微創無痕縫合技術聯合圍瘢痕期干預治療臨床分析

孫雪峰，武潤桃，王佳旭，王會賓，李曉麗，陳寶霞，任輝，魯蓓，高曉平，石玉寶

論著·臨床

微創無痕縫合技術聯合圍瘢痕期干預治療臨床分析

孫雪峰，武潤桃，王佳旭，王會賓，李曉麗，陳寶霞，任輝，魯蓓，高曉平，石玉寶

目的觀察微創無痕縫合技術聯合圍瘢痕期干預治療對預防瘢痕形成的臨床效果。方法選取創傷手術患者690例，隨機分為常規縫合組、微創無痕組(微創無痕縫合術)和微創+干預組(微創無痕縫合術+圍瘢痕期干預)，每組230例，術后6、12個月，應用溫哥華瘢痕量表法(VSS)結合應用超高頻超聲瘢痕厚度檢測，定量評估皮膚愈合后瘢痕形成情況，觀察3組治療效果并進行比較。結果治療6個月、12個月后3組溫哥華瘢痕評分比較，微創+干預組<微創無痕組<常規縫合組(P<0.05，P<0.01)；超高頻超聲檢測瘢痕厚度結果顯示，6個月、12個月后3組比較，微創+干預組<微創無痕組<常規縫合組(P<0.05，P<0.01)；12個月后皮膚愈合瘢痕明顯減輕的順序為：微創+干預組>微創無痕組>常規縫合組(P<0.01)。結論微創無痕縫合術結合圍瘢痕期干預治療能有效地預防瘢痕組織形成。

微創無痕縫合術；圍瘢痕期；干預治療；溫哥華瘢痕評分；超高頻超聲；瘢痕厚度

瘢痕是人體在修復創傷時的必然產物，國內大量學者都在進行研究，希望徹底消滅瘢痕，但迄今仍是醫學科學界尚未解決的疑難問題。隨著現代醫學模式的轉變和人民生活水平的不斷提高,患者對各種創傷及手術后達到無瘢痕治療效果的需求也越來越突顯,進而促使微創外科有了快速發展。目前，微創無痕這一手術方式在歐美呈蓬勃發展的趨勢。本研究采用微創無痕縫合技術，從源頭上預防瘢痕形成，并在瘢痕形成的過程中結合綜合治療方法給予干預治療，取得滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年9月—2012年10月我院就診的創傷患者及擇期手術患者690例，男361例，女329例，年齡8～65(34.5±8.5)歲；其中面頸部傷口384例，四肢傷口175例，軀干傷口131例；皮膚傷口長度<2 cm 158例，2～5cm 265例，>5cm 267例。全部患者均簽署知情同意書。按損傷部位、傷口長度及傷口類型隨機分為常規縫合組(常規縫合組)、微創無痕組(微創無痕縫合組)和微創+干預組(微創無痕縫合+圍瘢痕期干預治療組)。入組者需排除有瘢痕體質家族史、皮膚病及其他營養不良、慢性消耗病史者。3組患者性別、年齡、手術部位、傷口長度及皮膚傷口類型等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 常規縫合組：采用常規外科手術間斷對位縫合法，應用1-0尼龍絲線，常規油紗外敷，無菌敷料包扎，術后隔日換藥，常規拆線。術前1%利多卡因+鹽酸腎上腺素(濃度為1∶40萬)局部麻醉。

1.2.2 微創無痕組：采用微創無痕縫合技術。(1)術者配備頭戴式光源，佩戴眼鏡式2～4倍可調手術放大鏡，采用顯微手術器械和不同型號單包針線一體高分子精細縫合線, 通過動物實驗，培訓研究組成員掌握微創無痕縫合技術。(2)創傷傷口完全清創。先期應用生理鹽水清洗傷口，用1%利多卡因+鹽酸腎上腺素(濃度為1∶40萬)+曲安奈德(1 mg/ml)混合液，選用2.5ml注射器于創傷口邊緣皮下行局部浸潤麻醉。用微齒鑷于真皮下牽拉開創口，盡量減少夾持皮膚層。3%過氧化氫液清洗創口深部，進一步止血及減少滲出，生理鹽水再次沖洗，清創異物及積血。傷口較深者要分層縫合，充分閉合術腔，腔隙大或滲出多者，放置引流。選用1-0尼龍絲線縫合肌層。創口無明顯張力者，用5-0可吸收線皮下倒梨型外翻縫合，將線結置于深部組織內，皮膚應用7-0快速吸收線皮內對位縫合，若創口短，皮下縫合后創口皮緣對合良好，可不用皮內縫合，應用局部減張膠貼牽拉，加壓包扎。若創傷口邊緣不齊或皮膚挫傷嚴重，在不影響功能情況下用手術刀垂直皮膚切齊創緣，視張力情況將切緣向兩側游離，于距切緣至少1 cm處皮下皮內遠處減張縫合，減張時采用3-0或4-0可吸收皮針縫線，由皮下深層組織入針，于皮下游離處距創口邊緣≤1 cm處出針，于距切緣>l cm處皮下皮內穿過真皮縫合一針，穿真皮處要形成局部凹陷，縫線于皮下分離層到達創口對側按同樣距離先穿越真皮層留下局部凹陷后對位于皮下深層組織出針，做到雙側對位對稱拉攏縫合，力量適中，將線結埋入深層組織內。無需過密，否則異物局部炎性反應大，甚至影響局部血運，在此基礎上采用5-0或7-0快速吸收線皮內連續縫合，關閉切口。

1.2.3 微創+干預組：微創無痕縫合同微創無痕組。圍瘢痕期干預治療措施：(1)局部麻醉時應用少量曲安奈德局部注射，若術后1～6個月發現瘢痕增生，續用曲安奈德瘢痕區注射，將曲安奈德1 ml加2%利多卡因3 ml或2%布比卡因1 ml，充分混勻后在疲痕內與基底部注射。一般每10天注射1次，6次為1療程。(2)創口縫合后，局部油紗覆蓋，外敷無菌紗布12層，加壓包扎。術后隔日換藥，去除引流，面頸部創口5d拆除固定引流縫線。拆線后1～3 d，若創口無感染或滲出，應用硅凝膠膜貼(上海威寧整形產品有限公司生產)貼覆于創口上方，并應用彈力繃帶加壓干預治療。硅凝膠膜每天使用8～24 h，可取下清洗、晾干再用，無黏性后丟棄。期間局部涂抹抑制瘢痕生長藥膏，療程6個月。創面愈合后盡早開始加壓。內層壓力以1.3～2.0kPa (10～15mm Hg)為宜，一般連續加壓3～6個月。(3)口服積雪苷片(上海現代制藥股份有限公司生產)每次2片，每日3次。(4)干預治療。如在炎性滲出期(術后1周)給予生物頻譜照射(傷口>2 cm，采用WS-ШA型周林頻譜治療儀，每次30分鐘,體表溫度控制在35～38℃，距離30cm；或He-Ne激光照射(傷口<2 cm,距離7 cm，每次1～3 min)；組織紅腫期(術后2～3周)給予超短波治療，微熱量，每次15分鐘；瘢痕形成期(術后3周)給予10%碘化鉀局部導入治療，用10%碘化鉀溶液，浸濕主電極襯墊濾紙上，接直流電療機陰極，輔電極對置于病變區相對應部位上，與陽極相聯，電極面積根據病變范圍而定，電流密度0.05～0.1 mA/cm,20min/次，每日1次,10次1療程，2～3個療程，間隔1周。

1.3 瘢痕厚度探查 應用超高頻超聲(UBM)進行定量判定瘢痕厚度。

表1 3組患者一般資料比較

1.4 評定方法與標準 采用溫哥華瘢痕量表法(Vancouver scar scale,VSS)[1]，于術后第6、12個月，由3名研究者按該方法對比皮膚愈合瘢痕情況，包括色素、充血狀況、瘢痕厚度、柔軟度，各自單獨評分，取平均值。進行皮膚愈合瘢痕初步評估：(1)色澤：皮膚顏色與身體其他部位比較近似正常為0分；色澤較淺為1分；混合色澤為2分；色澤較深為3分。(2)血管分布：瘢痕膚色與身體正常膚色近似為0分；膚色偏粉紅為1分；膚色偏紅為2分；膚色呈紫色為3分。(3)厚度：正常為0分；>1 mm為1分；1～2 mm為2分；2～4 mm為3分；>4 mm為4分。(4)柔軟度：正常為0分；柔軟的(在最少阻力下皮膚能變形)為1分；柔順的(在壓力下能變形)為2分；硬的(不能變形，移動呈塊狀，對壓力有阻力)為3分；彎曲(組織如繩狀，皮膚愈合瘢痕伸展時會退縮)為4分；攣縮(瘢痕永久性短縮致殘廢與扭曲)為5分；總分最高15分，最低0分，分數越高說明皮膚愈合瘢痕越重，反之越輕。

2 結 果

2.1 病例完成情況 690例患者中3例因不合作或有其他干預措施剔除，完成試驗687例，其中微創+干預組230例，微創無痕組229例(剔除面部切口<2 cm 1例)，常規縫合組228例(剔除四肢切口<2 cm及2～5cm各1例)。

2.2 溫哥華瘢痕量表評分比較 皮膚創傷愈合6、12個月后，微創+干預組、微創無痕組在皮膚光澤、顏色、血管分布、瘢痕厚度、柔軟度均優于常規縫合組，而微創+干預組又優于微創無痕組(P<0.05，P<0.01)；微創+干預組和微創無痕組均無皮膚愈合瘢痕攣縮，常規縫合組則出現瘢痕攣縮1例。見表2。

2.3 超高頻超聲測量瘢痕厚度 瘢痕厚度結果顯示，6個月后微創+干預組<微創無痕組<常規縫合組(P<0.05)；12個月后微創+干預組<微創無痕組<常規縫合組(P<0.01)。12個月后皮膚愈合瘢痕明顯減輕的順序為：微創+干預組>微創無痕組>常規縫合組(P<0.01)。見表3。

3 討 論

隨著生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變，醫患雙方對瘢痕預防、治療或者術式的選擇，已由單純的追求修復功能障礙或簡單的切除以改善外觀，發展到要求美學修復和生活質量并重[2]。如何減小切口張力、防止瘢痕攣縮，將手術創傷帶來的瘢痕最小化和最隱蔽化是美容外科的重要課題。目前臨床多采用改變切口術式來減弱瘢痕的影響，Dobrinja等[3]和Sahny[4]研究表明小切口手術較其他手術方式(例如腔鏡輔助手術)外觀更為滿意。臨床實踐證明縫線越粗、縫合張力越大、瘢痕越明顯，而減張縫合能最大限度地降低皮膚的張力，減少瘢痕的產生。本課題組采用頭戴式光源保證良好的視線，佩戴手術放大鏡保證手術視野及清晰度, 采用顯微外科及整形外科微創手術器械及精細美容縫合線，運用微創無痕縫合技術，真皮下減張[5]，從源頭上預防瘢痕的形成。而皮膚創面修復是一個復雜的生物過程，其中包括炎性反應、細胞增殖、膠原代謝、毛囊形成和色素沉積等病理生理過程。在圍瘢痕期采用曲安奈德局部注射，早期具有抗炎、抗過敏作用，后期抑制瘢痕成纖維細胞增殖及I、III型膠原的合成，促進細胞凋亡而抑制病理性瘢痕生長[6]。硅凝膠膜貼能減少水份通透性，從而減少了毛細血管的刺激，抑制毛細血管增生，減少膠原沉積，控制瘢痕增生；并應用彈力繃帶加壓，使局部缺氧，線粒體功能減退，使成纖維細胞增殖受阻，最后變性壞死，生成膠原纖維和基質功能大大降低，從而導致瘢痕變薄軟化[7]。積雪苷能明顯抑制T淋巴細胞、巨噬細胞浸潤,降低TGF-pl表達水平,抑制膠原蛋白的合成,從而影響成纖維細胞增殖和膠原蛋白生成[8]。早期配合物理因子理療，可使傷口表面干燥，加速周圍毛細血管增生，增進新陳代謝，減少細菌繁殖，并使真皮的膠原纖維修復后排列整齊，加大皮膚張力，避免傷口裂開，使生發層細胞代謝加快，細胞增生活躍，尤其是線粒體、內質網明顯增多，促進組織自身修復愈合，對毛囊和毛根的生長也有明顯的促進作用[9]。有文獻報道，超短波有增加氧供的作用，而瘢痕組織中的膠原合成需要氧的供應，由此推測超短波有可能會導致膠原的過度增生，故在急性期使用比較好，時間不宜過長[10]。在超短波治療中，我們只用于組織紅腫期(術后2～3周)，并嚴格控制時間和劑量，避免不良反應的產生。在瘢痕形成期(術后3周以后)給予能松解粘連、軟化瘢痕的10%碘化鉀局部導入治療，使結締組織迅速分解、吸收、脫色、復平，進一步預防和減輕了瘢痕的形成。研究結果顯示，在預防瘢痕組織形成過程中，減輕程度上微創+干預組>微創無痕組>常規縫合組(P<0.01)，證實運用微創無痕縫合術結合物理因子對瘢痕組織形成進行干預治療，能有效地預防瘢痕，減少病理性瘢痕的產生。

表2 3組術后6個月、12個月的瘢痕評分比較分)

注：與常規縫合組比較，*P<0.05，#P<0.01；與微創無痕組比較，△P<0.05,☆P<0.01

表3 3組愈合后6個月、12個月的瘢痕厚度比較

注：與常規縫合組比較，*P<0.05，#P<0.01；與微創無痕組比較，△P<0.05,☆P<0.01

本研究中采用超高頻超聲來測量瘢痕厚度。超高頻超聲頻率為20～50MHz，分辨率達50μm，是1990年由加拿大醫生Palvin[11]研制而成，應用OCT式掃描方法，具有線性、無失真、寬視野的特點，因其具有低倍顯微鏡般的分辨率又稱為超聲顯微鏡(UBM)。UBM能夠準確區分表皮層和真皮層。人類皮膚厚度約為0.5～4.0mm，其中表皮層0.07～1.6 mm，真皮層0.4～2.4 mm，在UBM下表皮為線狀強回聲，較薄。真皮為帶狀低回聲，灰度同肌肉相似，且隨著年齡的增長，真皮層回聲逐漸增強[12，13]。借助超聲顯微鏡，游玉芳等[14]觀察了兔耳增生性瘢痕的發展過程，并對比組織病理檢查結果，得出UBM可以準確地定量判定瘢痕厚度的結論。在超聲顯微鏡下，瘢痕組織為不均質低回聲，邊界較清楚。

目前，人們從不同角度進行了大量研究,從細胞學、分子生物學、免疫機制、生長因子調控等多方面取得了卓有成效的成果,并應用在瘢痕的治療上,取得了一定療效。順應醫學科學發展的潮流,采用微創無痕縫合技術早期預防瘢痕形成,并于圍瘢痕期行干預治療已經成為臨床外科醫師必須著手去做的一項有意義的工作。但在眾多的治療方法中，如何達到預防病理性瘢痕的最優治療效果，臨床醫師應根據患者的自身條件和需求制定最佳的綜合治療方案。臨床研究表明：運用微創無痕縫合術結合物理因子在圍瘢痕期進行干預治療，只要掌握好時期和劑量，避免不良反應，就能取得經濟、安全、有效、美觀的治療效果。其中，微創無痕縫合術和不同物理因子對預防瘢痕的機制和定量分析等方面還有待于進一步深入探討。

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2 劉柳，蔡國斌，歸來，等.瘢痕治療的選擇與思考[J].醫學與哲學：臨床決策論壇版，2007,28(7)：42.

3 Dobrinja C, Trevisan G, Makovac P, et al. Minimally invasive video-assissted thyroidectomy compared with conventional thyroidectomy in a general surgery department [J]. Surg Endose, 2009,23(10):2263-2267.

4 Sahny M, Schwarz V, Schmidt S, et al. Long-term cosmetic results after minimally invasive video-assisted thyroidectomy[J].Surg Endose,2011,25(10):3202-3208.

5 范鵬舉，肖澤寧，楊興華，等.介紹四種整形外科縫合方法[J]. 中華整形外科雜志，2012,28(5)：369-370.

6 何靜，蒲江華.醋酸曲安奈德利多卡因局部封閉注射治療瘢痕疙瘩效果評價[J].西部醫學，2012，24(6)：1151-1156

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10 岳亮.超短波療法對兔膝關節內側副韌帶斷裂自身修復的組織學影響[J].中國康復醫學雜志，2007,22(8)：134-135.

11 Pavlin CJ,Harasiewicz K,Sherar MD,et al.Clinical use of ultrasound biomicroscopy[J]. Ophthalmology,1991,98(3):287-2951.

12 Gniadecka M. Effects of ageing on dermal echogenicity[J].Skin Res Technol, 2001,7(3):204-207.

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14 游玉芳，王志剛，鄭元義，等.高頻超聲顯微鏡動態觀測兔耳增生性瘢痕形成[J].中國醫學影像技術，2012，28(12)：2122-2126

Clinicalapplicationofminimallyinvasivenonscarsuturetechniqueandinterventiontreatmentinroundcicatricialphase

SUNXuefeng,WURuntao,WANGJiaxu,WANGHuibin,LIXiaoli,CHENBaoxia,RENHui,LUBei,GAOXiaoping,SHIYubao.

DepartmentofOtorhinolaryngology,HeadandNeckSurgery,TheSecondAttachedHospitalofHebeiNorthernInstitute,Xuanhua075100,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of application of minimally invasive non scar suture technique & intervention treatment in round cicatricial phase to prevent scar formation.MethodsSelected 690cases of trauma surgery patients were randomly divided into conventional suture group, minimally invasive trace group (minimally invasive suturing trace) and minimally invasive + intervention group (minimally invasive suturing trace + round scarring of the intervention), 230patients in each group, 6 and 12 months after surgery, the application of the Vancouver scar scale Act (VSS) application UHF ultrasound combined with scar thickness measurement, quantitative assessment of skin scarring after healing, observed three treatment groups results and compare them.ResultsAfter treatment for 6 months, 12 months after the Vancouver scar scores between the three groups , minimally invasive intervention group < minimally invasive trace group < conventional suture group (P<0.05,P<0.01); UHF ultrasound showed scar thickness, 6 months, 12 months after the three groups, minimally invasive intervention group < minimally invasive trace group < conventional suture group (P<0.05,P<0.01); 12 months after the healing of skin scarring significantly reduced in the following order: a minimally invasive intervention group > Seamless minimally invasive group> conventional suture group (P<0.01).ConclusionSeamless minimally invasive suture scars combined circumference of intervention can be effective in preventing the formation of scar tissue.

Minimally invasive non scar suture technique; Round cicatricial phase; Intervention treatment; Vancouver scar scale; Ultrahigh frequency ultrasonic; Scar thickness

河北省醫學科學研究重點課題(No.20100148)

075100 宣化，河北北方學院附屬第二醫院耳鼻咽喉頭頸外科(孫雪峰、王會賓、李曉麗、高曉平)，康復科 (武潤桃)，功能科(王佳旭、陳寶霞)，口腔頜面外科(任輝)，外科(魯蓓、石玉寶)

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.026

2013-11-22)