第三腦室脊索樣膠質瘤1例臨床及病理分析

廖秋林，王蔚，崔華娟，彭大云，周永梅，張偉

論著·臨床

第三腦室脊索樣膠質瘤1例臨床及病理分析

廖秋林，王蔚，崔華娟，彭大云，周永梅，張偉

目的探討第三腦室脊索樣膠質瘤的臨床、影像及病理學特點。方法回顧1例第三腦室脊索樣膠質瘤患者的診斷和治療過程，并結合文獻進行分析。結果第三腦室脊索樣膠質瘤影像學上主要表現為三腦室及鞍上占位影，均勻強化，邊緣清晰。組織學上腫瘤呈均勻彌漫分布，簇狀、條索狀上皮樣細胞埋在空泡狀黏液樣基質中,腫瘤間隔及周邊間質內出現特征性淋巴細胞、漿細胞浸潤。瘤細胞缺乏多形性、核分裂及壞死。免疫組化染色示GFAP彌漫性強陽性。手術全切是目前主要治療措施，預后介于良、惡性之間。結論第三腦室脊索樣膠質瘤是一種具有獨特臨床、組織病理學、免疫表型和電鏡特點的罕見中樞神經系統腫瘤，容易誤診。病理確診主要是根據腫瘤特定的生長部位、脊索樣組織結構和免疫組化GFAP彌漫強陽性。

第三腦室脊索樣膠質瘤；影像學特征；病理學特征

第三腦室脊索樣膠質瘤(chordoid glioma of the third ventricle) 是一種罕見的局限發生于第三腦室的起源不定的低級別神經上皮腫瘤，國內外文獻報道較少，容易誤診。臨床、影像及病理均酷似腦膜瘤、室管膜瘤及膠質瘤等。但在組織學、超微結構及免疫組化等方面都有不同的特征。我院2012年收治第三腦室脊索樣膠質瘤患者1例，現對其診斷及治療進行分析，以期總結經驗，加強對該疾病的認識，提高診斷與治療水平。

1 病例介紹

患者，女，34歲，主因停經5年，肢體乏力6個月入院。患者于5年前產后停經，無頭痛、頭暈，無肢體抽搐，曾用中藥調理效果不佳。近6個月來，感全身疲乏無力，視力無明顯變化，5月29日于外院行頭顱MR檢查示：鞍上、三腦室內占位性病變，明顯較均勻強化，邊界清楚。為進一步診治來我院就診。入院查體：意識清楚，查體合作，對答切題。雙側瞳孔正大等圓，光反射靈敏，眼鏡矯正視力。四肢自動運動、肌力、肌張力未見明顯異常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性，腱反射存在，無亢進及減低。實驗室檢查：性激素6項正常。復查MR示：鞍上可見一不規則腫塊影，大小約3.4 cm×3.2 cm×3.6 cm，與腦灰質信號相比，T1呈等信號，T2呈等或稍高信號，注入造影劑后可見明顯較均勻強化，腫塊呈實性位于鞍上，邊緣可見分葉，邊界較清，與下丘腦關系密切(見圖1)；三腦室受壓，垂體及垂體柄顯示較好，垂體柄起始段稍受壓，視交叉向下受壓；松果體注入造影劑后呈環形強化，體積未見增大；掃描腦實質未見明顯特殊。MR提示鞍上占位，考慮實性顱咽管瘤可能性大，需與腦膜瘤鑒別。臨床診斷鞍上、三腦室內占位性病變。術中所見：腫瘤位于三腦室內，表面質硬，灰紅色。分塊全切腫瘤，手術標本組織病理學特征：大體觀察為灰白灰紅色碎組織，總體積約6 cm×5cm×2 cm，切面灰白灰紅色、實性、質中質脆。組織學上腫瘤呈結節狀，有不連續纖維性間隔，瘤細胞呈團簇狀、條索狀或束狀排列,分布于空泡狀黏液樣基質中，瘤細胞圓形到多邊形，胞質伊紅染色，界限清楚或不清，部分有突起,核類圓形,大小形態較一致,染色質均勻,部分核內可見小核仁,可見核內包涵體,未見核分裂相(圖2見封3) ,可見微囊及Russell小體。腫瘤與周圍腦組織界限較清，并可見反應性纖維性星形細胞形成雜亂無章排列。纖維性間隔及腫瘤周邊有呈簇或散在分布的淋巴細胞、漿細胞浸潤。免疫表型及特殊染色：瘤細胞胞質均彌漫性強表達GFAP (圖3見封3) 和vimentin，EMA呈灶性或單個散在陽性，CKpan及CK7呈局灶陽性，CD34陽性(圖4見封3)，D2-40少許弱陽性，EGFR弱陽性，Ki-67示瘤細胞增殖指數為1%。其余S-100、P63、CEA、CD31、NSE、Syn、CgA、CD38、CD138、LCA、ER、PR、SMA、Desmin、TTF-1、HMB45、CD68、NeuN、NF、CD10、P53等均為陰性。PAS染色示腫瘤黏液樣基質陽性，網狀纖維染色均示瘤細胞簇團周圍有網狀纖維，單個瘤細胞周圍無網狀纖維。腫瘤組織經福爾馬林液固定后再做電鏡檢查(標本處理欠佳)，鏡下部分細胞器結構不清。腫瘤細胞為圓形或短梭形,細胞交錯狀分布,偶爾見短的細胞突起,細胞間未見橋粒等細胞連接,胞質豐富,核周可見少量線粒體、較多的核糖體，可見膠質微絲(見圖5)。電鏡檢查確診為第三腦室脊索樣膠質瘤。

圖1 MR示鞍上及三腦室實性腫塊影，均勻強化，邊界較清

圖5 腫瘤組織電鏡檢查特點(×10000)

2 討 論

2.1 臨床表現 該病國內外已報道近60例[1～8]，其中兒童患者2例，分別為7和12歲[7]；脊索樣膠質瘤好發于成年人，年齡25～75歲，中位數45歲[8]。女性多見，最近報道男/女患病率為1∶(1.9～2.0)[5]。腫瘤多位于第三腦室，部分位于鞍上—下丘腦區，近來報道位于側腦室1例[7]。病變常充滿腦室中間和后部，常起源于中線，可造成周邊正常結構移位，神經影像及小而局限性的腫瘤特征提示腫瘤起源于第三腦室壁終板。臨床上主要表現為第三腦室占位引起梗阻性腦積水所致的頭痛、惡心、嘔吐和運動失調等；也可使下丘腦和視交叉向下移位，引起內分泌紊亂和視力障礙，還可壓迫內側顳葉引起心理和記憶異常等。

2.2 神經影像學特征 神經影像學表現為大的腫塊，邊界清楚，導致梗阻性腦積水和頭痛、共濟失調、視覺和內分泌功能異常、體質量波動明顯、精神/器質性腦綜合征。影像學上缺乏特征性改變，一般為局限于蝶鞍上第三腦室或附近球狀、邊界清楚的包塊影，腫瘤邊界較清，一般直徑2～4 cm，囊性變及鈣化少見，呈現均一性對比增強，并與下丘腦和鞍上結構相鄰。腫瘤一般很少浸潤周圍腦組織，生物學行為屬低度惡性，歸為WHO II級腫瘤[9，10]。本例術前影像學僅提示第三腦室占位性病變，考慮為腦膜瘤，未診斷膠質瘤。

2.3 病理學特征 大體檢查一般為灰紅色或灰白色碎腫物，邊界清楚。切面灰紅色或灰白色、實性、質軟及質中，有黏液樣感。鏡下是實性腫瘤，卵圓形到多形性富有紅染胞質的上皮樣細胞，簇狀，條索狀排列，埋在黏液基質中(呈空泡狀)。瘤細胞常可顯示有限的膠質細胞分化而出現纖維狀突起。瘤細胞核中等大，大小相對一致。核分裂相少見，一般<1/10HPF。一般不浸潤周圍腦組織。未見小血管增殖與組織壞死，也未見漩渦狀結構及砂粒小體。可出現局灶性不完整的纖維性間隔，周圍可見反應性星形細胞、Rosenthal纖維、慢性炎細胞(包括淋巴細胞、漿細胞)和Russell小體，有些病例還可見局灶性組織細胞和Touton巨細胞及化生的軟骨島，但一般不形成淋巴濾泡[6]。但本病例可見到明顯淋巴濾泡形成。一般不見壞死及血管增殖。Raizer等[11]報道的第三腦室脊索樣膠質瘤還可表現為呈乳頭狀或腺泡狀的生長方式。免疫組化檢查一般GFAP、Vimenitin強陽性，S-100、CD34、CK等表達不定，EMA灶性陽性，EGFR、merlin陽性，TP53、P21、MDM2陰性。Ki67/MIB-1平均指數非常低，為0～1.5%。

電鏡檢查發現細胞胞質內具有豐富的中間絲、微絨毛及基板樣結構，有些腫瘤細胞中出現零星的半橋粒結構和中間連接，并在腫瘤細胞中發現了異常纖毛，提示腫瘤可能起源于位于中腦導水管入口的連合下器(subcommissural organ, SCO)，并具有室管膜分化特征的細胞。伸長細胞可能位于第三腦室的某個特殊位置,第三腦室也是脊索樣膠質瘤的好發部位,因此推測該腫瘤可能起源于伸長細胞。筆者推測脊索樣膠質瘤可能是室管膜瘤的一種亞型，而這種脊索樣膠質瘤的細胞可能來源于SCO的高度特異性的室管膜細胞或者伸長細胞。

2.4 鑒別診斷 第三腦室脊索樣膠質瘤罕見，臨床特征不明顯，極易誤診。確診主要是根據腫瘤特定的生長部位、脊索樣組織結構和免疫組化GFAP 彌漫強陽性。需與以下疾病鑒別診斷。

2.4.1 脊索樣腦膜瘤：兩者形態學上很相似，脊索樣膠質瘤缺乏細胞性漩渦結構、核內假包涵體和沙礫體，腦膜瘤GFAP陰性而EMA陽性，而且總會找到典型的腦膜瘤特征且與硬腦膜相連，兩者均有簇狀上皮樣細胞和淋巴漿細胞浸潤，但腦膜瘤可形成生發中心。腦膜瘤炎細胞浸潤常呈斑片狀，也可以很顯著；多表現為脊索樣區域與腦膜瘤樣區域相混，單純表現為脊索瘤樣結構的病例罕見。

2.4.2 脊索瘤：其可見特征性的PAS染色陽性的液滴狀脊索瘤樣細胞，無淋巴細胞、漿細胞浸潤，Vim彌漫強陽性，CK、S-100可陽性，而GFAP陰性可與脊索樣膠質瘤鑒別。

2.4.3 毛細胞性星形細胞瘤：其一般沒有脊索樣組織結構以及多數淋巴細胞、漿細胞浸潤，因此，比較容易鑒別。第三腦室脊索樣膠質瘤也不具有星形細胞瘤所具有的微囊、瘤內Resenthal 纖維或顆粒狀小體等結構。

2.5 治療及預后 脊索樣膠質瘤屬于低級別腫瘤。然而，因腫瘤發生部位的特殊性,使腫瘤不易切除干凈。腫瘤全切加輔助治療的作用還不清楚，即使經過放射性治療，有些殘余腫瘤仍可復發。患者多死于腫瘤切除引起的下丘腦功能障礙。本患者術后未進行化療或者放療，預后良好。

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有效數字的確定

Clinicalandpathologicalanalysisofchordoidthirdventriclegliomas:1casereport

LIAOQiulin,WANGWei,CUIHuajuan,PENGDayun,ZHOUYongmei,ZHANGWei.

DepartmentofPathology,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryRegion,Guangzhou510010,China

ObjectiveTo investigate the clinical, imaging and pathological features of the third ventricle chordoid glioma.MethodsThis paper investigated and reviewed the clinic pathology feature of a case of chordoid glioma of the third ventricle by light-microscopy, electron microscopy, and immunohistochemistry study, and reviewed the literatures.ResultsGlioma of the third ventricle chordoid imaging mainly as placeholders shadow on the third ventricle and saddle, homogeneous enhancement, edge clarity. Histologically, the tumor showed diffuse evenly distributed, clustered, cord-like epithelial cells buried in the vacuoles myxoid matrix, the interval between tumor cells and the surrounding endoplasmic characteristic with plasma cell infiltration. Tumor cells lacking pleomorphic mitotic and necrotic. GFAP immunohistochemistry shows diffuse strongly positive. Complete removal is the main treatment, prognosis between benign and malignant.ConclusionChordoid glioma of the third ventricle is a unique clinical, histopathological, immunological phenotype characterized by electron microscopy and rare central nervous system tumors, easily misdiagnosed. Pathological diagnosis is mainly based on the growth of tumor -specific parts chordoid organizational structure and GFAP immunohistochemistry diffuse strongly positive.

Chordoid third ventricle glioma; Imaging features; Pathological features

510010 廣州軍區廣州總醫院病理科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.011

2013-10-26)