冠心病合并2型糖尿病患者臨床表現 及冠狀動脈病變特點分析

劉曉宇，袁托亞，王悅喜，季英敏，王春燕，于賽華，張迎軍，阿榮，任保軍

論著·臨床

冠心病合并2型糖尿病患者臨床表現 及冠狀動脈病變特點分析

劉曉宇，袁托亞，王悅喜，季英敏，王春燕，于賽華，張迎軍，阿榮，任保軍

目的探討冠心病合并2型糖尿病患者的臨床表現及冠狀動脈病變特點。方法將入選的480例冠心病患者分為糖尿病組(DM組)和非糖尿病組(NDM組)，統計分析2組患者的危險因素、臨床表現、并發癥及冠狀動脈病變特點。結果(1)危險因素比較：2組患者性別、高血壓病史、TC、LDL-C、陽性家族史等比較差異無統計學意義(P>0.05)，DM組肥胖患者比例及TG水平均高于NDM組，吸煙患者少于NDM組(P<0.05)。(2)臨床表現比較：2組患者典型胸痛癥狀比例差異無統計學意義(P>0.05)，DM組患者心肌梗死、心律失常、心力衰竭及心源性休克等并發癥均多于NDM組(P<0.05)。(3)冠狀動脈造影結果：2組患者LAD、LCX、RCA分布方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，DM組患者LM、三支及彌漫性血管病變方面多于NDM組(P<0.05)。(4)2組冠狀動脈狹窄程度積分比較，1分、2分比例差異無統計學意義(P>0.05)，3分、4分、5分比例差異顯著(P<0.05)。結論冠心病合并糖尿病患者心肌梗死發病率高，臨床并發癥多，冠狀動脈病變彌漫且狹窄程度嚴重，累及左主干較多。臨床積極早期干預血糖有利于冠心病的防治。

冠心病；糖尿病，2型；冠狀動脈造影

糖尿病是常見病、多發病，其患病率正隨著人們生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變而迅速增加。糖尿病已成為發達國家中繼心血管病和惡性腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，給社會和經濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題[1]。我院心內科住院患者中，冠心病合并2型糖尿病患者的比例大，臨床癥狀不典型，心肌梗死發病率高，臨床出現心力衰竭、心律失常等嚴重并發癥多。冠狀動脈造影發現，糖尿病患者冠狀動脈病變嚴重，往往為三支血管彌漫性病變，且慢性閉塞病變較多。現對我科近年收治的合并糖尿病204例患者及同期住院的未合并糖尿病276例冠心病患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院心內科2010年1月—2012年12月收治的冠心病患者480例，均行冠狀動脈造影確診，冠狀動脈主支或主要分支狹窄≥50%為入選標準。入選病例無心臟破裂及死亡，均排除嚴重肝臟及腎臟疾病。DM診斷標準參照1999年WHO診斷標準，按是否合并糖尿病分為糖尿病組(DM)204例，非糖尿病組(NDM)276例，對2組患者的危險因素、臨床表現及并發癥，冠狀動脈造影結果進行觀察比較。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動脈造影檢查方法：采用Seldinger技術經皮穿刺右橈動脈或股動脈行冠狀動脈造影檢查，常規多角度、多體位投照。一般左冠狀動脈造影采用6個投照體位：蜘蛛位、足位、右肝位、右前斜+頭位30°、正頭位、左前斜+頭位30°，右冠狀動脈造影采用4個投照體位：左前斜位、右前斜位、足位、頭位。疑似冠狀動脈痙攣患者，常規冠狀動脈內推注硝酸甘油100～200μg后，再選取1～2個典型投照體位行冠狀動脈造影除外冠脈痙攣。

1.2.2 冠狀動脈狹窄程度評分標準：正常和病變血管狹窄<50%為0分，50%～74%為1分，75%～84%為2分，85%～94%為3分，95%～99%為4分，100%為5分，1支多處病變以最重者計算。冠狀動脈主干及三大分支血管的名稱分別為：左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)。根據狹窄動脈累及血管分支分為單支血管病變(SVD)、兩支血管病變(DVD)、三支血管病變(TVD)及彌漫性病變。滿足下述條件為彌漫性血管病變：(1)1支多處病變；(2)病變長度≥2 mm；(3)血管全程或大部分纖細僵硬或明顯迂曲纖細呈松散彈簧狀。

2 結 果

2.1 危險因素比較 將2組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、血脂(TC、LDL-C及TG含量)、肥胖(BMI>28 kg/m2)、陽性家族史等危險因素進行統計學分析。結果表明:2組患者在性別、年齡高血壓病史、TC水平、LDL-C水平、陽性家族史方面比較無顯著性差異(P>0.05)，DM組肥胖患者比例和TG水平高于NDM組(P<0.05)，吸煙患者少于NDM組(P<0.05)。見表1。

2.2 臨床表現比較 將2組患者有無典型胸痛、心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭及心源性休克進行統計學分析。結果表明：(1)2組患者在典型胸痛方面比較無顯著性差異(P>0.05)；(2)DM組患者在心肌梗死、心律失常、心力衰竭及心源性休克并發癥方面多于NDM組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床表現及并發癥比較 [例 %)]

注：與NDM組比較，*P<0.05

2.3 冠狀動脈造影結果分析 (1)2組患者在LAD、LCX、RCA的分布方面及兩支血管病變方面比較無顯著性差異(P>0.05)；(2)DM組患者在LM、三支及彌漫性血管病變方面多于NDM組(P<0.05)。見表3 。

表1 2組患者危險因素比較

注；與NDM組比較，*P<0.01

表3 2組患者冠狀動脈造影血管病變特點比較 [例(%)]

注：與NDM組比較，*P<0.05

2.4 冠狀動脈狹窄程度積分比較 DM組冠狀動脈狹窄程度重于NDM組，DM組狹窄程度4分、5分比例為19.87%(91/458),明顯高于NDM組的6.55%(32/488)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者冠狀動脈造影狹窄程度積分比較 [支數(%)]

注：與DM組4分、5分比較，*P<0.01

3 討 論

冠心病的危險因素包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥、肥胖、陽性家族史、糖尿病等。眾多的危險因素導致冠心病的形成及并發癥的出現。其中糖尿病是冠心病的獨立危險因素，是冠心病的“等危癥”。本研究中DM組和NDM組危險因素比較,DM組肥胖患者比例和TG水平較NDM組明顯增高，表明糖尿病患者合并肥胖及高TG水平可能加速糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化進程。臨床醫師高度關注TC、HDL-C及LDL-C，而對高TG關注不夠，近年研究表明，高TG被認為是冠心病的獨立危險因素，不依賴于低HDL-C和高LDL-C[2]。故臨床積極調脂，包括TC 、HDL-C、LDL-C及TG，從而穩定斑塊，預防血栓形成，對糖尿病患者是極為重要的。ACCORD研究也提示：2型糖尿病患者存在血脂異常因素者，通過改善血脂異?？墒剐难芗膊〉娘L險降低31%[3]。本文分析表明吸煙是非糖尿病患者發生冠心病的獨立危險因素，原因可能為長期大量吸煙可導致血管內皮抗氧化能力下降，血管內皮功能失調，促進動脈粥樣硬化的形成和發展，同時，吸煙增加血管內皮細胞黏附分子-1(VCAM-1)和細胞間黏附分子-1(ICAM-1)等細胞黏附因子表達，降低血清一氧化氮(NO)的合成和分泌，導致血管痙攣、血小板黏附聚集，應激狀況下斑塊破裂，血栓形成合并心肌梗死[4]，嚴重者可致殘甚至致死，故積極預防和宣教吸煙的危害在冠心病一級預防中尤為重要。

糖尿病合并冠心病患者的臨床癥狀表現不一：有典型部位心絞痛，表現為發作性胸悶、胸痛，伴氣短、大汗；也有不典型部位心絞痛，如背痛、頸部疼痛、牙痛及咽部緊縮感；還有部分患者無明顯癥狀或癥狀不典型[5，6]。本研究中，DM組與NDM病組患者典型胸痛方面分析無顯著性差異，而DM組無癥狀者比例明顯高于NDM組。原因可能為糖尿病患者由于心肌膽堿酯酶缺乏，引起自主神經病變，致神經纖維呈階段性脫髓鞘病變，心肌的自主神經傳出纖維中所含纖維數量減少，減弱甚至中斷了痛覺沖動的傳入，使心肌梗死患者發病時無癥狀或癥狀不典型,易漏診，病死率升高[7]。對于這部分患者，往往未能及時引起家屬及患者足夠重視，影響積極救治而猝死，臨床因沒有機會做冠狀動脈造影不能進一步明確這部分患者的冠脈病變情況，筆者分析可能為左主干受累或三支血管嚴重彌漫性病變，血栓瀑布式爆發，沒有及時的側支循環代償所致。提醒我們，對于門診就診的糖尿病患者，無論有無心絞痛病史，均建議患者做心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白檢查，防止漏診[8～10]。本組DM組患者在心肌梗死心律失常、心力衰竭及心源性休克并發癥方面多于NDM組患者，進一步表明糖尿病患者易合并嚴重的心血管事件，相關文獻也表明，糖尿病患者發生心血管事件的危險性是非糖尿病患者的2～4倍，大約80%發生嚴重的心功能不全、心源性休克、猝死等[11]，尤其是老年急性冠脈綜合征患者，空腹血糖波動明顯更易出現上述并發癥[12]。追其原因，與糖尿病引起的冠狀動脈病變程度嚴重有關。

本文對2組患者的冠狀動脈造影結果做進一步分析發現：2組患者在LAD、LCX、RCA的分布無顯著差異，而在LM分布DM組明顯多于NDM組(P<0.05)；DM組患者三支及彌漫性血管病變明顯多于NDM組(P<0.05)；冠狀動脈狹窄程度積分在3分、4分、5分時有顯著差異(P<0.01)，表明DM組易合并左主干病變、三支病變及多支血管彌漫性病變，且管腔狹窄程度明顯重于NDM組，可進一步明確DM組患者易出現心肌梗死、心律失常、心力衰竭及心源性休克等嚴重并發癥的原因，這與于麗天等[13]的相關研究一致。美國國家心肺和血液研究所膽固醇教育成人治療計劃第三極報告(ATPIII)指出：“糖尿病是心血管病等危癥”[14]，危重的原因考慮與糖尿病患者胰島素抵抗有關[15]。在糖尿病合并血栓及血栓栓塞性疾病的患者中，動脈粥樣硬化和內皮細胞損傷與高血糖和胰島素抵抗所致的氧化應激有關[16]。胰島素抵抗可能通過下列機制直接或間接促進動脈粥樣硬化的發生：(1)促進血管平滑肌細胞增殖。(2)影響內皮基因表達[17]，引起內皮細胞功能障礙[18]，血漿Vonwille-Brond因子增加，凝血系統激活，纖溶系統抑制，導致脂質沉著和血栓形成。(3)繼發性脂質代謝紊亂，包括HDL-C下降,LDL-C及TG升高。(4)細胞內鈣濃度升高，小動脈平滑肌對縮血管物質的反應性增加。同時高胰島素血癥通過促進脂質合成及刺激動脈內膜平滑肌細胞增殖，加速動脈粥樣硬化的發生、發展。(5)代謝異常使氧自由基產生增多繼而引起內皮細胞障礙，加速動脈粥樣硬化進展。(6)基質金屬蛋白酶表達增加，影響粥樣硬化斑塊的穩定[19]。(7)可強化內皮細胞損傷和血管炎性反應，為糖尿病大血管病變提供基礎[20]。(8)血糖水平升高，損傷血管內皮，并延緩內皮修復，血小板在受損內皮上黏附、聚集，導致血管管腔狹窄[21]。

綜上所述，糖尿病易合并嚴重的冠狀動脈病變，多累及左主干，且為三支血管及彌漫性病變。臨床癥狀不典型，心肌梗死發病率高，易合并心律失常、心力衰竭及心源性休克等嚴重并發癥，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。故臨床上積極調控血糖，控制肥胖、高脂血癥和吸煙等危險因素對冠心病的防治極為重要。

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《疑難病雜志》稿件內容的有關規范要求

1.當論文以人為研究對象時，作者應該說明其是否符合人體試驗委員會(單位性的、地區性的或國家性的)所制定的倫理學標準并得到該委員會的批準，是否取得受試對象的知情同意。

2.根據GB/T 7408-2005《數據元和交換格式 信息交換 日期和時間表示法》，由特定起點與終點定界的時間段的表示，起點與終點之間以一字線為分隔符，而不再用波紋線。除了上述時間段之外的其他計數、計量范圍的表示，仍然用“～”。

3.報告統計學檢驗的結論時，對P值小于或等于檢驗標準(一般為0.05)的情況，一律描述為“差異有統計學意義”，同時寫明P值的具體數值或相應的不等式。在用不等式表示P值的情況下，一般選用P>0.05、P<0.05和P<0.01三種表達方式即可滿足需要，無須再細分為P<0.001或P<0.0001。

4.表格中注釋用的角碼符號一律采用單個角碼的形式，按下列順序選用：*、#、△、☆、▲、★；在表注中依先縱后橫的順序依次標出。

Clinicalmanifestationsandcoronarylesioncharacteristicsofcoronaryheartdiseasepatientscomplicatedbytype2diabetes

LIUXiaoyu,YUANTuoya,WANGYuexi,JIYingmin,WANGChunyan,YUSaihua,ZHANGYingjun,ARong,RENBaojun.

DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010059,ChinaCorrespondingauthor:YUANTuoya,E-mail:xxggood1@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations and coronary artery lesions in patients with coronary heart disease and type 2 diabetes.MethodsThe enrolled 480coronary heart disease patients were divided into diabetic group (DM) and non-diabetic group (NDM group), statistical analysis of risk factors for the two groups of patients, clinical manifestations, complications and angiographic characteristics.Results(1) Comparison of risk factors: Gender differences in the two groups of patients, hypertension,serum levels of TC, LDL-C, positive family history, etc. was not statistically significant (P>0.05),DM group obesity proportion,serum TG level were more common than NDM group, smoking patients were more common than NDM group (P<0.05). (2) Clinical manifestations comparison: the proportion of patients with atypical chest pain differences between the two groups of patients was not statistically significant (P>0.05), myocardial infarction patients in DM group, arrhythmia, heart failure and cardiogenic shock and other complications were more common than NDM group (P<0.05). (3) Coronary angiography: aspects of LAD, LCX, RCA distribution difference between the two groups were not statistically significant (P>0.05), DM patients LM, three vascular disease and diffuse lesions were more common than NDM group (P<0.05). (4) The degree of coronary stenosis in the two groups, 2 points compared to 1 point, 2 points difference was not statistically significant proportion (P>0.05), 3 points, 4 points, 5points differences were significant (P<0.05).ConclusionMyocardial infarction in diabetic patients with coronary heart disease incidence, clinical complications, diffuse coronary artery disease and severe stenosis more likely to involve the left main. Clinical early intervention of control blood sugar is good for coronary heart disease prevention.

Coronary heart disease; Diabetes,type 2; Coronary angiography

010059 呼和浩特，內蒙古醫科大學第一附屬醫院心內科

袁托亞，E-mail:xxggood1@126.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.002

2013-09-25)