微創小切口治療跟腱斷裂的術式進行改良及創新，進一步提高療效，減少手術相關并發癥[10]。

近年來，隨著器械吻合技術在醫學領域的廣泛應用，基于Kakiuchi等[11]提出的有限切開技術上發展形成微創跟腱吻合器開始應用于臨床。不少學者對應用微創跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂的有效性及安全性進行了研究[12～16]。本Meta分析結果顯示在治療急性閉合性跟腱斷裂中，微創跟腱吻合器較傳統切開吻合術不增加術后跟腱再斷裂的發生率，還可減少術后切開感染的發生。同時，術后神經損傷和DVT的發生率亦無差異。

目前，微創手術正成為臨床骨科實踐發展的趨勢，在髖膝關節置換、脊柱融合等手術中廣泛應用，取得良好效果。微創跟腱吻合器使用的小切口，術后瘢痕遠小于傳統開放手術[5]。同時，研究認為微創跟腱吻合器也具備失血少、手術和住院時間短的優點[3，5]。納入的研究提及了2組患者的術后美國足踝外科協會(AOFAS) 踝—后足療效評價標準評分和關節活動度，雖然數據資料不完整無法進行Meta分析，但均報道了2組患者術后AOFAS評分和活動度均無統計學差異，微創跟腱吻合器與傳統開放手術療效相當[3～6]。

本研究中，微創跟腱吻合器最大的優勢是可明顯減少術后切口感染的發生。與之類似，已經廣泛應用于臨床的腹腔鏡技術可明顯減少術后切口感染的發生[17]。同時，有研究證實切口感染可使患者的醫療支出增加1倍[18]。所以減少跟腱斷裂術后切口感染可大大降低醫療支出。

本研究的不足之處在于納入研究的樣本量較小，隨訪的時間也較短。納入的研究并未提供足夠的信息來做出確切的療效評價。尚有可能存在發表偏倚和語言偏倚。值得注意的是，微創跟腱吻合器同關節鏡技術相似，存在一定的學習曲線。而納入的4篇文獻均未提及上述問題。所以尚不清楚其對Meta分析結果是否存在影響。

綜上所述，微創跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂安全有效，與傳統開放手術相比明顯減少切口感染的發生率。最終的結果有待高質量的RCT進行長期隨訪及社會經濟學效應的驗證。

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Meta-analysisofpostoperativecomplicationsofminimallyinvasivetreatmentofacuteachillestendonstaplerclosedachillestendonrupture

LITing,LIHaidong,SONGJiandong,LIZhigang,SHIYong,LIChangwen.

DepartmentofOrthopedics,XinhuaHospitalofHubeiProvince,Wuhan430015,China

ObjectiveTo evaluate the minimally invasive treatment of acute achilleStendon achilleStendon rupture closed postoperative complicationSwith Meta-analysis.MethodsComputer searched the database MEDLINE (1966-Nov,2013),PUBMED (1966-Aug,2013),EMBASE (1966-Nov,2013),Cochrane Library (2013 Section 3),Chinese Biomedical CD-ROM database (1978-Nov,2013),Chinese Biomedical literature Database (1978-Nov,2013) and VIP Chinese Scientific JournalSdatabase (1978-Nov,2013) about minimally invasive achilleStendon stapler (test group) and the traditional incision anastomosiS(control group) in the treatment of acute achilleStendon rupture closed randomized controlled clinical trials,and accesSto all relevant documentSand review detected referenceSaSsupplementary information,until November 2013. Using RevMan 5.1 software for statistical analysis,test group and the control group were re-fracture,wound infection,nerve damage and the incidence of deep vein thrombosiSwere evaluated by using risk difference assessment.Results4 high-quality prospective randomized controlled trialSwere included. Meta-analysiSshowed that,compared with the traditional incision,minimally invasive AchilleStendon stapler can reduce the incidence of postoperative infection (RD = -0.09,95% CI -0.16 - -0.01,P=0.02),and then break (RD = -0.01,95% CI -0.04 - 0.06,P=0.65),nerve damage (RD = -0.00,95% CI -0.04 - 0.04,P=1.00) and deep vein thrombosiS(RD = -0.02,95% CI -0.09- 0.05,P=0.57) incidence difference waSnot statistically significant.ConclusionMinimally invasive stapler can reduce acute AchilleStendon rupture closed the incidence of postoperative infection,fracture,the risk of nerve damage and deep vein thrombosiSdo not increase again.

AchilleStendon rupture; Minimally invasive surgery; Postoperative complications; Meta-Analysis

430015 武漢，湖北省新華醫院骨科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.026

2013-12-25)