米氮平對老年慢性心力衰竭伴抑郁患者的療效評價

金鵬，周琪，張敏莉，魏洪杰，朱銘，蘆滌

論著·臨床

米氮平對老年慢性心力衰竭伴抑郁患者的療效評價

金鵬，周琪，張敏莉，魏洪杰，朱銘，蘆滌

目的探討米氮平對老年慢性心力衰竭伴抑郁患者的療效。方法選取2011年6月—2012年5月診治的老年慢性心力衰竭伴抑郁癥患者80例,隨機分為治療組及對照組各40例,2組患者均接受慢性心力衰竭的常規治療,治療組在常規治療心力衰竭的基礎上給予米氮平片治療,療程均為10個月。觀察2組患者HAMD評分及心功能的改善情況并進行比較。結果與治療前比較，治療組治療后1、3、6、10個月HAMD評分均下降(P<0.05)，而對照組無顯著改善(P>0.05)，且治療組治療6、10個月時均優于對照組(P<0.05)。治療后2組左室射血分數(LVEF)、左室短軸縮短率(FS)、6分鐘步行試驗(6 mWT)及心率均顯著改善，且治療組均較對照組改善明顯(P<0.05)。結論米氮平可改善心力衰竭患者的抑郁癥狀,并提高心力衰竭的療效。

心力衰竭，慢性；老年；抑郁；米氮平

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種器質性心臟病的終末階段以及多數心臟疾病的主要致死原因。在我國發病率大約為0.9%[1]，其病程相對較長，病情容易反復發作，必須長期藥物治療，影響生活質量;抑郁做為一種精神狀態，在老年慢性心力衰竭患者中極為常見[2]，能影響患者治療依從性，降低常規藥物治療效果，增加心力衰竭患者病死率[3]。筆者在常規藥物治療基礎上聯合應用米氮平治療老年慢性心力衰竭伴抑郁患者，取得了較好的療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年6月—2012年5月我院診治的老年慢性心力衰竭合并抑郁的患者80例，結合患者病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查，均符合2005年ACC/AHA慢性心力衰竭診斷及治療指南的診斷標準。按照美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級II～IV級;并根據綜合醫院漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24項)進行抑郁障礙狀態評定，將HAMD≥20分定為慢性心力衰竭合并抑郁癥[4]。排除標準：既往有精神病史、阿爾茨海默病及病情嚴重不能交流者。80例中男43例，女37例，年齡65～87(72.3±5.6)歲。隨機分為2組。治療組40例，男20例，女20例；風濕性心臟病8例,冠心病28例,高血壓性心臟病4例；其中NYHA分級心功能II級13例，III級23例，IV級4例；HAMD評分(27.3±2.3)分。對照組40例，男23例，女17例；風濕性心臟病10例,冠心病26例,高血壓性心臟病4例；其中NYHA分級心功能II級者15例，III級者20例，IV級者5例，HAMD評分(29.8±2.4)分。2組患者在性別、年齡、病程、心功能分級及并發抑郁的程度等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均接受慢性心力衰竭常規治療(利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、強心藥物等)；治療組另予米氮平片(無錫華裕制藥生產)，起始劑量為15mg，每晚1次，而后逐步加大劑量(45mg，每晚1次)至最佳療效。治療療程均為10個月。

1.3 觀察項目 (1)抑郁評分：2組患者治療前及治療10個月后進行HAMD評定，并分別在治療前和治療1、3、6、10個月末各評定1次，以HAMD治療前后的減分率[減分率=(治療前分數-治療后分數)/治療前分數×100%]為判定療效指標，臨床痊愈:減分率≥80%,顯效:50%～78%,好轉:30%～40%,無效:<30%。(2)心功能療效評價：6分鐘步行試驗(6 mWT),心率下降程度，治療前后由同一超聲醫師行心臟彩色超聲檢測左室射血分數(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)。

2 結 果

2.1 抑郁評分比較 與治療前比較，治療組治療1個月HAMD評分即明顯改善(P﹤0.05)，繼續治療HAMD評分持續好轉，至治療6個月HAMD評分已<20分，即已不能診斷為慢性心力衰竭合并抑郁癥。而從治療組的減分率分析，至治療6個月減分率已>30%即好轉，至治療10個月時減分率已接近50%為顯效。對照組在HAMD評分上無明顯變化，與治療前比較無統計學意義(P>0.05)，對照組的減分率均<30%即無效。與對照組比較，治療組治療6、10個月時HAMD評分均明顯改善(P﹤0.05)。見表1。

2.2 心功能比較 與治療前比較，2組患者治療后6 mWT、LVEF、FS及心率均改善(P<0.05)，且治療組改善幅度明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

慢性心力衰竭是老年人中常見的心血管疾病，患病后活動明顯受限，隨著年齡增長，機體器官開始出現功能減退，患者因高齡和某些藥物(如洋地黃類、β-受體阻滯劑等)神經系統的不良反應等;病情反復發作、較高的再入院率、給家屬帶來麻煩和負擔,因而擔心失望，加重患者的心理反應，容易并發不同程度抑郁[5]，并有較高發病率[6], 慢性心力衰竭本身作為應激源,可以導致或加重抑郁。而抑郁可通過其伴隨的生物學特性如交感—腎上腺系統興奮導致動脈痙攣而促使心肌進一步缺血,使病情加重。兩者惡性疊加，整體情況將每況愈下[7～9]。

表1 2組治療前后HAMD評分及減分率比較

注：與治療前比較，#P﹤0.05；與對照組治療后同時點比較，*P﹤0.05

表2 2組治療前后心功能療效比較

注：與治療前比較，*P﹤0.05；與對照組治療后比較，#P﹤0.05

研究表明，抑郁是心力衰竭的誘因之一,情緒導致交感神經興奮,兒茶酚胺釋放過多,致外周血管阻力增加和水鈉潴留,使心臟的前后負荷增加,進一步抑制左室功能[10，11]，過多兒茶酚胺對心肌還有直接毒性作用,可促使心肌細胞凋亡,參與心肌重構的病理生理過程,進而加重心功能不全的程度。同時抑郁可增加心力衰竭患者再入院率和病死率,是慢性心力衰竭預后較差的獨立預測因子,其可能原因為下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸和交感神經系統功能過度激活,增加心律失常及心臟性死亡;患者在應激狀態下血小板內鈣離子濃度顯著增高,蛋白激酶活化,促使血栓形成,誘發心肌缺血,抑郁癥還通過心理、社會和生物效應綜合影響心血管的功能，即患者活動的減少，血壓升高和動脈粥樣硬化的加劇等都促進了冠狀動脈不良事件的產生，加重心力衰竭[12]。此外,伴抑郁的心力衰竭患者常伴有免疫功能障礙，易繼發感染,使心力衰竭惡化等[13～15]。

米氮平是作用于中樞的突觸前A2受體拮抗劑,可以增強腎上腺素能的神經傳導,它通過與中樞的5-羥色胺受體相互作用調節5-羥色胺的功能,米氮平抗組胺受體(H1)的特性起著鎮靜作用。該藥物通過降低患者的抑郁水平，使患者依從性提高，減少患者心理、社會和生物效應對心血管功能的影響，改善患者的心理狀態，調節自主神經功能，從而改善心肌缺血，減少心律失常的發生，去除心力衰竭的誘發因素，抗抑郁藥本身可能具有調節免疫作用，另外可通過降低患者的抑郁水平達到調節內分泌和免疫的功能，進一步改善心功能。且有較好的耐受性,幾乎無抗膽堿能的作用,對改善患者精神狀態,提高生活質量也有較大的好處。本結果顯示，聯合米氮平治療老年慢性心力衰竭伴抑郁癥的患者，治療組HAMD評分、LVEF、LVFS、6 mWT改善及心率下降程度均較對照組明顯改善,由此可以初步判定，對于老年人慢性心力衰竭合并抑郁癥者，在常規抗心力衰竭治療基礎上給予米氮平藥物干預療效確切。

1 袁沃亮，王景峰，孔敏儀，等．50例心臟病再同步治療并發癥分析[J]． 中華心律失常雜志，2008，12(3)：200．

2 Corvera-Tindel T，DoerinG LV，Roper J，et al． Emotional functioning drives quality of life in men with heart failure[J]． Prog Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：2-11．

3 胡愛英,張澤萍,仲罕婷.影響慢性心力衰竭患者再入院的因素分析[J].中華護理雜志,2006,41(4):373-375.

4 張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,2003:121-127,197-202.

5 袁志敏． 充血性心力衰竭患者抑郁癥并發率分析[J]． 心血管病學進展，2000，21(4)：256．

6 盧建敏,孫琳,戴付敏,等.綜合治療對老年慢性心力衰竭伴抑郁的療效[J].中國老年學雜志,2008,28(9):921-922.

7 魏新貞,竇建軍,邊欣丑,等.齊拉西酮合并米氮平治療精神分裂癥陰性癥狀療效分析[J].河北醫藥，2011,33(18):2802.

8 謝建平，金衛東.米氮平與帕羅西汀治療抑郁癥引起的性功能障礙Meta分析[J].中國全科醫學，2010，13(12)：3913.

9 陳靜，劉萬根，母春華,等.米氮平治療伴抑郁癥狀失眠癥患者的療效觀察[J].疑難病雜志，2011，10(5)：333.

10 Vema A ,Solomen SD. Optimizing care of heart faiuer after AMI with an aldosterone receptor antagonist[J].Curr Heart Fail Rep,2007，4(4):183-189.

11 Saito Y. Clinical pathology and treatment of the rennin-angiotensin system in treatment of chronic heart failure[J].Inter Med,2007，46(16)：1291-1924.

12 Hildrum B,Romild U,Holmen J,Anxiety and depression lowers blood pressure:22-year follow-up of the population based HUNT study,Norway[J],BMC Public Health,2011,11(10):601-603.

13 Sherwood A,Blum JA, Trivedi R,et all Relationship of depression to death or hospitalization in patients with heart failure[J] .Arch Intern Med,2007,167(4):367-373.

14 周莉華，康林，陳婭薇.老年冠心病合并抑郁癥患者綜合治療效果觀察[J].疑難病雜志，2012，11(7)：537.

15 王榮環,任健俐,李曉華.綜合療法治療高血壓病伴焦慮及抑郁患者療效的Meta分析[J].中國醫藥，2010，5(11):976.

Efficacyevaluationonmirtazapinefordepressioninelderlypatientswithchronicheartfailure

JINPeng,ZHOUQi,ZHANGMinli,WEIHongjie,ZHUMing,LUDi.

DepartmentofCardiology,ChinaNationalPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang065000,China

ObjectiveTo discuss the effect of mirtazapine in elderly depressed patients with chronic heart failure treatment.MethodsSelect the June 2011 to May 2012 elderly patients who were treated for chronic heart failure, 80patients with depression were randomly divided into treatment group, and the control group including of 40patients, 2 groups of patients underwent conventional treatment of chronic heart failure, the treatment group given conventional treatment of heart failure on the basis of mirtazapine tablets in the treatment, a course of 10months were observed. Improvement of the two groups were observed with HAMD score and cardiac function were compared.ResultsCompared with before treatment, after treatment, 1, 3,6,10months HAMD scores were decreased (P<0.05), whereas no significant improvement in the control group (P>0.05), and the treatment group at 6 and 10months, results were better than the control group (P<0.05). After treatment, the two groups LVEF, FS, 6mWT and heart rate were significantly improved in the treatment group compared with the control group (P<0.05).ConclusionMirtazapine may improve depressive symptoms in patients with heart failure, and improve the efficacy of heart failure.

Heart failure,chronic; Elderly; Depression; Mirtazapine

065000 廊坊，中國石油天然氣集團公司中心醫院心內科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.004

2013-09-09)